麻醉病历总结大汇集.docx

资源描述

麻醉病历总结大汇集.docx

《麻醉病历总结大汇集.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《麻醉病历总结大汇集.docx（15页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

麻醉病历总结大汇集.docx

麻醉病历总结大汇集

本贴收到6朵

鲜花

杜娟，女，25岁。

入院诊断：

（1）2胎0产35+6周妊娠

（2）LOA临产（3）妊娠合并心脏病（4）心功能Ⅲ级。

拟急诊在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。

一、手术前情况：

患者一周前因双下肢肿胀10余天，加重伴不能平卧3天为主诉在本院心内科住院。

当时诊断：

先天性心脏病室间隔缺损三尖瓣关闭不全心功能Ⅳ级。

心动超声诊断：

先天性心脏病，右室双出口（Ⅰa型），室间隔嵴下型大缺损，室水平双向分流，肺动脉高压，三尖瓣关闭不全。

当时即下病危。

经内科强心（地高辛0.125mg/日po）利尿（速尿20mg2次/日po）扩血管（异舒吉20mg/日i.v）等治疗后好转出院。

出院后一直服用地高辛0.125mg/日，速尿20mg2次/日至入院前一天停药。

二、入手术室前情况：

主诉：

不规则腹痛16小时，伴心慌气短

查体：

心率：

102次/分呼吸：

30次/分血压：

130/80mmhg。

严重缺氧貌，能平卧于手术床上，但感气急和呼吸困难；颈静脉充盈，心前区可扪及震颤。

心界向左扩大，胸骨左缘3-4肋间闻及4/6级收缩期杂音。

心电图：

窦性心率，Ι0房室传导阻滞，电轴右偏+1280。

左右心室肥厚。

血常规：

白细胞：

8.08×109/L

红细胞：

3.90×1012/Ｌ

血红蛋白：

123g/L

红细胞压积：

41.1

平均红细胞体积：

105.4

红细胞体积分布宽度（cv）17.2（11.6-14）

红细胞体积分布宽度（sd）62.1（39-46）

三、入手术室情况：

病人平卧位，口唇重度紫绀，心脏情况同前，脊柱侧弯畸形。

血压：

120/70mmHg。

心率：

108次/分呼吸26-30次/分血氧饱和度：

50-51%。

拟行硬膜外麻醉。

选择腰1-2间隙行硬膜外穿刺，落空感明显，至管顺利3.5厘米，翻身平卧后给实验量：

2%利多卡因4ml，5分钟后测平面：

胸10-胸12。

分次给以诱导：

1.5%利多卡因7ml麻醉平面：

胸8-腰2。

手术开始前给予果糖10g静滴，赖氨酸9g静滴。

10时手术开始，麻醉满意，肌松良好。

约4：

15分手术进行至取出胎儿时，患者突然出现心率增快，口鼻涌出大量白色泡沫样分泌物，四肢抽搐，血氧饱和度迅速下降至18%立即行气管插管，人工辅助呼吸并给咪唑安定5mg静注，心率由134次/分下降至30次/分，直至0次/分。

停止手术，立即胸外心脏按压、急救复苏。

用药：

肾上腺素1mgi.v，速尿20mgi.v，5%碳酸氢钠100mli.v，地塞米松10mgi.v，头部降温，辅助呼吸。

心跳2分钟后恢复，停止胸外心脏按压，自主心率出现不足1分钟后再次停跳，重新开始胸外心脏按压，给于肾上腺素1mgi.v两分钟一次，连续用药三次，速尿40mgi.v，地塞米松10mgi.v。

期间一直控制呼吸，血压测不到。

抢救3分钟后心跳恢复，初为结性心律130次/分，维持约10余分钟，渐转变为窦性心律110次/分，血压恢复80/50mmhg,后升至100/60mmhg,SaPO270%-75%,心跳停止5分钟后复苏成功，其间出现肉眼血尿，继续速尿40mgi.v听诊双肺满布水泡音。

30检查患者双侧瞳孔，不等大等圆，左侧大于右侧，双侧瞳孔光反射灵敏

4：

40双侧瞳孔恢复等大等圆，对光反射灵敏。

手术结束。

5：

05急查血气、肾功、电解质。

5：

10分患者又出现左侧瞳孔大于右侧，25%甘露醇125ml快速静滴，5%葡萄糖+异舒吉20mg静滴

至5：

15分双侧瞳孔恢复等大等圆，对光反射灵敏，此时心率114次/分，血压110/80mmhg,SaPO283%（机械通气）急查血气回报：

PH7.049PCO273.9mmhgPO267.8mmHgBE-11.9mmol/L电解质：

K4.78mmol/LNa134.7mmol/LCl94.9mmol/L肾功：

BUN8.6mmol/lCR75mmol/l.酸中毒明显，给5%NAHCO3250ml速尿总量120mg,血性尿液转变为清亮，肉眼血尿总量约150ml,其余均为清亮淡黄色尿液。

5：

30分出现心率增快，考虑为气管导管刺激所致，给杜冷丁50mgi.m异丙芬40mgi.v咪唑安定3mgi.v。

6：

00患者睁眼，随即又呼之不应，但心率、血压、自主呼吸均平稳，SaPO2在机械通气下在80-83%CVP25/18CMH2O。

又给速尿40mg。

6：

50分患者清醒，出现呛咳，肌力恢复，不能耐受气管导管，遂拔除气管导管，面罩吸氧状态下SaPO266%心率120次/分呼吸36次/分，血压118/78mmhg送心内科CCU监护室，抢救成功。

四、术后随访：

术后当日：

患者神志清醒，咳嗽，咳白色泡沫样痰，量较多。

查体：

血压：

118/78mmhg心率102次/分SaPO270%口唇重度紫绀，双肺闻及干湿性罗音，心前区扪及舒张期震颤，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线外1.0cm处，心界向左下扩大，心率102次/分，胸骨左缘第3-4肋间可闻及全收缩期杂音，主动脉区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。

处理：

继续监护吸氧病危床头抬高30度

晚上11点患者完全清醒，可以对答如流。

术后第一天：

患者神志清醒，能辨认出当时麻醉医生，对往事能回忆，无明显大脑皮层损害表现。

感咽喉部不适，咳嗽，咳白色泡沫样痰，量较多。

治疗同前。

加用口服药物：

地高辛0.25mg1次/日

速尿20mg2次/日

安体舒通40mg2次/日

复查肾功：

BUN10.8mmol/lCR92mmol/lCO2CP35.5mmol/l

术后第二天：

患者清醒，颜面水肿，咳嗽咳痰明显减少，治疗同前。

术后第三天：

出监护室，回到普通病房。

五、就此患者需要讨论的内容：

1、术前病情评估，可能危险的预测及应急方案；

2、麻醉方案选择的依据，麻醉药剂量是否恰当？

3、术中呼吸循环管理：

（1）呼吸-潮气量不宜过大。

（2）循环-液体输入管理。

4、急救复苏成功的关键：

及早准备-人员、器械、药品；及时建立有效的呼吸循环；及早性脑复苏：

激素、降温。

恶性高热病例

一临床资料

患者，男性，32岁，因骨盆骨折，左股骨颈骨折十余天入院，拟在全麻下行左股骨颈骨折闭合复位备切开复位内固定术。

术前体温36.5℃，心率65次/分，血压115/60mmHg。

于8:

15分静注咪唑安定2mg、芬太尼0.2mg、异丙酚60mg、维库溴铵8mg诱导，气管插管后接麻醉呼吸机行控制呼吸。

30分手术开始，先行闭合复位，持续吸入1%~2%安氟醚维持合适麻醉深度。

因闭合复位不满意，9:

55分改为开放复位内固定术。

麻醉按需追加维库溴铵和芬太尼。

10:

20分心率逐渐增快至120次/分，血压120/70mmHg。

手术失血量约500ml，加快输液。

10:

30分输入同型红细胞3.0μ、血浆270ml，10:

40分心率增快至140次/分，体温略高，尿色清亮，疑输液反应，停止输血并将血液封存。

静注地塞米松10mg，症状无明显好转。

11:

00心率增快至150次/分，体温增高至42.8℃，测动脉血气分析pH7.029、PO225.41kPa，PCO29.98kPa，BE-8.7mmol/L，HCO3-22.3mmol/L，K+8.1mmol/L，皮肤灼热，末梢发绀，全身肌肉强直，即采取以下措施：

①停止手术；②停用一切麻醉剂，更换钠石灰，纯氧过度通气；③各种物理降温；④建立动、静脉有创压力监测，血管活性药物维持循环；⑤输注4%NaHCO3纠正酸中毒,输注胰岛素和10%葡萄糖酸钙纠正高血钾；⑥采集血样检测血生化、肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶和谷丙转氨酶。

11:

35分出现室颤，心搏骤停。

经心肺复苏，偶尔恢复室性心律，但均不能维持。

抢救中还采用血液透析、开胸心脏按摩及心内除颤，均不能有效恢复循环。

抢救中复查血气、电解质数次，均显示严重混合性酸中毒及高血钾，最终抢救无效死亡。

尸检：

无异常发现。

二问题

1你认为该病人可能出现了何种麻醉并发症？

有何依据？

2就该病例而言，其诱因有哪些？

最可能的诱因是什么？

3其早期临床表现有哪些？

你同意上述治疗措施吗？

4如何预防该并发症？

请大家认真回贴！

！

对大家有好处

患者李某，男，70岁。

阵发性心慌10年，双下肢浮肿2年，加重10天。

10年前无明显原因出现阵发性心慌，多于劳累、情绪不良时发生，经休息可缓解。

病情呈缓慢、进行性加重。

发作时伴显著气短，咳嗽，夜间须高枕卧位。

曾被医院诊断为"缺血性心肌病"。

长期服用"地高辛、双克、速尿、康可"等药物。

上述症状时轻时重，反复发作，无胸痛，胸闷，晕厥等。

2年前出现间断性双下肢浮肿，下午及上述症状严重时明显加重，加大利尿剂可减轻。

无腰困、夜尿多或肉眼血尿。

10天前上述症状因受凉加重，咳少量黄白色粘痰，无咳血，胸痛，寒战，发热，自服上述药物无效入院治疗。

既往史

8年前因"心脏病"住院发现"高血压"，"右斜疝"。

长期间断服用"康可，双可"。

5年前行"斜疝修补"，术后2年复发。

余（－）

体格检查

36.4℃P:

70次／分R:

24次／分BP:

110/80mmHg

精神差，半卧位，呼吸急促，唇舌紫绀，颈静脉怒张，肝颈静脉返流（+），桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及少许湿性啰音，右下肺呼吸音减低，心尖搏动位于左第6肋间腋前线处，触之有抬举感，心界扣诊向左下扩大。

入院诊断

1缺血性心肌病：

心律失常：

房颤

心功能：

Ⅲ级

客观评定：

D级

2高血压病：

（1级极高危）

3右侧腹股沟斜疝。

内科治疗

1.吸氧

2.利尿临时静注速尿20-40mg

3.强心地高辛0.125mgq.o.d

西地兰0.2mg临时静注

4.营养心肌vitC，vitB6，vitE，辅酶Q10

肌苷康可

5%糖 250ml

黄芪注射液 50ml pd

5%糖 250ml

10%clk 5ml

25%硫酸镁 5ml

胰岛素 2u pd

5.抗感染青霉素400万静注bid

病程

经近1月治疗，胸闷，气短好转。

双下肢水肿消退，但仍有轻咳，少量白痰，夜间仍高枕卧位。

手术前夜，突感阴囊疼痛，查体有较大肿块，压痛明显，肠鸣音阴性，考虑斜疝嵌顿，经手法复位后安排次日手术。

术前访视

高枕卧位，气促，两肺较多湿鸣，心界向左扩大明显，心律不齐，A2

检查

血常规（－）尿常规尿胆原2＋白细胞＋－

电解质正常

凝血正常

肝肾功正常

ECG：

同入院

胸片：

无

向家属说明麻醉、手术风险，取得同意。

准备10点在硬膜外麻醉下行急诊手术。

术中经过

入室时患者神志清楚，无明显心慌，胸闷，气短。

监测：

ECG示房颤。

HR：

80-110bpm。

BP：

100/70mmHg。

SPO2：

86%，经面罩吸氧后92-93%。

硬外穿刺顺利，穿刺点T12-L1。

试平面T10-L3，麻醉效果佳。

手术进行至分离疝囊时，心率突然减慢，30秒后停止，立即行胸外心脏按压，静注阿托品0.5mg×4，肾上腺素1mg×3。

同时气管插管控制呼吸。

15分钟后心跳恢复，呈房颤心率，心率130bpm,。

无自主呼吸，静滴多巴胺，血压维持在100/80mmHg，但无自主呼吸。

瞳孔大，对光反射无。

完成手术后于11：

45送心内ICU。

术后复苏

1p.m.自主呼吸，36次/分。

试停呼吸机，吸氧时SPO286%。

患者出现四肢抽搐，给西地兰0.2mg，速尿20mg×2次。

地塞米松10mg，i.v.，10%葡萄糖酸钙10ml+5%葡萄糖500mli.v.drip。

2p.m.患者出现呛咳，呼吸加快，间断性四肢抽搐，心率达160bpm，血压130-140/90-100mmHg，考虑是气管插管引起，给安定、鲁米那后好转。

查血气显示2型呼衰。

抢救

50p.m.患者仍呈昏迷状态，呼吸30次/分，体温39度，双瞳孔扩大，对光反射迟钝，在多巴胺静滴下，血压110/60mmHg，房颤，心率110-150bpm，无明显四肢抽搐及呛咳。

给予退热，抗感染，脱水治疗。

次日6am，病情无好转，气道内有血性分泌物，体温39-40度，应家属要求，自动出院。

小结

1评估：

风险很大！

！

a缺血性心脏病，心功能3级，客观D级

b腹部手术，中危

cGoldman评分>705

颈静脉怒张11

PaO2接近603

急症 4

腹部 3

非窦性心率7

-----------------

分析

A疝囊之手术牵拉是造成心跳骤停的直接原因。

B心功差，肺功下降形成的组织"氧债"是造成复苏不佳的病理基础。

C心功能的改善并不意味着改变了心脏本身之病变。

思考

选择什么麻醉方式更合理？

术中采取什么措施能更好地改变病情的结局？

UID

27046

鲜花

鸡蛋

阅读权限

性别

男

来自

河北省邯郸市

在线时间

119小时

最后登录

2009-4-13

查看详细资料

引用报告回复TOP

死亡病案讨论

病历摘要：

患者高秋连，女，72岁，农民，住院号348719，25床。

门诊“反复右上腹痛2年，下肢浮肿半年”之主诉于2004年2月4日入院。

2年前无诱因出现右上腹及右肩疼痛，以夜间发作明显，抗炎效果不佳，发作无明显规律，肌注强痛定缓解。

半年前出现双下肢水肿。

诊断“冠心病”，服药效果不佳。

曾在当地医院欲行胆囊切除，因术前一天出现“心跳骤停”未能进行。

为进一步诊治来我院。

入院诊断为“胆囊炎、冠心病、心律失常”。

查体：

一般情况差，P72次/分，R18次/分，BP90/60mmHg。

心脏听诊，心律不齐，二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。

右肺呼吸音低，左肺

（一）。

右上腹压痛（+），腹部移动性浊音（+），双下肢水肿（+）。

实验室及医疗仪器检查：

血常规：

WBC9．2k／uL；RBC3．58M／uL；Hbl38g／L；PLT72k／uL。

生化检查：

总胆红素26.1umol/L，直接胆红素12.7umol/L，总蛋白50.2G/L，白蛋白30.5G/L，球蛋白19.7G/L，K+2.6mmol/L,Na+135mmol/L，CL－90mmol/L，Ca2＋1.81mmol/L。

ECG：

①窦性心律79次／分：

②ⅡoⅡ型房室传导阻滞：

③ST—T异常改变：

④下壁心梗。

B超检查：

①胆囊炎、胆囊结石；②腹水形成；③右侧胸腔积液。

彩色多普勒超声心动图：

左心功能：

EF51％，双房大，右室偏大，三尖瓣轻度关闭不全，左心收缩功能较差，三尖瓣中度返流，二尖瓣极少返流。

X—线检查：

右侧中量胸腔积液，右心室增大。

治疗经过：

心内科会诊建议：

①ECG未查；②BP偏低，心脏扩人，目前心功能以右心功能不全为主，胸水亦与右心功能不全有关，手术有风险，治疗以利尿为主，同时治疗避免低Na＋、K＋和CL－；③病因考虑冠心病。

建议转科治疗。

麻醉科会诊建议：

暂缓手术治疗。

长期医嘱：

①双克50mgtid，氨体舒通40mgtid。

②铃兰欣1．0g+生理盐水100mlgttbid

③能量合剂2支+肌苷1．0+门冬氨酸钾镁20ml+10％KCL5ml+5％GS500mlgttqd

④VitC3.0g+VitB60.2g+10％KCL5mi+5％GS250ml。

⑤博维赫，安定，654—2，氯化钾片。

临时医嘱：

1．从2月5日到2月19日（7、8号除外）共计12天，每天给予白蛋白50ml或血浆200ml，速尿20—40mg。

2．2月19日上午按临时起搏器。

下午以急诊在硬外麻醉下行胆囊切除，经过顺利。

3．2月20日4AM左右患者心率突然加快，继而室颤，经心外按压，除颤等措施，由室颤转为室速，又给予利多卡因、肾上腺素等药物。

于4：

50AM患者抢救无效死亡。

讨论题

1.病人患有那些疾病？

2.病人术前准备工作是否合理、完善，有哪些不足之处？

3.对于心脏病人非心脏手术的麻醉术前如何评估病情？

4.患者的死亡原因是什么？

5.ⅡoⅡ型房室传导阻滞有何临床意义？

按置起搏器能防止心脏不良事件的发生吗？

6.K＋的生理效应和低K＋临床表现有哪些?

患者李某，男，70岁。

阵发性心慌10年，双下肢浮肿2年，加重10天。

10年前无明显原因出现阵发性心慌，多于劳累、情绪不良时发生，经休息可缓解。

病情呈缓慢、进行性加重。

发作时伴显著气短，咳嗽，夜间须高枕卧位。

曾被医院诊断为"缺血性心肌病"。

长期服用"地高辛、双克、速尿、康可"等药物。

上述症状时轻时重，反复发作，无胸痛，胸闷，晕厥等。

2年前出现间断性双下肢浮肿，下午及上述症状严重时明显加重，加大利尿剂可减轻。

无腰困、夜尿多或肉眼血尿。

10天前上述症状因受凉加重，咳少量黄白色粘痰，无咳血，胸痛，寒战，发热，自服上述药物无效入院治疗。

既往史

8年前因"心脏病"住院发现"高血压"，"右斜疝"。

长期间断服用"康可，双可"。

5年前行"斜疝修补"，术后2年复发。

余（－）

体格检查

36.4℃P:

70次／分R:

24次／分BP:

110/80mmHg

入院诊断

1缺血性心肌病：

心律失常：

房颤

心功能：

Ⅲ级

客观评定：

D级

2高血压病：

（1级极高危）

3右侧腹股沟斜疝。

内科治疗

1.吸氧

2.利尿临时静注速尿20-40mg

3.强心地高辛0.125mgq.o.d

西地兰0.2mg临时静注

4.营养心肌vitC，vitB6，vitE，辅酶Q10

肌苷康可

5.抗感染青霉素400万静注bid

病程

经近1月治疗，胸闷，气短好转。

双下肢水肿消退，但仍有轻咳，少量白痰，夜间仍高枕卧位。

手术前夜，突感阴囊疼痛，查体有较大肿块，压痛明显，肠鸣音阴性，考虑斜疝嵌顿，经手法复位后安排次日手术。

术前访视

高枕卧位，气促，两肺较多湿鸣，心界向左扩大明显，心律不齐，A2

检查

血常规（－）尿常规尿胆原2＋白细胞＋－

电解质正常

凝血正常

肝肾功正常

ECG：

同入院

胸片：

无

向家属说明麻醉、手术风险，取得同意。

准备10点在硬膜外麻醉下行急诊手术。

术中经过

入室时患者神志清楚，无明显心慌，胸闷，气短。

监测：

ECG示房颤。

HR：

80-110bpm。

BP：

100/70mmHg。

SPO2：

86%，经面罩吸氧后92-93%。

硬外穿刺顺利，穿刺点T12-L1。

试平面T10-L3，麻醉效果佳。

手术进行至分离疝囊时，心率突然减慢，30秒后停止，立即行胸外心脏按压，静注阿托品0.5mg×4，肾上腺素1mg×3。

同时气管插管控制呼吸。

15分钟后心跳恢复，呈房颤心率，心率130bpm,。

无自主呼吸，静滴多巴胺，血压维持在100/80mmHg，但无自主呼吸。

瞳孔大，对光反射无。

完成手术后于11：

45送心内ICU。

术后复苏

1p.m.自主呼吸，36次/分。

试停呼吸机，吸氧时SPO286%。

患者出现四肢抽搐，给西地兰0.2mg，速尿20mg×2次。

地塞米松10mg，i.v.，10%葡萄糖酸钙10ml+5%葡萄糖500mli.v.drip。

2p.m.患者出现呛咳，呼吸加快，间断性四肢抽搐，心率达160bpm，血压130-140/90-100mmHg，考虑是气管插管引起，给安定、鲁米那后好转。

查血气显示2型呼衰。

抢救

给予退热，抗感染，脱水治疗。

次日6am，病情无好转，气道内有血性分泌物，体温39-40度，应家属要求，自动出院。

小结

1评估：

风险很大！

！

a缺血性心脏病，心功能3级，客观D级

b腹部手术，中危

cGoldman评分>705

颈静脉怒张11

PaO2接近603

急症 4

腹部 3

非窦性心率7

-----------------

分析

A疝囊之手术牵拉是造成心跳骤停的直接原因。

B心功差，肺功下降形成的组织"氧债"是造成复苏不佳的病理基础。

C心功能的改善并不意味着改变了心脏本身之病变。

思考

选择什么麻醉方式更合理？

术中采取什么措施能更好地改变病情的结局

术后呼衰病例讨论

患者男性，42岁，体重78kg。

在全麻下行腰椎间盘切除术。

既往体健，有吸烟史。

ECG、X线胸片等无异常。

入室BP130/85mmHg，脉搏80bmp，SpO298%。

常规麻醉诱导，吸入麻醉维持。

术中生命体征平稳，俯卧位。

手术时间3h，输平衡液2500ml、血定安1000ml。

失血量约700ml，尿量250ml。

　　术毕改平卧位时，SpO2100%，BP125/80mmHg，HR120bmp。

术后20min自主呼吸开始恢复，35min时出现呛咳，呼唤可睁眼，即拔出气管导管。

拔管后出现呼吸不畅，烦躁，SpO

展开阅读全文