妇产科典型案例子宫内膜癌B8.docx

资源描述

妇产科典型案例子宫内膜癌B8.docx

《妇产科典型案例子宫内膜癌B8.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妇产科典型案例子宫内膜癌B8.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

妇产科典型案例子宫内膜癌B8.docx

妇产科典型案例子宫内膜癌B8

子宫内膜癌B8

【病史】

2014年9月1号入院

1.病例特点

方满星,女,54岁，4年前自然绝经，平素月经规则，白带量少，无异味。

2014.08.21因阴道流血半月来我院就诊，入院后行宫腔镜检查+宫腔镜活检术，术后送病检，8.28病检结果提示：

子宫内膜样腺癌伴部分区域鳞状分化（Ⅱ级）。

免疫组化：

ER（++），PR（点灶性+），CEA（-），P16（磷化区域+），Vimentin（灶+），Ki67LI30-40%。

诊断：

子宫内膜腺癌，建议进一步手术治疗，患者拒绝后自动出院。

今患者及家属来我院，要求进一步治疗。

门诊拟"子宫内膜癌"收入我科。

起病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常。

既往史：

绝经4年。

孕3产1，顺产1胎，人流2次。

既往体健，否认特殊病史，2014.8.22我院行宫腔镜检查+活检术。

否认传染病史，无外伤及药敏史。

2.主诉：

绝经4年，阴道流血半月，发现"子宫内膜癌"4天。

【体格检查】

T36.8℃P80bpmR20bpmBp110/75mmHg神清，精神可，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，四肢正常，活动自如。

生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。

妇检：

外阴：

已婚式；

阴道：

畅；

宫颈：

光滑、萎缩；

宫体：

前位，正常大小，质中，活动度好；

附件：

未及明显异常。

辅助检查：

21/8血型：

A型Rh（+）；心电图正常范围。

22/8乙肝两对半：

HBsAb（+）余阴性；术前检查（艾滋、梅毒、丙肝）未见异常；宫颈TCT：

炎症反应性细胞改变。

27/8癌系列检查未见异常；盆腔MR提示：

1.子宫内膜异常，内膜Ca可能。

2.肛管左侧占位性病变。

28/8宫腔镜活检病理结果：

子宫内膜样腺癌伴部分区域鳞状分化（Ⅱ级）。

免疫组化：

ER（++），PR（点灶性+），CEA（-），P16（磷化区域+），Vimentin（灶+），Ki67LI30-40%。

诊断：

子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期

诊断依据：

1.患者女性，54岁，已婚。

2.绝经4年，阴道流血半月，发现"子宫内膜癌"4天。

3.既往体健，否认特殊病史，2014.8.22我院行宫腔镜检查+活检术。

否认传染病史，无外伤及药敏史，孕3产1，人流2次，顺产1胎。

4.妇检：

外阴：

已婚式；阴道：

畅；宫颈：

光滑；宫体：

前位，常大，质中，压痛阴性；附件：

未及明显异常。

5.辅检：

21/8血型：

A型Rh（+）；心电图正常范围。

22/8乙肝两对半：

HBsAb（+）余阴性；术前检查（艾滋、梅毒、丙肝）未见异常；宫颈TCT：

炎症反应性细胞改变。

27/8癌系列检查未见异常；盆腔MR提示：

1.子宫内膜异常，内膜Ca可能。

2.肛管左侧占位性病变。

28/8宫腔镜活检病理结果：

子宫内膜样腺癌伴部分区域鳞状分化（Ⅱ级）。

免疫组化：

ER（++），PR（点灶性+），CEA（-），P16（磷化区域+），Vimentin（灶+），Ki67LI30-40%。

鉴别诊断：

诊断明确，无需鉴别。

诊疗计划：

1.完善相关检查，如血尿常规、凝血功能、生化全套及白带常规；

2.请示上级医师，指导诊疗；

3.择期行手术治疗。

9月2

病史特点：

1.患者女性，54岁，已婚；2.绝经4年，阴道流血半月，发现"子宫内膜癌"4天；3.既往体健，否认特殊病史，2014.8.22我院行宫腔镜检查+活检术，否认传染病史，无外伤及药敏史，孕3产1，人流2次，顺产1胎。

4.妇检：

外阴：

已婚式；阴道：

畅；宫颈：

光滑；宫体：

前位，常大，质中，压痛阴性；附件：

未及明显异常。

5.辅检：

21/8血型：

A型Rh（+）；心电图正常范围。

22/8乙肝两对半：

HBsAb（+）余阴性；术前检查（艾滋、梅毒、丙肝）未见异常；宫颈TCT：

炎症反应性细胞改变。

27/8癌系列检查未见异常；盆腔MR提示：

1.子宫内膜异常，内膜Ca可能。

2.肛管左侧占位性病变。

28/8宫腔镜活检病理结果：

子宫内膜样腺癌伴部分区域鳞状分化（Ⅱ级）。

免疫组化：

ER（++），PR（点灶性+），CEA（-），P16（磷化区域+），Vimentin（灶+），Ki67LI30-40%。

入院后查：

凝血全套、血液分析均正常，生化全套提示：

“ALT:

138U/L,AST:

65.6U/L,谷氨酰转肽酶148.8U/L，均升高，总胆固醇：

7.98mmol/L，升高，甘油三脂：

2.4mmol/L，升高。

目前诊断：

1.子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期，2.肝功能异常，3.高脂血症。

诊疗计划：

患者目前诊断明确，可行手术治疗，术前肝功能异常，已电话请示消化科医生建议行甲肝、戊肝抗体检查，术后可行护肝治疗，今日继续完善腹部B超、血粘度等检查，择日手术治疗。

9月3

病史特点：

1.患者女性，54岁，已婚；2.绝经4年，阴道流血半月，发现"子宫内膜癌"4天入院；3.既往体健，否认特殊病史，2014.8.22我院行宫腔镜检查+活检术，否认传染病史，无外伤及药敏史，孕3产1，人流2次，顺产1胎。

4.妇检：

外阴：

已婚式；阴道：

畅；宫颈：

光滑；宫体：

前位，常大，质中，压痛阴性；附件：

未及明显异常。

5.辅检：

21/8血型：

A型Rh（+）；心电图正常范围。

22/8乙肝两对半：

HBsAb（+）余阴性；术前检查（艾滋、梅毒、丙肝）未见异常；宫颈TCT：

炎症反应性细胞改变。

27/8癌系列检查未见异常；盆腔MR提示：

1.子宫内膜异常，内膜Ca可能。

2.肛管左侧占位性病变。

28/8宫腔镜活检病理结果：

子宫内膜样腺癌伴部分区域鳞状分化（Ⅱ级）。

免疫组化：

ER（++），PR（点灶性+），CEA（-），P16（磷化区域+），Vimentin（灶+），Ki67LI30-40%。

入院后查：

凝血全套、血液分析均正常，生化全套提示：

"ALT:

138U/L,AST:

65.6U/L,谷氨酰转肽酶148.8U/L，均升高，总胆固醇：

7.98mmol/L，升高，甘油三脂：

2.4mmol/L，升高。

诊断：

1.子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期，2.肝功能异常，3.高脂血症。

鉴别诊断：

病检已明确诊断，无需鉴别。

诊疗计划：

刘主任查房看过病人，患者已生育，绝经后出现阴道流血，依据临床表现、辅助检查及病检结果诊断子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期，目

前诊断已明确，有手术指征，可行筋膜外全子宫及双附件切除术，因患者不具备子宫内膜癌高危因素，故可不行盆腔淋巴结切除及腹主动脉淋巴结取样。

手术方式有：

腹腔镜下全子宫及双侧附件切除术，经腹全子宫及双侧附件切除术。

患者考虑后选择第一种手术方式，并要求请省人民医院洛若愚主任手术，已联系洛教授，定于周五行手术治疗。

预后：

依据手术病理分期而定。

9月5

副主任查房记录

病史特点：

1.女，54岁，已婚；2.绝经4年，阴道流血半月，发现"子宫内膜癌"4天入院；3.既往体健，2014.8.22我院行宫腔镜检查+活检术，孕3产1，人流2次，顺产1胎。

4.妇检：

外阴：

已婚式；阴道：

畅；宫颈：

光滑；宫体：

前位，常大，质中，压痛阴性；附件：

未及明显异常。

5.相关检查结果回报：

血常规、甲肝、戊肝抗体均未见异常。

刘主任查房看过病人，指示依据临床表现、辅助检查及病检结果诊断子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期，目前诊断已明确，有手术指征，无明显手术禁忌症。

昨日联系洛教授后，告知患者和家属，定于周六8:

00全麻下行腹腔镜下筋膜外全子宫及双附件切除术。

继观病情变化。

9月6手术记录

患者方满星,女,54岁，已婚。

术前诊断：

1.子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期，2.肝功能异常，3.高脂血症

术中诊断：

1.子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期，2.肝功能异常，3.高脂血症

手术方式：

腹腔镜下全子宫、双侧附件切除术

麻醉方式：

全麻手术时间：

1小时40分钟

简要手术经过：

患者麻醉显效后，取平卧位，常规术野皮肤消毒，铺无菌巾，置镜观察见子宫正常大小，双侧附件肉眼观未见异常。

以双极依次电凝右侧子宫圆韧带、右卵巢悬韧带、右输卵管系膜及部分阔韧带、右侧子宫血管、右侧主韧带及部分骶骨韧带，超声刀切断，同法处理左侧宫旁组织；以超声刀打开子宫前后腹膜，下推膀胱及直肠；以单级电钩沿举宫杯缘环形切开阴道壁，切下全子宫及双侧附件，从阴道取出，以2-0可吸收缝线连续缝合阴道残端。

腹腔留置引流管一根，阴道填塞活力碘纱布1块24小时后取出，手术顺利，术中出血约100ml，麻醉满意，术后患者安返病房。

术后治疗：

予抗炎、补液治疗，因患者手术范围大，术野与阴道相通，阴道为有污染的地方，依据妇产科用药指南，故选择二代头孢联合奥硝唑抗炎治疗。

术后注意：

观察生命体征及引流管引流情况。

9月6转出记录

姓名：

方满星性别：

女年龄：

入院日期：

2014-09-0108:

38:

00转出日期：

2014-09-0611:

15:

主诉：

绝经4年，阴道流血半月，发现"子宫内膜癌"4天

入院情况：

患者女性，54岁，已婚；因绝经4年，阴道流血半月，发现"子宫内膜癌"4天入院；既往体健，否认特殊病史，2014.8.22我院行宫腔镜检查+活检术，否认传染病史，无外伤及药敏史，孕3产1，人流2次，顺产1胎。

妇检：

外阴：

已婚式；阴道：

畅；宫颈：

光滑；宫体：

前位，常大，质中，压痛阴性；附件：

未及明显异常。

辅检：

21/8血型：

A型Rh（+）；心电图正常范围。

22/8乙肝两对半：

HBsAb（+）余阴性；术前检查（艾滋、梅毒、丙肝）未见异常；宫颈TCT：

炎症反应性细胞改变。

27/8癌系列检查未见异常；盆腔MR提示：

1.子宫内膜异常，内膜Ca可能。

2.肛管左侧占位性病变。

28/8宫腔镜活检病理结果：

子宫内膜样腺癌伴部分区域鳞状分化（Ⅱ级）。

免疫组化：

ER（++），PR（点灶性+），CEA（-），P16（磷化区域+），Vimentin（灶+），Ki67LI30-40%。

入院诊断：

1.子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期，2.肝功能异常，3.高脂血症

诊疗经过：

入院后查：

凝血全套、血液分析均正常，生化全套提示：

"ALT:

138U/L,AST:

65.6U/L,谷氨酰转肽酶148.8U/L，均升高，总胆固醇：

7.98mmol/L，升高，甘油三脂：

2.4mmol/L，升高。

于今日9时在全麻下行腹腔镜下全子宫及双侧附件切除术，手术顺利。

目前情况：

患者目前一般情况好，无不适。

生命征平稳，腹部切口敷料干燥，腹腔引流管畅通，阴道压纱布一块48小时后取出。

目前诊断：

1.子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期，2.肝功能异常，3.高脂血症

转科目的及注意事项：

1.因患者年龄偏大，手术范围大，故术后转入ICU治疗；

2.继续抗炎、补液、护肝、支持治疗；

3.注意腹腔引流管情况；

4.按摩双下肢防止静脉血栓形成。

9月6转入记录

姓名：

方满星性别：

女年龄：

54岁

入院日期：

2014-09-0108:

38:

00转入日期：

2014-09-0611:

10:

主诉：

绝经4年，阴道流血半月，发现"子宫内膜癌"4天

入院情况：

患者女性，54岁，已婚；因绝经4年，阴道流血半月，发现"子宫内膜癌"4天入院；既往有高血压病史6年余，最高为150/100mmHg，长期服用安内真降压治疗，自述血压控制较好，在120/80mmHg左右，否认特殊病史，2014.8.22我院行宫腔镜检查+活检术，否认传染病史，无外伤及药敏史，孕3产1，人流2次，顺产1胎。

妇检：

外阴：

已婚式；阴道：

畅；宫颈：

光滑；宫体：

前位，常大，质中，压痛阴性；附件：

未及明显异常。

辅检：

21/8血型：

A型Rh（+）；心电图正常范围。

22/8乙肝两对半：

HBsAb（+）余阴性；术前检查（艾滋、梅毒、丙肝）未见异常；宫颈TCT：

炎症反应性细胞改变。

27/8癌系列检查未见异常；盆腔MR提示：

1.子宫内膜异常，内膜Ca可能。

2.肛管左侧占位性病变。

28/8宫腔镜活检病理结果：

子宫内膜样腺癌伴部分区域鳞状分化（Ⅱ级）。

免疫组化：

ER（++），PR（点灶性+），CEA（-），P16（磷化区域+），Vimentin（灶+），Ki67LI30-40%。

入院诊断：

1.子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期；2.肝功能异常；3.高脂血症

诊疗经过：

入院后查：

凝血全套、血液分析均正常，生化全套提示：

"ALT:

138U/L,AST:

65.6U/L,谷氨酰转肽酶148.8U/L，均升高，总胆固醇：

7.98mmol/L，升高，甘油三脂：

2.4mmol/L，升高。

于2014年9月6日9时在全麻下行腹腔镜下全子宫及双侧附件切除术，手术顺利，术后转我科继续予以生命体征监测及相关对症支持治疗。

目前情况：

患者神志清楚，持续鼻导管给氧，氧流量3L/imn，指脉氧96%，双肺呼吸音清晰，未闻及明显啰音，心率61次/分，律齐，无杂音，血压139/79mmHg，清楚，腹部切口敷料干燥，未见渗血渗液，腹腔引流管畅通，阴道压纱布一块。

目前诊断：

1.子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期；2.肝功能异常；3.高脂血症；4.高血压病2级高危组

转入科诊疗计划：

1.行心电监护，指脉氧，床边无创血流动力学监测；

2.予以预防性抗感染、护胃、保护气道粘膜、补液等对症支持治疗；

3.复查血常规、电解质、肝肾功能等，视患者病情及相关结果调整治疗。

9月6主任查房记录

患者目前神志清楚，持续鼻导管给氧，氧流量3L/imn，指脉氧96%，双肺呼吸音清晰，未闻及明显啰音，心率80次/分，律齐，无杂音，血压106/62mmHg，清楚，腹部切口敷料干燥，未见渗血渗液，腹腔引流管畅通，阴道压纱布一块。

白细胞数12.42×10^9/L↑，中性粒细胞%94.3%↑，淋巴细胞%4.9%↓，单核细胞%0.7%↓，嗜酸性粒细胞%0↓，中性粒细胞#11.72×10^9/L↑，淋巴细胞#0.61×10^9/L↓，单核细胞#0.08×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞0↓，平均血小板体积7.4fL↓，大血小板数目25×10^9/L↓，大血小板比率9.2%↓；丙氨酸氨基转移酶54.7U/L↑，总胆汁酸0.36umol/l↓，葡萄糖6.9mmol/L↑，胱抑素C为0.53mg/L↓，肌酐30umol/l↓，余未见明显异常；凝血功能未见异常。

心电图：

窦性心律，T波改变，结合临床，无创血流动力学：

心功能不全，请结合临床。

胡量子主任医师查房后指示：

结合术前相关检查及术中情况，患者目前诊断明确1.子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期2.肝功能异常3.高脂血症，4.高血压病2级高危组，术后复查血常规提示白细胞、中性粒细胞升高，不排除为术后应激，还需警惕合并感染，目前已予以抗感染治疗，注意监测患者体温、血常规情况；继续予以护胃、护肝、保护气道粘膜、补液等对症支持治疗；密切监测患者生命体征及病情变化。

9月7一般记录

患者目前神志清楚，持续鼻导管给氧，氧流量3L/imn，指脉氧98%，双肺呼吸音清晰，未闻及明显啰音，心率75次/分，律齐，无杂音，血压118/60mmHg，清楚，腹部切口敷料干燥，未见渗血渗液，腹腔引流管畅通。

自入科后总入量2408ml，出量2280ml，其中尿量1980ml，腹腔引流300ml，注意相关检查结果回报及病情变化。

9-7一般记录

患者今晨体温37.2℃，神志清楚，持续鼻导管给氧，氧流量3L/imn，指脉氧98%，双肺呼吸音清晰，未闻及明显啰音，心率79次/分，律齐，无杂音，血压112/67mmHg，清楚，腹部切口敷料干燥，未见渗血渗液，腹腔引流管畅通。

24小时总入量3140ml，总出量4250ml，注意相关检查结果回报及病情变化。

9-8转出记录

姓名：

方满星性别：

女年龄：

入院日期：

2014-09-0108:

38:

00转出日期：

2014-09-0808:

30:

主诉：

绝经4年，阴道流血半月，发现"子宫内膜癌"4天

入院情况：

妇检：

外阴：

已婚式；阴道：

畅；宫颈：

光滑；宫体：

前位，常大，质中，压痛阴性；附件：

未及明显异常。

辅检：

21/8血型：

A型Rh（+）；心电图正常范围。

22/8乙肝两对半：

HBsAb（+）余阴性；术前检查（艾滋、梅毒、丙肝）未见异常；宫颈TCT：

炎症反应性细胞改变。

27/8癌系列检查未见异常；盆腔MR提示：

1.子宫内膜异常，内膜Ca可能。

2.肛管左侧占位性病变。

28/8宫腔镜活检病理结果：

子宫内膜样腺癌伴部分区域鳞状分化（Ⅱ级）。

免疫组化：

ER（++），PR（点灶性+），CEA（-），P16（磷化区域+），Vimentin（灶+），Ki67LI30-40%。

入院诊断：

1.子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期；2.肝功能异常；3.高脂血症

诊疗经过：

入院后查：

凝血全套、血液分析均正常，生化全套提示：

"ALT:

138U/L,AST:

65.6U/L,谷氨酰转肽酶148.8U/L，均升高，总胆固醇：

7.98mmol/L，升高，甘油三脂：

2.4mmol/L，升高。

于2014年9月6日9时在全麻下行腹腔镜下全子宫及双侧附件切除术，手术顺利，术后转我科继续予以生命体征监测及相关对症支持治疗。

目前病情稳定，转妇产科治疗。

目前情况：

患者今晨体温37.2℃，神志清楚，持续鼻导管给氧，氧流量3L/imn，指脉氧95%，双肺呼吸音清晰，未闻及明显啰音，心率87次/分，律齐，无杂音，血压112/67mmHg，清楚，腹部切口敷料干燥，未见渗血渗液，腹腔引流管畅通。

目前诊断：

1.子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期；2.肝功能异常；3.高脂血症；4.高血压病2级高危组

转科目的及注意事项：

转妇产科进一步治疗。

注意患者阴道出血情况。

9月8转入记录

姓名：

方满星性别：

女年龄：

54岁

入院日期：

2014-09-0108:

38:

00转入日期：

2014-09-0809:

20:

主诉：

绝经4年，阴道流血半月，发现"子宫内膜癌"4天

入院情况：

妇检：

外阴：

已婚式；阴道：

畅；宫颈：

光滑；宫体：

前位，常大，质中，压痛阴性；附件：

未及明显异常。

辅检：

21/8血型：

A型Rh（+）；心电图正常范围。

22/8乙肝两对半：

HBsAb（+）余阴性；术前检查（艾滋、梅毒、丙肝）未见异常；宫颈TCT：

炎症反应性细胞改变。

27/8癌系列检查未见异常；盆腔MR提示：

1.子宫内膜异常，内膜Ca可能。

2.肛管左侧占位性病变。

28/8宫腔镜活检病理结果：

子宫内膜样腺癌伴部分区域鳞状分化（Ⅱ级）。

免疫组化：

ER（++），PR（点灶性+），CEA（-），P16（磷化区域+），Vimentin（灶+），Ki67LI30-40%。

入院诊断：

1.子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期；2.肝功能异常；3.高脂血症

诊疗经过：

入院后查：

凝血全套、血液分析均正常，生化全套提示：

"ALT:

138U/L,AST:

65.6U/L,谷氨酰转肽酶148.8U/L，均升高，总胆固醇：

7.98mmol/L，升高，甘油三脂：

2.4mmol/L，升高。

于2014年9月6日9时在全麻下行腹腔镜下全子宫及双侧附件切除术，手术顺利，术后转ICU继续予以生命体征监测及相关对症支持治疗。

目前病情稳定，转我科继续治疗。

目前情况：

目前诊断：

1.子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期；2.肝功能异常；3.高脂血症；4.高血压病2级高危组

转科目的及注意事项：

1.转我科行抗炎、补液、支持治疗。

2.取出阴道内纱布一块。

9月9主治查房记录

今日患者术后第三日，未诉特殊不适，，腹腔引流管通畅，血性液量约50ml，肛门未排气，小便正常。

查体：

生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹软，切口换药敷料干燥，无红肿渗液，双下肢无水肿。

目前继续抗炎、补液、护肝等对症支持治疗，密切观察腹腔引流情况，待病检结果回报决定下一步治疗方案。

继观病情变化。

9月11主任查房记录

今日查房，患者未诉特殊不适，引流管已拔，大便已解，小便正常。

查体：

生命体征平稳，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，换药切口敷料干燥，无红肿渗血，双下肢无水肿。

病检结果提示：

1.子宫内膜样腺癌，灶性区域鳞状分化（Ⅱ级），侵犯浅肌层（<1/3肌层），宫颈、双侧附件未见癌组织浸润；2.子宫肌壁间平滑肌瘤伴玻璃样变。

刘主任看过病人，考虑目前诊断：

1.子宫内膜样腺癌Ⅰa期2.子宫肌壁间平滑肌瘤。

术后可予以醋酸甲羟孕酮口服辅助治疗，今日继续行抗炎、补液等治疗，继观病情变化。

9月14

副主任查房记录

今日查房，患者未诉不适，精神、睡眠、饮食好，大小便正常。

查体：

生命体征稳定，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，切口敷料干燥，无渗液，引流管拆线甲级愈合，双下肢无水肿。

刘主任看过病人，嘱办理明日出院，出院带药：

醋酸甲羟孕酮片250mg口服1次/日，一个月后门诊复查，不适随诊。

展开阅读全文