候选人推荐表.docx

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候选人推荐表

苏步青数学教育奖

候选人推荐表

地区：

省（市、自治区）

地（市）县（市、区）

学校：

姓名：

苏步青数学教育奖秘书处制

填表说明

一、本表适用于“苏步青数学教育奖”候选人的推荐表。

二、本表填写时，内容要具体、真实，字迹要清楚、端正。

三、如填写内容较多，可另加附页。

四、本表由组织填写并由各部门签署意见和同级负责人签名。

各部门推荐意见及签章应齐全，缺一不可。

五、本表须填写一式二份。

六、内容若需打印，请用五号宋体。

姓名

性别

出生年月

照

片

出生地

民族

健康状况

何时参加何党派

现任

职务

职称

懂何种外语

及熟悉程度

最后学历

从年至年毕/肄业于校（院）系

何时何校

获何种学位

教龄

年

高级职称评定时间

年月

是否特级教师

特级教师获批日期

年月

单位地址

单位联系人

单位电话

个人地址

个人电话

个人邮箱

参加学术团体活动及任职情况

简历

自何年月

至何年月

在何地、何单位任何职（或学习）

主要事迹

（按照《章程》和《评奖细则》的要求，约1500字）

获奖励情况[县（市、区）级以上]

时间

奖项名称

授奖部门、团体

发表的论（译）文、教科书、教育教学研究论文、科研成果及经验总结等

题目

何时在何刊物发表、出版或在何范围交流

本人承担

指导学生参加数学类创新活动（含数学竞赛）等获奖情况

时间

学生姓名

活动名称

获奖等级

选修课任课情况

科目

课时

年级

近五年内完成教育教学工作情况（按学期依次填写）

起止年月

何地何校

任教年级

任教

班级数

每周

总课时

是否班主任（正、副）

兼职

情况

参加国际会议或全国性学术会议情况

时间

地点

题目

组织单位

县（市、区）以上讲学（包括公开课、讲座、竞赛辅导等）

时间

地点

听众范围

题目

组织单位

基层单位推荐意见

（单位盖章）负责人（签名盖章）

年月日

县（市、区）教育局意见

（单位盖章）负责人（签名盖章）

年月日

地、市教育局意见

（单位盖章）负责人（签名盖章）

年月日

省、直辖市、自治区教育厅（委、局）评审组意见

（单位盖章）负责人（签名盖章）

年月日

总人数

参加人数

表决结果

备注

同人意数

不人

同

意数

弃人

权数

评审委员会意见

评审委员会主任（签名盖章）

年月日

总人数

参加人数

表决结果

备注

同人意数

不人

同

意数

弃人

权数

理事会意见

（盖章）理事长（签名盖章）

年月日