首都医科大学妇产科学病历分析题练习.docx

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首都医科大学妇产科学病历分析题练习

首医大第五临床医学院临床医学专业五年制2001级妇产科学病历分析题练习

一、女，18岁，未婚，右腰痛伴腹围增大1月。

患者1月来感右侧腰部疼痛，感腹围增大,自认为肥胖所致。

大小便无明显改变，患病以来未见明显消瘦，食欲正常。

查体：

血压14/10kpa（110/75mmHg）,心率72次/分,体温36.8℃，下腹部膨隆，脐下可触及来自盆腔如孕5月大小肿物，边界清，囊实性，无压痛，不活动。

肛诊：

子宫稍小,子宫前方可及腹部触诊之肿物。

盆腔B超子宫正常大小，无异常,子宫上方25*22*20cm肿物。

包膜完整，内容物以液性暗区为主，部位实性团块回声，右肾盂轻积水，血红旦白120g/L，白细胞80W109/L，血甲胎旦白（-）。

请写出诊断，诊断分析，还需做哪些检查以进一步诊断,治疗方案

诊断：

3.6分，每项0.6分）

①盆腔肿物②卵巢肿瘤③恶性

④卵巢生殖细胞肿瘤⑤未成熟畸胎瘤Ⅰa期

⑥右肾盂积水

论断依据：

（1.5分，每项0.3分）

1、卵巢肿瘤，肛诊肿物下界在子宫前方，B超囊实性肿物，与子宫位置接近

2、恶性，囊实性

3、卵巢生殖细胞肿瘤

年轻女性，巨大，单侧，囊实性，甲胎旦白（-）──非内膜窦瘤，未成熟畸胎瘤?

4、Ⅰa期?

卵巢生殖细胞肿瘤特点，单侧，巨大。

5、右肾盂轻度积水，肿瘤压迫所致?

还需检查：

（2.5分，每项0.5分）

1、血沉

2、血hcG

3、CA125，CA199，CEA

4、盆腔CT及肾段CT。

5、肾盂造影，必要时右侧输尿管经膀胱逆行性插入导管。

治疗方案：

（每项0.8分）

1、开腹探查

2、切口足够大，勿将肿物挤破

3、手术方案选定，如Ⅰa期可考虑单纯肿瘤切除，对侧卵巢剖视保留子宫，术后化疗

二、30岁，女，1胎产后6月，持续阴道出血，咳嗽半月，患者6月前孕7月早产，新生儿生后一天死亡。

产后持续阴道出血，量时多时少，逐渐加重。

近2月多次大量阴道出血,

在基层医院以“产后胎盘残留”3次刮宫，均未送病理检查，转到上级医院。

食欲差,二便正常。

查体：

血压14/10kpa（105/75mmHg）心率108次/分，体温37.5℃，贫血貌，妇检：

阴道有血，未见紫兰结节，宫颈光，子宫增大，如孕4月大小，表面不规则结节，双

附件区触诊不清，呈片状增厚，血红旦白50g/L，白血球12.5*10攩9攪/L，盆腔B超显

示子宫增大如孕4月大小，宫腔线增宽，增长，子宫肌层内多个低回声结节，灶内有

无回声及杂乱强回声，双附件区各有一10W8及8W6cm囊性有分膈的肿物。

提出诊断，诊断依据，还需作哪些进一步检查以明确诊断，治疗计划。

诊断：

（3分，每项1分）

1、产后6月

2、妊娠绒癌

黄素囊肿

肺转移

3、贫血（失血性）

诊断依据：

（3分，每项0.5分）

1、绒癌⑴产后6月

⑵阴道持续出血

⑶子宫增大

⑷咳嗽，与疾病有关的症状，绒癌易转移至肺

⑸B超子宫增大，肌层结节为强回声，伴双侧卵巢多房囊肿

2、贫血（失血性）

6月反复阴道出血，血红旦白50g/L

还需检查：

（2分，每项0.5分）

1、血hCG2、胸片3、头颅CT

4、诊断性刮宫并等待病理结果

三、26岁，女，停经6月，不规则阴道出血2周，下腹阵痛4小时，伴阴道出血增多急诊入院。

患者停经6月，于停经2月时即可触及宫底，2月来不规则阴道出血，4小时前阵

阵腹痛，伴出血增多。

查体：

子宫如孕8月大小，肌壁可及数个结节，最大10W8cm，肛查宫口已开大，宫缩紧，收入产房。

2小时后娩出一活男婴，体重1400克，生后2小时死亡，本次为第一次妊娠。

血红旦白121.0g/L，白细胞11.0×109/L。

提出诊断，诊断依据，还需作哪些检查,治疗措施。

诊断：

（2分各1分）：

1、一胎孕6月，晚期难免流产

2、多发子宫肌瘤

诊断依据：

（2分，4项各0.5分）

1、孕6月娩出胎儿1400克

2、子宫肌瘤

子宫肌瘤子宫较孕月大

子宫多发结节

肌瘤可致流产

还需检查：

（3分）

1分1、B超肌瘤结节特征

1分2、hCG产后逐渐下降，2周内降至正常

0.5分3、待子宫缩复后，再内诊检查，可触及明确肌瘤结节

0.5分4、肺部X光平片

治疗措施及指导下次妊娠（3分，各1.5分）

1、3月后行肌瘤核出术

2、术后2至3年再妊娠，因为瘢痕子宫，以剖宫产为宜。

术中如再有肌瘤结节，再次行肌瘤核除术，尽量不切除子宫。

四、女，25岁，未婚，剧烈下腹痛一天。

患者一天前突然剧烈下腹痛，逐渐播及全腹部，以往未行内诊检查。

14岁初潮，2年来出现痛经，逐渐加重。

末次月经4天前，现尚未干净。

检查：

痛苦病容，无贫血貌，血压14/10kpa（110/75mmHg），心率88次/分，体温

37.5℃，腹部肌紧张，肌抵抗，压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。

妇检：

阴道少量

月经血，宫颈光滑，举痛阳性，子宫后位，活动性差，稍增大，后壁痛性结节，双

侧附件区触诊不满意，均有压痛，右侧可及边界不清的包块，约6W8cm，张力小，压

痛明显，左侧呈片状增厚，压痛。

B超显示子宫正常，右附件区8W6cm包块，包膜不

规则，内有液性暗区伴细点状回声，子宫直肠凹陷处有少量积液。

血红旦白122g/L，

白细胞10×109/L。

请写出诊断，诊断分析，进一步检查内容及治疗方案。

诊断：

（4分）

2分1、子宫内膜异位症

1分2、卵巢巧克力囊肿破裂

1分3、月经期

诊断依据：

（1.2分，6项各0.2分）

1、子宫内膜异位症：

⑴痛经，进行加重；

⑵B超附件区包块；

⑶子宫后壁痛性结节

2、卵巢巧囊破裂：

⑴剧烈经后期腹痛，腹膜刺激症状；

⑵B超附件区包块伴直肠凹陷积液；

⑶排除宫外孕等内出血疾病，血色素不低，

无移动性浊音。

还需检查：

（3分，6项各0.5分）

1、⑴血hCG⑵CA125，CA199，CEA⑶血沉

2、阴道后穹窿穿刺，如为巧囊破裂应抽出咖啡色粘稠血液

3、连续观察血压及心率变化

4、复查血色素及白细胞以确定内出血是否存在

治疗：

（1.8分、各0.6分）

1、开腹探查，清洗腹腔，行卵巢巧囊剔除术

2、或腹腔镜手术

3、术后假孕疗法或假绝经疗法

五、患者女，36岁，突发右下腹痛4小时。

平素月经规律5/28天，一周前因停经40天，在外院行人工流产术，手术情况不详，术后一直有少量阴道出血，3天前感右下腹隐痛，4小时前突感右下腹撕裂样痛，伴肛门坠胀感，恶心，呕吐两次。

既往体健：

G4P1上环8年

查体：

一般情况虚弱，面色苍白，屈曲位BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）P120次/分,心、肺（-），腹部肌紧张（+），压痛（+），反跳痛（+），以右下腹为著，移动性浊音（+）。

妇科检查：

外阴经产型，阴道畅粘膜苍白，少量暗红血，宫颈轻糜，着色，举痛（+），子宫前位，正常大，质软，光滑活动好，压痛（+），后穹窿饱满，子宫漂浮感,

双附件触诊不满意，右附件区压痛明显。

化验检查：

尿酶免（+）血WBC15.0×109/LN80%L20%Hb10.2/L

问题：

1、诊断及诊断依据?

2、应与哪些疾病相鉴别?

3、为进一步明确诊断应做哪些检查?

4、该患者的治疗方案?

标准答案及分数：

共10分

1、诊断及诊断依据（4.5）

诊断──①异位妊娠（宫外孕）（1分）

②失血性休克（0.6分）

右输卵管妊娠破裂（1.5分）

③贫血（0.6分）

诊断依据──①生育期女性，有停经史上环8年

（每项0.3分）②突发腹痛伴肛门坠胀感及恶心呕吐

③下腹压痛反跳痛，肌紧张，移动性浊音（+）后穹窿饱满，子宫漂

浮感，宫颈举痛（+）

④尿酶免（+）

⑤一般情况弱，BP80/50mmHgP120次/分

⑥贫血貌Hb10.2g/L

2、应与哪些疾病相鉴别?

（2分）

①急性阑尾炎（每项0.5分）

②急性盆腔炎

③吸宫不全

④卵巢囊肿蒂扭转

3、为进一步明确诊断应做哪些检查?

（1.5分）

①B超（每项0.5分）

②后穹窿穿刺

③血-hcG

4、治疗方案?

（2分）

①输液（0.5分）

②配血、输血（0.5分）

③剖腹探查（0.5分）

或腹腔镜手术（0.5分）

（注:

只答出剖腹探查给0.5分,答出剖腹探查或腹腔镜手术者给1分）

六、患者，女，28岁，妊娠33周，阴道出血3小时来诊（97.12.20）。

平素月经规律5/28天，L.M.P97.4.23，停经40天出现恶心，呕吐反应，同时查尿酶免（+），孕5个月自觉胎动，孕期平顺，产前检查无异常，3小时前无诱因阴道出血月经量，无腹痛，自觉胎动频繁，无阴道流水。

既往体健，G5P1，3次人工流产史，两年前妊娠32周中央性前置胎盘大出血剖宫产一死胎。

查体：

一般情况好，BP16/10.7kpa（120/80mmHg），P92次/分，心.肺（-），腹软，子宫底在脐与剑突之间，宫高30cm，胎心152次/分，阴道出血月经量，耻上可闻胎盘杂音，耻上可触及高浮的胎先露，软而宽且形状略不规则。

化验检查：

Hb10.8g/L血WBC12.1×109/L

问题：

1、诊断及诊断依据?

2、为证实诊断还应做何检查?

3、治疗措施?

4、一周后病人突然大出血，休克，此时的处理应为哪些?

标准答案及分数：

1、诊断──妊娠33周G5P1臀位（1.7分）

（2.7分）前置胎盘（0.5分）

剖宫产史（0.5分）

诊断依据──（1.8分，每项0.3分）

①已婚生育期女性，月经规律，停经33周

②停经后有早孕反应，自觉胎动

③子宫增大如停经月份，可闻及胎心，耻上触及胎臀

④三次人工流产，一次早产史

⑤孕晚期无痛性阴道出血，耻上闻胎盘杂音

⑥剖宫产史

2、为证实诊断还应做何检查?

（0.3分）

B超

3、治疗措施?

（3.2分，每项0.4分）

①绝对卧床⑤镇静剂

②抑制宫缩（硫酸镁，硫酸舒喘灵）⑥补血药

③止血（止血敏，立止血vitk1安咯血）⑦抗感染

④配血备用⑧促胎肺成熟（地塞米松）

4、一周后…………此时的处理?

（2分，每项0.4分）

①输液

②配血

③剖宫产

④术后纠正贫血

⑤预防感染

七、患者，女，32岁，停经2个月阴道少量出血一天就诊。

平素月经规律5/28天，L.M.P98.6.1，停经32天查尿酶免（+），一直无恶心，呕吐反应，停经后无感冒发烧及任何不适，无服药史，今晨无诱因少量阴道出血，无腹痛，G1P0，结婚4年一直不孕，治疗两年后首次妊娠，10年前曾患甲状腺炎。

查体：

一般情况好，自动体位，BP16/10.7kpa（120/80mmHg），P80次/分,心

肺（-），腹平软，无压痛。

妇科检查：

外阴已婚型，阴道畅，少量暗红血，宫颈轻糜，子宫前位，孕7周

大，质软，无压痛，活动好，双附件（-）。

化验：

尿酶免（+）血WBC11.2*109/LHb12/L

问题：

1、诊断及诊断依据?

2、试分析该患者可能的病因?

3、还需进行哪些化验检查?

4、目前的治疗措施?

5、如果一周后，病人阴道出血量增多，多于月经量，并伴有下腹阵发性坠痛,

血/hcG<500IU/L，此时的诊断和处理原则是什么?

标准答案及分数：

共10分

1、诊断及论断依据（3.5分）

诊断──先兆流产（2分）

诊断依据──①已婚生育期女性月经规律，而有停经后少量阴道出血（

每项0.5分）②子宫增大如孕7周

③尿酶免（+）

2、试分析该患者可能的病因?

（1.5分，每项0.5分）

①32岁，不孕治疗后妊娠有可能黄体功能不足

②有甲状腺炎史，有可能甲状腺功能低下

③无早孕反应，子宫略小于停经月份，有可能胚胎发育不良或死亡。

3、还需进行哪些化验检查?

（1.5分，每项0.5分）

①B超

②-hcG

③血T3、T4、TSH

4、目前的治疗措施（1.2分，每项0.3分）

①卧床休息保胎

②黄体酮

③VitE

④甲状腺素

5、一周后…………诊断及处理原则?

（2.3分）

诊断──难免流产（1.3分）

处理原则──①清宫（0.5分）

②抗感染（0.5分）

八、患者，女，23岁，下腹痛伴脓性白带一周余来诊。

平素月经规律，3-4/28天，L.M.P98.6.20，本次月经期延长至10天，且经量较多，经期曾发烧，T38/38.5℃,伴头痛，恶心下腹痛，自认为感冒服中药数日，经后白带较多，脓性，且下腹痛加重。

既往体健，未婚，有性生活史，G2P0，末次人流2个月前。

查体：

一般情况好,自动体位,BP16/10.7kpa（120/80mmHg），T37.8℃P92次/分,

心肺（-），腹平软，下腹深压痛（+），反跳痛（+-）。

妇科检查：

外阴潮红，充血明显，阴道口及尿道口红肿，用手挤压阴道前壁时

可见尿道旁溢出脓性分泌物，阴道粘膜充血，大量脓性白带，宫颈充血，水肿，子

宫前位，正常大小饱满，压痛（+），双附件未及包块，压痛（+）。

化验检查：

血WBC18.6W109/LN90%L10%Hb12.0g/L

问题：

1、应进一步追问哪些病史资料?

2、可能的诊断及诊断依据?

3、为证实诊断还应做哪些检查?

4、治疗方法?

标准答案及分数：

1、应进一步追问哪些病史资料?

（1分，每项0.5分）

①性伴有无生殖道炎症?

②有无尿痛，尿频排尿困难等尿道炎症状?

2、可能的诊断及诊断依据?

（3.5分）

诊断──急性淋菌性阴道炎（0.5分）

（1分）宫颈炎（0.5分）

子宫内膜炎（0.5分）

盆腔炎（0.5分）

尿道旁腺炎（0.5分）

诊断依据──①不正常性生活

（2.7分，每项0.3分）②月经期发病

③发热，腹痛，脓白带

④阴道粘膜充血，大量脓性白带

⑤宫颈充血，水肿

⑥子宫饱满，压痛（+）

⑦下腹深压痛（+），反跳痛（±）

⑧尿道口红肿，挤压阴道前壁，尿道旁溢脓

⑨血WBC升高，中性粒细胞升高

3、为证实诊断应做哪些检查?

（1.5分，每项0.5分）

①B超

②分泌物涂片找细胞内外革兰氏阴性双球菌

③分泌物培养

4、治疗方法?

（1.3分）

①首选青霉素大剂量（480万单位）一次肌注，对青霉素过敏者可用四环素、

红霉素、氟哌酸等（0.5分）

②外阴及阴道内局部用药（0.5分）

③双方同治（夫妻、性伴）（0.3分）

九、26岁，农村妇女，月经规律，现妊娠36周，孕早中期自述正常，未查，孕7个月出现下肢浮肿，3周前当地卫生院查：

BP17.3/12kpa（130/90mmHg），尿旦白（+-），嘱休息,入院当天起床后感头痛，头晕，心悸，恶心，视物模糊收住院。

查体：

BP20/14.6（150/110mmHg），P120次/分，神志清楚，心律齐，双肺呼吸音

粗，宫高30cm，（剑下三横指），LOA，胎心140次/分，骨盆外测量25/27/18/7.5耻骨

弓角度=90度，浮肿（++）。

辅助检查：

Hb144g/LWBC11.2×109/LHCT：

40%PLT：

210×109/L尿

旦白（+++）

问题：

1、诊断与诊断依据

2、还应做哪些进一步检查

3、治疗原则及治疗中应注意的问题

标准答案（10分）

一、诊断及诊断依据

1、诊断：

（3分）妊娠36周G1P0

LOA

重度妊娠高血压综合征

先兆子痫

漏斗骨盆（轻）

2、诊断依据：

（2分）

①妊娠24周后血压升高（130/90mmHg）

②入院时高血压：

150/110mmHg

③水肿（++）

④旦白尿（+++）

⑤有头痛，头晕、恶心、视物模糊等自觉症状

⑥坐骨结节间径7.5cm

二、还应做进一步检查：

（2分）

母亲方面：

眼底检查

肝肾功能检查

心电图

胎儿方面：

胎盘功能检查（E3，HPL，OCT）

胎心电子监测

B超

三、治疗原则：

（3分）

1、一般治疗

2、解痉治疗：

应用硫酸镁

3、扩容治疗

4、镇静：

（安定，冬眠类药物）

5、降压

6、适时终止妊娠

治疗中应注意的问题：

1、硫酸镁中毒：

定期检查膝腱反射，呼吸>16次/分，尿量>600ml/24小时，备钙剂作为解毒剂。

十、孕妇28岁，G1P0，在停经32周，腰痛伴胎动消失10小时，急诊入院，孕早中期检查,

停经30周始下肢浮肿，一周前血压升高，BP140/90mmHg（18.7/12kpa）予以休息。

入院前一天晚上，连续看电视长达6小时后，突感腰酸不适继之呈持续性腰痛，可忍受，无阴道出血，故入睡休息，次日上午，来院就诊。

查体：

T：

37℃，P：

110次/分，BP：

160/110mmHg（21.3/14.6kpa），神志清楚，

面色略苍白，腹部检查：

子宫硬，张力大，宫底剑突下二横指（34cm），压痛（+），

胎位不清，胎心未闻及，骨盆外测量26/28/20/8,>90度，水肿（+++）。

辅助检查:

WBC11.2×109/L,Hb90/L,PLT50×109/L,尿常规:

旦白（+++）

问题：

1、诊断和诊断依据

2、还应做哪些检查

3、治疗原则

标准答案：

一、诊断和诊断依据

（一）诊断：

（3）

妊娠32周，G2P0

重度妊娠高血压综合征

胎盘早剥

胎死宫内

DIC

贫血（轻）

（二）诊断依据：

（3.5）

1、重度妊娠高血压综合征

⑴既往无慢性高血压病史，妊娠30周始血压升高，浮肿

⑵血压160/110mmHg（21.3/14.6kpa）

⑶水肿（+++）

⑷尿旦白（+++）

2、胎盘早剥

⑴重度妊高征

⑵长时间坐位

⑶突发持续性腰痛

⑷子宫张力大，压痛（+），胎心，胎位不清

⑸子宫底上升，面色苍白

3、胎死宫内

⑴胎动，胎心消失

4、DIC

⑴诱因：

重度妊高征，胎盘早剥

⑵血小板计数减少

5、贫血

血色素9g/L，低于正常

二、进一步检查：

（1.5）

1、B超

2、DIC筛查试验

3、肾功能检查

三、治疗原则：

（2）

1、开放静脉通道，配血

2、尽快终止妊娠──剖宫产术

3、预防产后出血

4、预防产后子痫──继续治疗妊高征

5、纠正DIC

6、预防肾功能衰竭

7、预防感染──使用有效抗生素

十一、26岁，妇女，产后3小时，阴道流血不止急诊入院。

该产妇G1P0，妊娠7个月，未检

查，因阴道大量流水伴腹痛2+小时，在当地卫生院检查，发现忽略性横位，予以内倒转后，臀牵引术娩出一死婴，胎儿娩出后产妇曾有过一过性胸闷，憋气，行手剥胎盘,目前产后3小时，阴道出血不止，转来。

查体：

一般情况差，BP80/50mmHg（10.6/6.7kpa），P：

120次/分细弱，面色苍白，肢冷，心率120次/分，肺（-）宫底脐下一指，软，按压宫底有血流出，无凝血块，水肿（+）。

辅助检查：

Hb：

80g/LWBC：

11.2×109/LPLT：

50×109/L

问题：

1、诊断及诊断依据?

2、造成上述主要诊断的原因，为什么?

3、明确诊断采取的措施?

标准答案

一、诊断及诊断依据

（一）诊断：

（3）

产后出血

失血性休克

贫血（中）

臀牵引术后

手剥胎盘术后

（二）诊断依据：

（2）

1、产后出血:

⑴产后3小时，阴道出血不止，Hb80g/L，（按正常孕产妇100g/L标

准）下降20g/L，每出血400ml使血色素下降10g/L，故估计出血量800ml，>500ml，

可诊断产后出血。

⑵已造成休克

2、失血性休克：

⑴BP下降80/50mmHg，P：

120次/分

⑵面色苍白，肢冷，脉弱

3、贫血（中）：

Hb80g/L

二、原因：

（3）

1、凝血功能障碍：

⑴病人有胎膜早破，宫缩过强，阴道手术产史，胎儿娩出后

有一过性胸闷，憋气，有羊水栓塞可能，导致DIC

⑵阴道出血不凝，休克表现

⑶PLT：

50*10攩9攪/L

2、软产道裂伤：

⑴宫缩过程，短时间分娩

⑵阴道手术产史

3、胎盘部分残留

手剥胎盘史

三、明确诊断采取的措施

（2）

1、阴道检查：

以除外软产道裂伤因素

2、B超检查：

以除外胎盘因素造成产后出血

3、DIC初筛及确诊检查

十二、28岁，G2P1，妊娠足月，未做产前检查，自述10：

00阴道流水，色清，12：

00肛查

宫口开大4cm，在当地卫生院待产。

19：

00肛查：

宫口开大8cm，S=O，予以静点催产素加经宫缩，一小时后，产妇腹痛难忍，烦噪不安，因难产转院。

查体：

痛苦面容，BP：

120/80mmHg，P：

120次/分，呼吸30次/分，腹膨隆，脐下可见一环状凹陷，胎心160次/分，于脐下偏左侧可闻及，胎儿估计3700g，骨盆外测量25/28/18.5/7.5,=90度,阴道出血较多。

问题：

1、诊断及诊断依据

2、分析该产程，指出不妥之处

3、入院后处理措施

标准答案

一、诊断一诊断依据

（一）诊断：

（3）

妊娠足月G2P1

ROA

先兆子宫破裂

活跃期延长

漏斗骨盆（轻）

（二）诊断依据：

（2）

⑴胎先露下降受阻（宫口开大8cm，S=O）

⑵出现继发宫缩乏力，导致宫颈扩张活跃期>8小时

⑶催产素使用不当，在未做阴道检查，排除头盆不称情况下，使用催产素静

脉点滴

⑷产妇腹痛难忍，烦躁不安，呼吸，脉搏加快

⑸出现病理缩复环

⑹骨盆坐骨结节间径7.5cm，耻骨弓角度=90度

二、分析该产程，指出处理不妥之处?

（3）

1、漏斗骨盆，胎儿相对偏大

2、第一产程的潜伏期进展正常

3、进入宫颈扩张活跃期，宫颈口从4cm-8cm长达7小时，（正常应2-3cm/小时），

故活跃期已>8小时，说明存在继发宫缩乏力

4、坐骨结节间径7.5cm，漏斗骨盆，常合并中骨盆狭窄导致胎先露下降受阻

（宫口开大8cm，S=0）是继发宫缩乏力，活跃期延长的主要原因

5、在未做阴道检查，排除头盆不称情况下，盲目静脉点滴催产素，导致出现

先兆子宫破裂征象

三、入院后处理措施：

（2）

1、立即采取有效措施，抑制子宫收缩

2、行阴道检查：

导尿

骨盆情况

宫颈口情况

胎先露情况

3、行子宫下段剖宫手术

4、术后预防产后出血及产褥感染