肾内科小讲课.docx

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肾内科小讲课

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慢性肾衰竭

慢性肾衰竭是由各类原发性疾病或继发于其他疾病引发的肾脏进行性损伤和的逐渐恶化。

当肾脏功能损害进展到不能维持机体的内环境平衡时，便会致使身体内毒性代谢产物的积蓄、水及和酸碱平衡紊乱，而出现一系列的临床综合症状。

病因

　　1.慢性肾小球肾炎：

如IgA肾病、、局灶阶段性硬化性肾小球肾炎和和等；

　　2.代谢异样所致的肾脏损害：

如、痛风性肾病及淀粉样变性肾病等；

　　3.血管性肾病变：

如、肾血管性高血压、肾小动脉硬化症等；

　　4.遗传性肾病：

如多囊肾、Alport综合征等；

　　5.感染性肾病：

如慢性肾盂肾炎、等；

　　6.全身系统性疾病：

如狼疮性肾炎、肾脏损害、等；

　　7.中毒性肾病：

如镇痛剂性肾病、重金属中毒性肾病等；

　　8.阻塞性肾病：

如输尿管阻塞、反流性肾病、等等。

另外，大约有6%～9%的慢性肾衰竭患者病因难以肯定。

据国外的研究表明，在慢性肾衰竭行的患者中，占第一名的是糖尿病肾病，约为%，第二位的是高血压肾损害，约占%，，慢性肾小球肾炎占第三位，约为%，多囊肾为%，其他各类病因共占%。

我国目前尚没有慢性肾衰竭病因大规模调查的资料，从临床经验上来看，我国慢性肾衰竭的病因仍以慢性肾小球肾炎为主，第二是肾小管间质性疾病。

症状

水代谢障碍症群

　　慢性肾衰患者由于健存肾单位减少，因此每一个肾单位平均排出的溶负荷必然增加，引发溶质性利尿。

加上肾的浓缩功能差而致夜尿增多。

如有厌食、呕吐或使呼吸幅度增大，呼吸道失水增多，易致脱水。

患者可出现品渴、咽燥、乏力、尿量减少。

肾功能进一步恶化，浓缩及稀释功能进一

慢性肾衰竭

步消退，可固定~。

尿渗透压在280mOsm/（kg?

H2O）与血浆相似，称为等渗尿。

晚期CRF极度下降，尿量日趋减少，血尿素氮、迅速上升，患者烦渴多饮，易出现严峻的水潴留。

如现在补液不妥或摄盐过量，乃至可致水中毒及急性左心衰。

电解质紊乱症群

（1）低钠血症

　　慢性肾衰患者对钠的调节功能差。

由于吸收钠的功能消退，加上一些其他因素，如常服、、长期进食无盐饮食等。

易产生。

由于钠和水的丢失，引发血容量减少。

失钠致使肾功能迅速变坏。

故低钠常可使一个原来病情比较稳固的患者出现尿毒症状。

患者常感疲惫无力、头晕、、肌肉抽搐、脉细而速，严峻者可发生休克。

反之，如钠摄入过量，则会潴留体内，引发水肿、，严峻者可发生。

（2）低钙和高磷

　　由于患者尿碗排出减少，血磷升高。

肾衰退时1，25（OH）2D3生成减少加上厌食等原因，肠道吸收钙减少，血钙降低。

高血磷、低血钙刺激，可致继发性甲状旁腺功能亢进。

肾衰时，高血磷要抑制肾无论合成有活性的维生素D-1，25（OH）2D3而致使钙盐沉着障碍，引发肾性骨病。

尿毒症期患者虽有明显低钙血症，但很少发外行足搐搦，这是因为pH下降时钙与结合减少，游离钙增加。

一旦酸中毒纠正，则会出现手足搐搦症。

　　（3）低钾血症和高钾血症

　　由于厌食、呕吐、腹泻及利尿剂的利用，可致。

其临床表现是：

四肢无力、腹胀、和腱反射迟缓等。

当尿毒症患者并发感染、酸中毒或长期服保钾利尿剂、输含钾多的库存血、或严峻少尿时都可致高钾血症。

其临床表现是心律失常、乃至心跳骤停，和四肢肌肉无力、手足感觉异样等。

　　（4）代谢性酸中毒

　　酸中毒是慢性肾衰患者的常风症状。

由于肾小管生成氨、排泌氢离子及重吸收重碳酸盐的能力降低，加上腹泻失碱等因素，几乎所有的尿毒症患者都有轻重不同的代谢性酸中毒。

轻度代谢性酸中毒一般无明显症状。

当CO2-CP<13mmol/L时，才会出现明显症状，如呼吸深大而长、食欲不振、恶心、呕吐、疲惫、头痛、躁动不安，严峻者可发生昏迷。

严峻的酸中毒可致使呼吸不枢和麻痹，是尿毒症最多见的死因之一。

临床表现

　　既往多有各类肾小球肾炎，，高血压，病及痛风病等病史，初期常有纳差恶心、呕吐、头痛乏力和夜尿多。

逐渐出现少尿、浮肿或血压高多数病人口中有异味，口腔粘膜鼻出血或等，可有注意力不易集中、反映迟缓、肢体麻木嗜睡或躁动不安等神经精神症状。

严峻者大小便失禁乃至昏迷；有胸闷气短心前区不适者提示并发尿毒症性心肌病咳嗽咯痰或咯

慢性肾衰竭

血夜间不能平卧者提示并发肺水肿或；少数病人胸闷持续性心前区疼痛或伴有不同程度发烧可能为；如皮肤瘙痒骨痛或肌肉抽搐乃至行走不便，提示并发继发性甲旁亢或肾性骨病；病人易罹患各类感染，如呼吸道感染或皮肤感染等。

各系统症状：

一、胃肠道：

是最先、最多见症状

　厌食（食欲不振最先），恶心、呕吐、腹胀，舌、口腔溃疡，口腔有氨臭味，等

二、：

　a.贫血：

是尿毒症病人必有的症状。

　　以贫血最多见主要原因是肾脏分泌刺激生成素减少和血液中在抑制红细胞生成所致。

　b.出血偏向：

可表现为皮肤、黏膜出血等,与血小板破坏增多，出血时刻延长等有关,可能是毒素引发的，透析可迅速纠正

　c.白细胞异样：

减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱,易发生感染，透析后可改善

3、心血管系统：

是肾衰最多见的死因

　a.高血压：

大部份病人有不同程度高血压　

　b.心衰：

常出现心肌病的表现,水钠潴留,高血压；尿毒症性心肌病等所致

　c.心包炎：

症性或透析不充分所致，多为血性,一般为晚期的表现

　d.粥样硬化：

进展迅速，血透者愈甚,冠脉、脑动脉、全身周围动脉都可发生,主如果由和高血压所致

4、神经、表现：

　a.初期：

疲惫、失眠、注意力不集中等,性格改度,神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等,精神异样：

谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等

　b.晚期：

，感觉神经较运动神经显著,感觉异样：

肢端袜套样散布的感觉丧失,肌无力：

近端肌受累较常见

　c.透析失衡综合征：

降低过快，细胞内外渗透压失衡，引发颅内压增加和所致，表现恶心、呕吐、头痛，严峻者出现惊厥。

五、肾性骨病：

是指尿毒症时骨骼改变的总称

　a.可引发自发性骨折

　b.有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等

六、呼吸系统表现：

　a.酸中毒时呼吸深而长

　b.尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、等

7、皮肤症状：

皮肤瘙痒、沉积、尿毒症面容

八、内分泌失调：

　a.由肾生成的激素下降

　b.在肾降解的激素可上升

九、易于并发严峻感染：

感染时发烧没正常人明显

10、代谢失调及其他：

　a.体温太低：

体温低于正常人约1oC（估量发烧时应考虑）,基础代谢率常下降

　b.糖代谢异样：

普通患者：

糖耐量减低,糖尿病病人：

用量要减少（降解减少）

　c.脂代谢异样：

TC正常,TG、LDL、VLDL升高,HDL降低，透析不能纠正,慢性透析患者多过早的发生

d.高尿酸血症：

GFR<20，对尿酸的清除受损,发生的少见

医治

一般医治

　　一般医治包括饮食保养、营养医治、机体内环境稳固的维持及对症医治等。

其中及饮食保养，是最大体、最有效的办法，应按照情形调节应用。

中药及其制剂，具有改善健康肾组织的高代谢状态、减轻残余肾单位肥大、抑制系膜细胞增值等作用，故应用后能够延缓慢性肾衰竭的进程。

血管紧张素转换酶抑制剂等的作用

　　血管紧张素转换酶抑制剂如、等的利用，能降低血压、减轻肾小球硬化、降低等；长期利用，可纠正酸中毒、减少氨的形成、改善及尿酸代谢等；应用磷结合剂及低磷饮食等，均有利于减缓慢性肾衰竭的进展进程。

替代疗法

　　替代疗法，包括胃肠透析、直结肠透析、、等。

按照病情及适应指征选用。

今年来，有主张初期开始预防透析的，可能对防治病情更有利。

肾移植医治

　　肾移植医治，是医治慢性肾衰竭终末期的最有效方式之一，要按照适应症应用。

微化中药医治

　　微化中药渗透疗法疗法医治肾衰竭是如何发挥功能的？

　　一、阻断肾脏病变进程进入病人体内后，能够对受损后发生表型转化的肾脏固有细胞表面活性灭活；能够对已经被释放的炎性介质与各类致使肾脏病变的细胞因子与生长因子的生物活性灭活，从而利用中药活性物质扩张肾周血管，温通肾之经络，改善肾脏的血管循环，增强人体新陈代谢，增进病理产物的吸收，从而达到降低血肌酐，增进毒素的排除，激活肾单位，恢复肾功能之效。

　　二、修复残余肾单位

　　中药活性物质通过融解引发肾脏病变的细胞来激活受损细胞，修复残余肾单位，同时通过对肌成纤维细胞、被激活的肌成纤维细胞和已形成的细胞外基质靶向定位解决，促使其破碎，进而促使其细胞凋亡来激活固有细胞代谢。

肾脏固有细胞在被去除致肾毒因素以后，自身的细胞功能被激活，从而促使受损细胞表型逆转。

同时中药活性物质对改善病人内环境起到专门好的调节作用，为激活肾脏细胞代谢功能提供有利的环境条件，最终能达到修复肾脏的目的。

　　三、恢复肾脏功能

　　只有在受损的肾脏结构完全修复后，才能重建和恢复肾脏功能。

在此基础上中药活性物质还在不断地改善着病人免疫紊乱的内环境，提高病人的细胞免疫功能；增进病人的抗体形成；抑制病人的免疫应激状态；提升病人体内的吞噬功能，以此来清除免疫复合物与破坏物质，提高代谢功能和抗病能力，这就为肾功能的恢复提供了有利的内环境保障，为病人肾脏功能的恢复提供了前提，再加上病人自身免疫能力，抗病能力的增强，那么修复后的肾脏结构就不会再被解决，肾病就不会再复发。

食疗

摄入质优的蛋白质

　　肾衰竭患者，需限制蛋白质的摄取量，以减轻肾脏之负担，但如果是吃的大少，则消耗身体的肌肉及内脏组织，所以必需吃正确且足够“量”及“质”的蛋白质，量宜天天每千克体重克，摄取质优生理价值高的动物性蛋白质食物，如：

、蛋类、肉类。

因植物性蛋白质在体内的利用率较低，代谢后产生较多含氮废物，所以不可任意食用，如：

（红豆、绿豆、毛豆、蚕豆、毛豆、碗豆仁），豆类制品（豆腐、豆干、豆浆），面筋制品（面筋、面肠、烤麸），核果类（瓜子、花生、核桃、腰果、粟子）等。

素食者由于黄豆制品及谷类食物所含的必需胺基酸不够齐全，为了健全素食者的蛋白质利用率，这些食物须一路搭配食用，才能发挥互补的效果；最好改吃蛋奶素为宜，蛋白质按定量摄取标准。

摄取足够的热量

　　在限制蛋白质摄取时，为了避免热量摄取的不足，会增加含氮废物之产生，可多食用热量高而蛋白质极低的食物来补充。

（如：

大豆、花生油）、低蛋白淀粉（如：

澄粉、大白粉、藕粉、）及（如：

冰糖、蜂蜜、、水果糖），以制作各类可口点心，其热量的摄取以天天每千克体重30-40大卡，以避免体重减轻过甚。

小心水分的控制

　　当且排尿减少时，水分会积累在体内，心脏血管系统的负荷增加，会没有活力、全身水肿、体重增加、咳嗽、躺下来呼吸急促、血比容（Hct）降低，而且并发高血压、心脏衰竭、心包膜炎，且透析中因脱水过剧，易发生头痛、嗯心、呕吐、肌肉抽筋等不平衡症候群。

每日体重的增加以不超过一千克为限，而饮水量为前一天总尿量加上500-700毫升（ml）。

若前一天尿量为500ml，则500cC+500（7D0）ml=1000～1200ml，就是全天能喝的水量，包括开水、稀饭、、汤及饮料。

避免喝大多的水，能够冰水漱口，嚼或挤一点以减少口渴的感觉，尽可能将服药时刻集中以汤水食用，减少喝水量。

注意盐份的控制

　　肾衰竭时无法排出水分、盐份，容易引发水肿和加重高血压。

患者一天应不超过食用5克的盐份。

1克（1/5茶羹）盐=6/5茶羹酱油=1茶羹味精，故上述调味料含有盐分不要随意添加；能够改用糖、葱、姜、蒜等来改善口味。

并应限制高钠食物，如加工罐头、腌熏制品、酱莱、泡菜、及速食物。

若胃口不佳，不需要盐份限制，以吃得下有营养为前题，等到胃口好了，有足够营养以后再限盐分。

提防钾离子太高

　　因无法由严峻损坏的肾脏排出，会引发“高钾血症”，可能造成手指麻木、倦怠、四肢无力、胸口闷、舌头僵硬、说话困难，失去知觉、严峻时心律不整或停止。

　　的原因包括：

一、透析不足；

　　二、没有食欲；

　　3、便秘；

　　4、摄取含钾高的食物、含钾高蔬菜，可先去皮切小块，应用大量清水煮3-5分钟捞起，再以油拌或炒；、茶、鸡精及中药汁的含钾量会高造成高钾血症。

　　高钾蔬菜：

绿叶蔬菜（如、、、莴苣）、菇类、、海带、胡萝卜、马铃薯。

　　高钾水果：

、、枣子、橘子、柳丁、芒果、、、、（容易打嗝），建议每次以一种水果为主，分量约1/6为宜。

　　低钾水果：

、、、水梨、、等，但也不宜吃大量。

维持钙磷的平衡

　　钙与磷是体内重要矿物质，二者可维持与牙齿的良好生长，并使神经能够正常运作。

钙不足时，须多食牛奶、及，可减少续发性副的发生。

磷普遍存在于所有含蛋白质的食物中，若要有充份的营养摄取，又要减少磷之吸收，只有在进食时同时咬碎服用氢氧化铝、碳酸钙等磷结合剂来结合食物中的磷。

注意高磷食物：

全麦谷类及制品（如糙米、胚芽米、全麦面包）、内脏类（肝、肾、脑）、核果类（花生、腰果、核桃）及酱制品（花生酱）、巧克力、蛋黄、牛奶、奶制品等的摄取。

医治及用药建议

　　应按照病情所处阶段合理肯定医治办法。

肾功能代偿期应踊跃医治原发病，保护和预防肾脏免受其他外来因素损害，如避免肾毒性药物利用等；肾功能不全失代偿期应避免或去除加重因素．减轻症状和避免肾功能进行性恶化；肾功能衰竭应限制蛋白摄入，矫正水、电解质、．踊跃对症处置；尿毒症晚期则须进行透析或肾移植等替代医治。

1．踊跃医治原发病踊跃医治慢性肾衰的基础疾病是重要办法之一，有些引发慢性肾衰的原发病经医治后，肾功能可望有不同程度的好转，少数患者乃至可恢复至代偿期。

2．纠正使肾衰加重的可逆因素如纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时控制感染，解除尿路阻塞，医治心力衰竭，停止肾毒性药物利用等，使肾功能取得改善。

3．合理饮食医治实验和临床研究证明，合理的饮食医治方案．是医治慢性肾衰的重要办法。

（1）优质低蛋白饮食：

是指含必需氨基酸（EAA）较高的食物．如鸡蛋、瘦肉、鱼及牛奶等。

限制蛋白质摄入可改善尿毒症症状．蛋白质太少又易发生营养不良、自身蛋白质库耗竭和机体免疫力低下。

一般按照GFR调整蛋白质摄入量，当GFR为10一20mL/min时，摄入蛋白质天天每千克体重，磷天天应低于750mg。

尽可能少食含的植物蛋白质，如米、面、花生，黄豆及其制品，可部份采用麦淀粉、蔬菜（如南瓜、红薯和马铃薯）等代替主食。

（2）高热量、维生素及微量元素的摄入：

高热量饮食可使蛋白饮食的氮取得充分利用，减少，热量天天每千克体重约为，削瘦或肥胖者宜酌情加减。

可多食用植物油、人造黄油和食糖。

注意补充尤其是B族维生素、维生素c和叶酸等，并按病情补充钙、铁和锌等。

蔬菜和水果通常不受限制，但对高钾者应避免摄入过量。

4．必需氨基酸疗法在优质低蛋白饮食的同时．补充EAA可停止或减慢肾衰进展速度，减轻血浆．降低血尿素氮，改善氮平衡和营养状态，减轻症状。

EAA有口服和静脉滴注两条途径、一般用量为天天每干克体重－。

也可口服α—酮酸制剂，达到一样疗效。

5．纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调

（1）水、钠平衡失调的医治：

水过量、严峻高血压、心力衰竭和少尿、无尿者应严格限制水、钠入量，以每日排水量加非显性失水量之和为度，钠盐每日2—3g，严峻水过量者可用袢利尿剂，如呋塞米．必要时再联合应用其它利尿剂。

轻度脱水可口服液体，明显失水可静脉补充，其量视病情而定，但不宜过量过快。

高钠血症多系脱水引发．以补充水分为主。

（2）低钾与的医治：

轻度低钾进食含钾丰硕的食物或口服钾盐即可，严峻低钾需静脉滴注，不能静脉直接注射，也不宜过度、不宜过快，不宜过浓，尿量每日在800ml以上方可补钾。

高钾血症应寻觅发生因素，如组织分解、酸中毒加重、发烧、摄入过量、输库血、药物（消钾利尿剂螺内酯及氨苯蝶啶、血管紧张素转换酶抑制剂、肝素、β阻滞剂、等）所致。

高钾时除限制钾摄入外，采用利尿、导泻、降钾树脂吸附等加速钾排泄。

当血钾>6．5mmoL/L出现心电图高钾表现，必需紧急处置，可采用：

①10%糖酸钙l0一20mL缓慢静脉注射；②5%100一200m1静脉推注；②静脉注射25%一50%葡萄糖50一100mL．同时皮下注射胰岛素6—12单位，也可用10%葡萄糖水500ml加胰岛素8—12单位静滴。

经上述处置后，应马上预备透析医治。

（3）钙、磷失调的医治：

高磷血症应严格限制磷摄入，利用磷结合剂，如．但长期利用有铝中毒之虑；碳酸钙是一种良好的磷结合剂，可减少磷吸收，补充钙，又可利于纠正酸中毒，每日3次，每次2g，进餐时同服为宜。

低钙抽搐时可静脉缓慢注射10%匍萄糖酸钙l0一30m1，口服活性维生素D3，如天天μg，如疗效不佳在2—4周内增至天天—μg，有利于纠正．防治肾性骨病。

（4）的医治：

轻度酸中毒无需特殊处置，酌予口服碳酸氢钠，天天3—6g如

每提高二氧化碳结合力1mmol/L可给5%碳酸氢钠每千克体重；医治进程中要注意防治低钾和低钙，警戒发生高钠血症、高渗血症和诱发心力衰竭。

如因纠正酸中毒后而引发低钙，发外行足抽搐时．可给予10%葡萄糖酸钙10一20m1缓慢静注。

6．控制感染归并感染时应及时利用适合的抗菌药物，禁用或慎用肾毒性药物。

必需使历时应按照与排泄途径、肌酐清除率及透析对其影响等因素．决定用药剂量及给药距离时刻。

另外，还应注意抗生素中含钠和含钾量，以减少电解质代谢紊乱。

7．对症处置

（1）恶心呕吐：

除限制蛋白质摄入和纠正酸中毒外，可用胃复安口服或肌注，也可用吗丁林每日3次，每次10mg；重者可肌注安宁或氯丙嗪。

同时注意口腔卫生．维持大便通畅，以减少胃肠道症状。

（2）心血管并发症的医治：

降压药的利用应不影响肾血流量和GFR。

要考虑有无禁忌和。

中度以上血压增高应限制钠摄入和利用利尿剂、无效时加用降压药物．如β阻滞剂、、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。

心力衰竭处置原则与非尿毒症引发的心力衰竭相似如利用洋地黄宜选快速短效制剂，减少蓄积中毒，利尿剂不能奏效的高容量心力衰竭应及早透析医治。

应及早踊跃充分透析。

高脂血症的医治宜利用降脂药物。

但用药剂量应按GFR降低程度减少。

（3）贫血和出血：

者应视病情补充铁剂和叶酸，如血红蛋白低于50g/L，且有明显贫血症状时，宜少量输新鲜血或红细胞悬液。

也可利用．如丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙25—50mg，每2—3日肌注一次，其可刺激生成，但要注意肝脏毒性及女病员男性化表现等。

重组人类红细胞生成素医治肾衰贫血疗效显著，为使其充分发挥作用，可补足铁剂后再用，目前一般用量为每周3次，总量为每千克体重50u．2增至每干克体重75U，直至血红蛋白和红细胞压积达到或接近正常值。

然后改用维持量，每周3次，每千克体重50—l00U，使血红蛋白维持在100一120g/l。

重组人类红细胞生成素的主要副作用是高血压、头痛、癫痫发作和过敏反映。

严峻出血除输鲜血或血小板悬液外，可酌用抗纤溶止血剂。

预防

预防：

慢性“肾衰”在临床上十分常见但采用血液净化疗法和的费用昂贵且在数量上供不该求因此如何预防和延缓肾功能衰竭是目前高度重视的问题。

慢性“肾衰”的防治可分为三级：

一级预防：

是指对已有的原发性肾脏疾病（如肾小球肾炎）或可能引发继发性肾脏损害的疾病（如糖尿病高血压病）进行有效的医治避免慢性“肾衰”的发生。

二级预防：

是对早中期慢性“肾衰”的及时医治避免尿毒症的发生。

三级预防：

指对初期的尿毒症病人及时医治避免尿毒症并发症的发生提高患者的存活率和生活质量。

宜忌食物

1．在没有跟医生商讨有关药物的危险性之前，你不要服用任何药物。

2．给予低蛋白饮食。

有水肿及高血压者，应予低盐饮食。

初期无肿，尿量多时，应多饮水。

晚期浮肿，尿少时，应限制饮水量。

3．适当注意休息，预防伤风，禁烟忌酒，控制性生活。

4．注意口腔、皮肤卫生。

5．在服药期间，要注意观察、脉搏、呼吸、尿量、大便量及颜色的转变。

发觉血压太高或太低时，及时调整降压药物用量。

6．当慢性肾衰竭到了晚期，可采用人工肾脏辅助医治。