三级医院评审医务科自评表.docx
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三级医院评审医务科自评表
“三甲”复审医务科自评表（2014年6月19日）
第一章坚持医院公益性
评审标准
自评
结果
存在的问题
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
B
重症医学床位未达到医院总床位数的8%
1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
D
1.学科带头人资料未完全收集到位
2.已开展的诊疗科目清单未更新
1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
D
缺：
医院制订的临床诊疗指南、操作规范
1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
D
缺：
1、株洲市中心医院关于优化服务流程及缩短平均住院日的调研报告。
（含领导批示）
2、株洲市中心医院优化服务流程及缩短平均住院日的专项工作总结。
1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
D
缺：
1、株洲市中心医院贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》工作的实施方案；
2、院领导定期听取药剂科专项汇报的记录；
3、株洲市中心医院贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》工作总结。
1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。
D
缺：
1、株洲市中心医院特需服务管理办法；
2、株洲市中心医院特需服务项目清单、每月服务量统计表。
1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★重点）
C
缺：
1、株洲市中心医院对口支援工作督导方案；
2、株洲市中心医院对口支援工作实地检查工作报告；
3、受援医院年度工作报表。
1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
B
缺：
1、株洲市中心医院急诊“绿色通道”工作效果评价报告。
1.3.7.1根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
D
缺：
3、上级卫生行政部门对医院信息报送工作的评价；
4、职能部门的检查记录。
1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
D
医院2年内参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控的资料不完整。
1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
（★重点）
D
缺相关资料
1.4.3.2编制各类应急预案（★重点）
A
1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
B
要求全院职工对相关应急预案和流程的知晓度达100%
第二章医院服务
评审标准
自评结果
存在的问题
2．3．3．1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
C
医院要及时总结发现重大突发事件应急医疗救援的不足，采取改进措施，案例无。
2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
D
缺：
医院组织培训的相关资料；职能科室检查记录与评估报告，科室落实告知制度的记录
2．4．2．1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
D
缺：
职能科室检查记录
2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
D
缺：
全院统一格式的知情同意书；职能科室检查记录。
要考查经治医师对转诊交接制度与流程的知晓率达100%
2．6．1．1患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★重点）
B
2．6．2．1向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
B
。
2．6．3．1对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。
B
2.6.4.1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
B
2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
B
2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。
（★重点）
A
2.7.4.1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。
A
2．8．4．1有保护患者的隐私设施和管理措施。
B
第三章患者安全
评审标准
自评结果
存在的问题
3．1．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
D
缺：
1.株洲市中心医院门诊、住院患者使用唯一标识管理办法；
2.株洲市中心医院推行统一标识实施方案；
3.株洲市中心医院标识管理考核办法；
4.职能科室检查记录。
3．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方。
A
3．2．2．1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
B
缺：
职能科室检查记录
3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。
D
缺：
1.职能科室检查记录、整改报告、处理意见；
2.株洲市中心医院危急值报告信息系统功能评价报告；
3.株洲市中心医院危急值及范围评估会议记录；
4.相关培训资料。
3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。
C
缺：
科室落实制定情况的总结
3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。
C
缺：
病区及手术室工作记录本复印件
3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★重点）
C
缺：
手术安全核查与手术风险评估考核办法和评估报告
3．6．1．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
D
缺：
1.职能科室组织完善和更新危急值报告的会议记录；
2.职能科室对危急值的评估报告。
3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★重点）
C
信息系统无文字和语音提示
3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
（★重点）
A
3．9．2．1有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。
C
3．9．3．1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。
C
3．10．1．1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
A
3．10．2．1主动邀请患者参与医疗安全活动。
B
第四章医疗质量安全管理与持续改进
评审标准
自评结果
存在的问题
4.1.1.1有健全的质量与安全管理体系，院长是第一责任人
B
无案例说明
4．1．1．2质量管理部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
（质量管理部门主要指专职的质量管理部门、承担质量管理职责的职能部门等）
B
未提供案例说明
4.1.1.2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
D
缺：
1.每月质量报表；
2.3个职能科室对临床科室进行检查的记录、评价结论、整改意见；
3.职能科室质量与安全报告；
4.重大质量缺陷监控记录、讨论记录、改进处理报告；
5.株洲市中心医院对职能科室工作考核总结、工作效益评价、工作情况通报。
4．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
B
缺：
职能科室检查记录、整改跟踪报告
4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。
B
未提供案例
4.1.2.2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。
D
各委员会活动记录不齐
4．2．1．1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
D
缺：
职能科室检查记录、整改跟踪报告
4．2．1．2
有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
B
缺：
定期修订的医疗质量管理标准
4．2．2．1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。
C
核心制度未人手一册
4．2．2．2
执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
B
未提供案例说明
4．2．2．3
有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
D
缺
1.株洲市中心医院临床操作规范；
2.科室培训资料；
3.再培训和补考记录；
4.职能科室督查记录。
4．2．3．1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
以三基考试实际成绩为准
4．2．4．1
有医疗风险管理方案。
D
未提供案例说明
4．2．4．2
落实患者安全目标。
D
缺：
职工“患者安全目标”考核培训记录
4．2．4．3
开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。
D
缺：
相关培训资料
4.2.5.1
医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。
D
缺：
院长、分管院长参加上级组织的质量培训资料
4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。
B
缺：
科室管理工作持续改进资料
4．2．6．1
有全员质量与安全教育和培训。
D
缺：
医院、科室培训记录
4.2.7.1
建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
D
缺：
医院信息分析报告
4．3．1．1
依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。
C
缺:
医院对医疗技术进行安全性、有效性和合理应用的检查报告
4.3.1.2
医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。
D
缺：
病历中伦理委员会审核报告
4．3．2．1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
C
缺：
缺医疗技术安全性、有效性、合理性的评估报告，缺卫生行政部门对二、三类医疗技术审批文件，
缺医院对一类医疗技术审查文件，缺医院对已经废止或淘汰的技术停止使用的文件
4．3．3．1
有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。
C
缺：
缺实施诊疗技术管理规定的文件，
4．3．3．2
有新技术准入与风险管理。
C
4．3．4．1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。
B
缺案例说明
4．3．5．1
实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
（★重点）
C
医院开展高风险技术授权的相关资料缺，高风险医疗技术项目操作人员技能考核、能力评估及资质数据库缺
4．3．5．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。
（★重点）
D
缺：
职能科室检查记录
4．4．1．1有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。
C
4．4．2．1
遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。
C
单病种管理案例临床科室不规范
4．4．3．1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
D
无单病种、临床路径信息平台
4．4．4．1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。
C
4．4．5．1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
C
4．4．6．1
有单病种质量指标信息台账。
D
无信息平台
4．4．6．2
专人负责上报单病种质量信息。
D
未制订信息报送表
4．5．1．1
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
C
4．5．2．1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。
D
诊疗规范有临床科室不配合提供
4．5．2．2
根据病情，选择适宜的临床检查。
C
4．5．2．3
规范使用与管理抗菌药物。
C
4．5．2．4
规范使用与管理肠道外营养疗法。
D
无营养科的文件、肠外营养指南，无专职人员
4．5．2．5
遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
C
4．5．2．6
肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。
D
无案例说明，诊疗规范未定
4．5．2．7
开展单病种过程质量管理。
D
无每月单病种质量监控报告
4．5．2．8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。
D
缺讨论记录
4．5．3．1
加强住院诊疗活动质量管理。
C
4．5．3．2
每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。
D
无医院制订的住院患者诊疗计划制定规范
4．5．4．1
有院内会诊管理制度与流程。
B
4．5．4．2
有医师外出会诊管理制度与流程。
C
4．5．5．1
制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。
D
有部分临床科室未交诊疗规范
4．5．5．2对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。
C
无医院制订的临床诊疗规范及修订办法
4．5．6．3
出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
C
4．5．7．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。
D
科室工作手册未完成
4．5．7．2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。
C
4．5．7．3
根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
C
4．5．7．4
对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
D
无医院信息化应用的相关技术平台
4．5．7．5
对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
C
4.5.8.1新生儿病室符合规范。
C
评审标准
自评结果
存在的问题
4．6．1．1
有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
C
缺各级医师手术分级授权统计表
4．6．1．2
有定期手术医师能力评价与再授权的机制。
C
缺医院定期对手术医师能力评价与再授权的档案资料和医院告知手术医师评价与授权结果的资料
4．6．2．1
有患者病情评估与术前讨论制度。
C
科室病情综合评估讨论记录本无，相关岗位人员培训材料缺
4．6．2．2
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
C
缺手术科室的手术治疗计划记录
4．6．4．1
有重大手术报告审批制度。
C
缺相关人员培训资料
4．6．4．2
有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
C
缺相关人员培训资料
4．6．5．1
有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。
C
4．6．6．1
按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
C
4．6．6．2
手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。
B
4．6．7．1
制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
B
4．6．7．2
手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
C
科室进行培训的资料缺
4．6．8．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。
C
手术科室诊疗规范、工作手册未交齐
4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
（★重点）
C
手术质量管理数据无，重点手术统计无，并发症发生率无，手术科室评审1年前术后感染例数无，单病种过程质量管理的资料缺，手术科室1年前发生的医疗差错事故例数缺，职能部门对科室质量安全指标的分析报告缺
4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
（★重点）
C
缺相关培训资料
4.10.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。
C
4.10.2.2对感染性疾病科工作人员进行岗前培训。
D
缺感染性疾病科工作人员岗前培训计划。
感染性疾病科工作人员上岗前培训考核资料
4．15．3．1临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。
C
4．15．3．2医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行。
B
4．15．3．4已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。
C
4．15．3．6开展处方点评，建立药物使用评价体系。
C
4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。
（★）
B
4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。
（★）
C
4.16.1.1.1临床检验项目满足临床需要。
B
无临床科室意见与建议，无采纳与改进情况
4.16.1.1.2能提供24小时急诊检验服务。
C
无职能科室对急诊检验项目的效益评估报告
4.16.1.1.3实施危急值报告制度。
A
4.16.1.1.4检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
A
4.16.1.1.5有新项目审批及实施流程。
D
缺新项目审批资料。
4.16.2.1有实验室安全管理制度和流程。
A
4.16.2.2实验室应进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。
C
4.16.2.3实验室配置充分的安全防护设施。
A
4．16．2．8实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。
D
无职能部门的检查记录
4．16．2．9实验室建立化学危险品的管理制度。
C
无主管部门监督记录
4．16．3．1有明确的临床检验专业技术人员资质要求。
A
4．16．3．2不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权
C
4．16．4．1保证每一项检验结果的准确性。
C
4．16．4．2严格执行检验报告双签字制度。
B
4．16．4．3检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。
B
4．16．4．4检验报告格式规范、统一。
C
4．16．5．1有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法
B
无案例说明
4．16．6．1实验室与临床建立有效的沟通方式。
C
4．16．7．1由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。
C
无每月检查分析记录
4．16．7．2有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度。
A
4．16．7．3常规开展室内质控。
B
记录不完整，无持续改进
4．16．7．4参加室间质评或能力验证计划。
C
4．16．7．5保证检测系统的完整性和有效性。
B
无大型仪器申报采购前可行性报告，无同类仪器比对试验
4．16．7．6所有ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并参加室间质评。
B
POCT项目仅血糖做了一次比对
4．16．7．7实验室信息管理完善
C
标本尚未实现条形码管理
4．20．6．1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。
C
4．20．6．3围术期抗菌药物的预防性使用规范。
C
4．21．1．1介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。
D
缺介入诊疗应急预案与工作流程
4．21．1．2有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员。
C
4．21．2．1执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。
C
4．21．2．2医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。
C
4．21．3．1有介入诊疗医师资质的授权管理。
C
4．21．3．2掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证，履行知情同意，保障患者安全。
C
4．21．3．3有介入诊疗工作制度、技术操作常规，开展质量控制，定期质量评价。
C
4.21.3.4有消毒隔离制度。
C
4．21．4．1有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。
B
4．21．5．1环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
C
4．21．6．1有具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，开展质量与安全管理，保证医疗质量与医疗安全。
C
4．21．6．2有质量与安全指标，定期开展评价。
C
4．26．1．1根据医院的功能任务设置特殊检查室，满足临床科室诊疗。
C
4．26．2．1特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作。
C
4．26．3．1由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果。
C
4.26.3.2放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程。
C
4.26.3.3体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能。
C
4．26．4．1特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。
并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。
C
4.26.5.1开展诊断核医学活动应符合GBZ120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要求。
C
4．26．5．2有明确的事故应急预案。
C
4．26．5．3临床核医学诊断时的防护符合要求。
D
缺核医学诊断的相关制度、规章及流程、临床核医学诊断场所的布局图
4．26．6．1科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组或由专人负责，开展质量与安全管理，有明确的质量与安全管理指标。
D
诊疗规范、操作规范和流程未完善
4．27．1．1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。
配设相应的设施、设备与人员梯队。
C
4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。
并对相关人员进行培训
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