双心医学疾病中西医结合诊治专家共识.docx
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双心医学疾病中西医结合诊治专家共识
双心医学疾病中西医结合诊治专家共识
随着生物-心理-社会医学模式的确立，心理因素在疾病发生发展中的重要作用逐渐为人所知，在心血管科就诊的患者同时合并精神心理问题是临床上较为常见的情况。
精神心理问题可以引发或加重心血管疾病，心血管疾病的发生与发展同样会导致精神心理问题的出现，精神心理问题也可能以心血管的躯症状为表现形式。
因此形成了心血管与心理医学交叉并综合形成的一门学科------双心医学，而具有类似与不良情绪与心境相关的心血管躯体症状，伴有或不伴有器质性心血管疾病的情况则被归为“双心疾病”的范畴。
心血管疾病与心理疾病之间的相关性日益得到研究者重视，大量循证医学证据证明了二者之间的临床表现及发病风险之间的密切联系。
TaylorJ等［1］研究显示：
抑郁症、社会孤立和情绪异常这三大心理社会危险因素与心血管疾病的发病密切相关。
中国疾病预防控制中心数据提示：
2009年我国各类精神疾病患者超过1亿人，在我国疾病总负担中排名首位，而其中80％以上的心理精神疾病患者未被合理诊疗[2]。
NicholsonA[3]等对共计涉及146538名参与者的54项观察性研究进行meta分析后发现，抑郁是冠心病发病和死亡的重要危险因素。
RoestAM等[4]经过对249846名患者平均随访11.2年的meta分析发现，焦虑是冠心病独立的危险因素。
虽然，研究者对于精神心理疾病和心血管疾病的共同发病途径展开了深入研究，涉及炎症学说、神经营养因子学说、基因多态性学说等[5]，但是，心理心脏病学的病理机制尚不明确。
国际心身医学会曾宣告：
“世界心身医学应向中医学寻找智慧”。
祖国医学源远流长，其博大精深的宝库中蕴涵着悠久的“双心理论”。
早在《内经》中就认识到“心主神明”、“心主血脉”——心的两项重要生理功能，同时将这两个生理功能有机结合为一个整体。
“心主神明”指心不仅具有统帅脏腑、形体、官窍生理活动的功能，而且具有统帅人的精神、意识、思维等心理活动的功能，《素问·灵兰秘典论篇》云“心者，君主之官，神明出焉。
”“心主血脉”囊括了“心主血”、“心主脉”的生理功能，是“心主神明”的重要物质基础。
若情志畅达，则气血调和，营卫环周不已；反之，若情志失畅，则心气郁结、气滞血瘀、耗伤气血。
现代医学的心血管疾病属于中医学的“胸痹”、“心痛”、“心悸”、“厥证”、“风眩”、“心衰”等范畴。
现代医学的心理精神疾病属于中医学的“郁证”、“百合病”、“脏躁”、“癫狂”等范畴。
中医典籍中关于“双心”疾病的认知可以追溯到《黄帝内经》，古代先贤不仅认识到情志因素可以导致心系疾病，而且对心系疾病导致情志改变积累了丰富的临证经验。
《素问》载“喜伤心”、“人忧愁思虑即伤心”，《灵枢》载“故悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。
”《类经》更是指出七情皆可伤心：
“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无从心而发”。
《济生方·惊悸论治》认为心悸与胆怯有关：
“惊悸者，心虚胆怯之所致也。
”《杂病源流犀烛·心病源流》则认为七情皆可致心痛：
“七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆心脉失畅，痹阻不通而发心痛。
”
基于双心疾病的中西医研究进展，中国中西医结合学会心血管病专业委员会双心学组对双心疾病的筛查、诊断和治疗策略、中医病因病机、辩证论治以及现代医学药物、非药物治疗等内容进行了讨论，撰写本文
一、病因病机
1、情志异常
情志异常可伤“心”，即“神明之心”异常影响“心主血脉”功能。
《灵枢·口问》：
“故悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”；《证治准绳》：
“夫心统性情，始由怵惕思虑则伤神，神伤，脏乃应而心虚矣”；隋代巢元方《诸病源候论》：
“夫思虑烦多则损心，心虚故邪乘之，邪积不去，则时害饮食，心中怫怫如满，蕴蕴而痛”。
很多患者就诊时，表现或仅有胸闷、心悸症状，病情较轻，或担忧罹患严重心脏病，或以忧虑恐惧原病再恶化等，忧思竭虑，甚或恐悲交加，以致茶饭不思，食纳不馨，夜寐不安，久之旧病不瘥，又添新疾，出现心悸怔忡、少寐多梦、脘腹不适、口苦纳差等症。
故焦虑抑郁，忧愁思虑可使心气虚损或心气郁结，气滞血瘀诱发或加重胸闷心痛、惊悸怔忡等症。
2、药食不节
患者平素饥饱失当或乱服药物，伤及脾胃，运化失健，或气血乏源，心失所养；或聚湿生痰，久而可与瘀血、寒邪、气滞等病理因素互结，阻碍气机，胸阳失展，出现胸闷、胸痛、心悸等诸症。
3、体虚久病
患者素体亏虚，易感疾患，或心系疾病罹患日久，病情复杂，反复求医，但疗效欠佳，信心丧失，“君主之心”影响“神明之心”，出现情绪紧张或思想负担沉重，继而情绪紧张或思想负担沉重，使心血暗耗，心气郁结，或加之素体气血不足，以致心脉失养，心神失宁，出现或加重胸闷、心悸、寐差等症。
本病病位在心，与肝、脾、肾密切相关，病性有虚、实两方面，虚者多为心之气、血、阴、阳亏损导致心神失养，实者多有肝气郁结、痰火扰心、心血瘀阻导致心脉闭阻不畅。
虚实之间可以相互夹杂或转化，实证日久，耗伤正气，可兼见气、血、阴、阳亏虚；虚证也可因虚致实，兼见气滞、血瘀、痰火等实证表现，总之，本病病理性质总属本虚标实，其本为气血不足，阴阳亏损，其标为气滞，痰火，血瘀，临床上多为虚实夹杂之证。
二、临床特点
“双心疾病”患者可分为以下几种表现形式：
1、以胸闷、心悸等常见心血管躯体症状就诊，同时存在焦虑抑郁等精神心理问题，而经系统检查无器质性心脏病的证据或仅为轻度异常；
2、患有器质性心脏病，成功接受介入等有创治疗，但由于患者对疾病的发生发展及预后缺乏认识，心血管躯体症状不见缓解甚至加重，同时伴有焦虑抑郁等精神心理问题；
3、罹患慢性难治性心血管疾病，症状长期反复发作，严重影响生活质量，由此继发焦虑抑郁等精神心理问题。
三、疾病识别
诊断“双心疾病”时应当中西医结合，祖国医学四诊合参的同时，也要掌握心理疾病的现代筛查、诊断方法，了解患者心理状态，整体评估患者病情。
诊断依据：
1.胸闷不舒，神疲心悸，抑郁善忧，情绪不宁，性情急躁，易怒善哭，多思善虑，心惊胆怯，夜寐难安等临床表现；2.症状多由情志刺激、劳倦过度、饮食不节等因素而诱发或加重；3.明确有器质性心脏病史或接受介入等有创治疗。
结合欧美指南1,2及我国《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》3推荐，建议对心脏科就诊患者进行常规筛查。
对患者进行在经过初筛后，推荐使用广泛性焦虑量表（GAD-7）及患者健康问卷-9（PHQ-9）（见附表）评估患者是否存在焦虑抑郁，也可用来随访以评估疗效。
筛查流程：
“三问法”初筛：
（1）是否有睡眠不好或是已经明显影响白天的精神状态或需要用药；
（2）是否有心烦不安及对以前感兴趣的事物失去兴趣；（3）是否有明显的身体不适但多次检查均不能发现能够解释的原因。
四、治疗
《青囊秘录》曰：
“善医者先医其心，而后医其身，其次则医其病”。
古语又云“心病还需心药医”，此“心”便具有双心含义，故“双心疾病”的治疗当选用中西医结合治疗方式，结合西医基础治疗，根据辨证，予疏肝理气，活血化瘀，清热化痰，益气养血，温补阳气，滋阴清火，宁心安神等治疗。
1、中医辨证论治
1.1辨证要点
本病首应分辨虚实，虚者多因脏腑气血阴阳亏虚，实者多为气滞，血瘀，痰火，临床上常见虚实夹杂，辨证时须分清虚实主次；其次，辨病位，本病病位在心，但也可导致其他脏腑功能失调或亏损，其他脏腑的病变也可直接或间接影响到心；再次，辨证需与辨病相结合，明确基础心脏病的诊断，提高辨证的准确性。
1.2治疗原则
中医强调“形神合一”整体观念，提倡“神明之心”和“君主之心”需共同调治，“双心同治”即为双心疾病的主要治疗原则。
本病当分虚实论治，以补虚泻实、调理心神为治疗大法。
虚证分别予以益气养血、滋阴温阳；实证予理气、化痰、活血、行瘀。
临证需分清虚实主次，治当兼顾，且应酌情配合宁心安神之品。
1.3证治分类
肝气郁结证
症见：
胸闷，胸痛，气短，精神抑郁，胁肋胀痛，腹胀，嗳气，善太息，不思饮食，苔薄或薄腻，脉弦细。
治法：
疏肝理气，宁心安神。
代表方：
柴胡疏肝散。
常用药：
柴胡、香附、芍药、陈皮、枳壳、川芎、炙甘草。
加减：
合并血瘀见胸肋刺痛，加用当归、丹参、郁金、红花；胁肋胀满痛甚，加郁金、青皮、佛手；兼见食滞腹胀，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金；
心血瘀阻证
症见：
胸闷胸痛，兼有脘宇胀痛，时欲太息，头痛，痛如针刺，心慌，日久不愈，伴烦躁易怒，情志不遂时症状加重，唇甲青紫，舌紫黯或有瘀斑，苔薄，脉涩或结代。
治法：
活血化瘀，宁心安神。
代表方：
血府逐瘀汤加减。
常用药：
川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、生地、降香、郁金。
加减：
兼气滞加佛手、合欢花；兼气虚加黄芪、党参、黄精；兼血虚加何首乌、枸杞子、熟地；兼阴虚加麦冬、玉竹、女贞子；兼阳虚加附子、肉桂、淫羊藿；兼痰浊加瓜蒌、菖蒲。
痰火扰心证
症见：
心悸，胸闷，烦躁，失眠，多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，急躁易怒，舌红，苔黄腻，脉弦滑。
治法：
清热化痰，宁心安神。
代表方：
礞石滚痰丸合黄连温胆汤。
常用药：
青礞石、沉香、黄芩、熟大黄、半夏、陈皮、竹茹、枳实、茯苓、炙甘草、大枣、黄连。
加减：
痰热互结，大便秘结者，加生大黄；心悸重者，加珍珠母、石决明、磁石重镇安神；火郁伤阴，加麦冬、玉竹、天冬、生地养阴清热；兼见脾虚者加党参、白术、谷麦芽、砂仁益气醒脾。
心肾阳虚证
症见：
心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，或小便不利，面目肢体浮肿，唇甲淡暗或青紫，舌淡紫，苔白滑，脉沉细。
治法：
温补阳气，振奋心阳。
代表方：
参附汤合右归丸加减。
常用药：
人参、附子、青黛、熟地黄、附子、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲。
加减：
兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水化饮；夹瘀血者，加丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花；兼见阴伤者，加麦冬、甘枸杞、玉竹、五味子；若心阳不振，以致心动过缓者，酌加炙麻黄，重用桂枝以温通心阳；
心脾两虚证
症见：
心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，食少纳呆，舌淡红，苔薄白，脉细弱。
治法：
益气健脾，养血安神。
代表方：
养心汤或归脾汤加减。
常用药：
黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。
加减：
兼阳虚而汗出肢冷，加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎；兼阴虚，重用麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛；失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神。
心肾不交证
症见：
心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。
治法：
交通心肾，滋阴清火。
代表方：
交泰丸合左归丸加减。
常用药：
黄连、肉桂、熟地黄、菟丝子、牛膝、龟板胶、鹿角胶、山药、山茱萸、枸杞子。
加减：
若阴不敛阳，虚火内扰心神，心烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤；若阴虚导致阴阳气血失和，心悸怔忡症状明显，脉结代者，用炙甘草汤。
1.4常用中成药
1.4.1心可舒片4-7：
适用于辩证为心血瘀阻证患者，其主要成分有丹参、葛根、三七、山楂、木香，丹参活血化瘀为君。
葛根、三七活血生津为臣，助其活血化瘀之功。
山楂活血导滞，降脂为佐。
木香为“治气之总药”，行气止痛为使，使气行血行。
诸药合用，共奏活血化瘀，行气止痛之功。
心可舒组方中丹参、三七、木香、山楂均可作用于肝经，中医理论认为肝经与情绪密不可分，对情绪具有一定调节作用，可调理一身之气，对焦虑、抑郁、心烦、易怒等症状疗效明显，适合冠心病合并不良情绪的“双心”患者长期服用，在改善冠心病患者胸闷、胸痛、心悸、气短等症状的同时，可有效改善患者不良情绪，起到双心同治的作用。
临床试验表明心可舒片可能通过改善患者血液黏度，降低血小板的聚集，降低血脂，改善患者的冠心病临床症状；通过缓解抑郁、焦虑情绪达到改善冠心病患者临床预后的目的。
同时心可舒片对于冠心病PCI术后精神心理障碍也有积极作用，患者经治疗后焦虑抑郁自评量表积分有所改善，患者的生活质量也有所提高。
1.4.2疏肝解郁胶囊8-10：
适用于辩证为肝气郁结证患者，其主要成分为贯叶金丝桃和刺五加。
方中贯叶金丝桃又称贯叶连翘，性寒味辛，归肝经，功效为清心泻火，疏肝解郁。
贯叶金丝桃在欧洲又被称为圣约翰草，德国用其做抗抑郁症草药已有百余年历史，其提取物也已被正式批准用于治疗抑郁症。
刺五加性微温味辛微苦，归脾、肾、心经，功效为益气健脾，补肾安神。
两药合用，一主一辅，补泻通用，起到标本同治的作用。
1.4.3养心氏片11：
适用于辩证为气虚兼见血瘀证患者。
由黄芪、人参、党参、淫羊藿、丹参、当归、山楂、延胡索、葛根、地黄、黄连等十三味植物药组成，益心气、活心血、安心神。
现代研究表明，养心氏片改善心肌供血、缓解临床症状，同时稳定情绪，适用于冠心病双心治疗。
1.5针灸疗法12,13
“经络所通，主治所及”，十二经脉的分经主治规律包罗了远道主治病症及局部治疗的作用，可运行气血，协调阴阳。
针灸治疗情志相关疾病具有充足的理论依据，可以按照十二经络所属络的脏腑，根据辩证，补虚泻实治疗原则配伍不同的穴位，如肝郁气滞取行间、期门、膻中；气滞血瘀取少海、少冲、阴郄等。
情志相关疾病病位多在于心，心为君主之官，外不能受邪，内不能生邪，心包为心之外卫，有邪则为心包络代受，因而心包络就具有“代心受邪、保护心君”的使命。
古代医学经典较为系统地总结了手厥阴心包经所主病候和主治范围。
心包经所主病候的主要表现为心痛、胸闷、心悸、心烦、癫狂、腋肿、肘臂挛急、掌心发热等症。
可见在针灸治疗情志相关疾病时，可以重点在心包经取穴。
主要腧穴有曲泽、郄门、间使、内关、大陵、天泉、劳宫、中冲。
1.6情志相胜疗法14
中医学有一种独特的治疗方法，即情志相胜法，是指利用五行相克的原理用一种情志抑制另一种情志的不良表达，医者可以利用各种方法使患者处于一种新的情志表达状态而从一种不良清志中解脱出来。
张从正《儒门事亲》对此观点进行了详细的论述：
“悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之喜可以治悲，以谑浪裹狎之言娱之恐可以治喜，以恐惧死亡之言怖之怒可以治思，以污辱欺罔之言触之思可以治恐，以虑彼志此之言夺之。
”
1.7其他非药物治疗13-15
中国古代也有一些强身健体、修养身心的导引疗法，如太极拳、八段锦、五禽戏等。
唐·王冰曰：
“导引，谓筋骨，动肢节......导引按蹻，中人用为养神调气之正道也。
”古人认为导引就是导气令和，引体令柔。
同时现代研究表明规律的有氧运动有助于心理健康，可减少包括焦虑、抑郁在内的消极反应，降低心理应激水平，对改善心身状态有积极作用。
同时此类运动疗法具有深刻的文化、哲学内涵，要求习练者神情安祥，心气平和、不急不躁、外示安逸，并把这些原则贯穿到日常生活中，这对习练者保持平和、愉悦、与人为善的心态，建立和谐的社会人际关系起重要作用。
2、西医治疗
2.1非药物治疗
认知行为治疗对心血管疾病合并心理问题的患者有益16。
这对于不能耐受药物治疗或是倾向于接受非药物及心理咨询治疗的患者是一个合适的选择。
在改善冠心病患者康复（ENRICHD）研究中，超过12周的认知行为治疗可以使中到重度抑郁症状得到缓解17。
焦虑抑郁等不良心理状态可能阻碍患者进行心脏康复及体育锻炼，运动处方应当结合患者的心功能状况来个体化制定18。
在冠心病患者中，有氧锻炼似乎与抗抑郁药物有着相似的改善抑郁症状的能力19。
锻炼也可以改善心衰患者的抑郁状况，在HF-ACTION研究中，在3个月和12个月时抑郁状况也较轻微20。
2.2药物治疗：
结合在心血管病患者人群中运用的安全性证据，在规范使用治疗原发心血管疾病药物的基础上，针对精神心理障碍的药物可以有效提高患者生活质量并改善预后，包括：
选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）17、去甲肾上腺素和5-HT能再摄取抑制剂（SNRI）21、去甲肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）22。
除此之外，苯二氮卓类药物及氟哌噻吨美利曲辛在国内部分临床实验证明其在心血管疾病患者人群中使用安全有效。
预防与护理
根据双心疾病的发病特点，其预防当强身健体，内养正气，以御邪之所侵，所谓：
“正气存内，邪不可干”；外避邪风，古曰：
“虚邪贼风，避之有时”；饮食有节，不妄作劳；同时注意调摄精神，避免情绪波动，保持心情舒畅。
根据“双心同调”的原则，此类患者不仅要做好一般护理，还应重视心理护理，关注患者的心理问题，及时掌握病情变化。
结语
心血管科就诊患者合并精神心理问题越来越受到人们的重视，单纯接受西医治疗存在患者依从性不佳及药物副作用等局限性。
中医药具有多靶点，多途径治疗的优势，因此，“双心疾病”的诊治应根据中医整体观念以及辨证和辨病相结合的原则，依托现代医学的诊治手段，构建完善的“双心医学”中西医结合诊疗体系，以“双心”和谐为宗旨，在“社会-心理-生物医学”新型医学模式基础上，既注重西医客观化的评价指标，也注重气虚、阴虚、气滞、痰火、血瘀等中医病理因素。
以充分发挥中西医结合的优势。
感觉糟透了，自己很失败
GAD-7评定标准：
0–4分正常；5-9分轻度焦虑；10-14分中度焦虑；15-21分重度焦虑；
PHQ-9评分标准：
0–4分正常；5-9分轻度抑郁；10-14分中度抑郁；15-19分重度抑郁；20-27分极重度抑郁。
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