临床补液计算.docx

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临床补液计算

临床补液计算

对于标准50kg病人，除外其他所有因素〔我将在下面讲到〕禁食情况下每天生理需要量为2500—3000ml，下面我讲补液的量和质：

一。

量:

1。

根据体重调整

2。

根据体温，＞37c,每升高一度，多补3—5ml/kg。

3。

特别的丧失：

胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持〔经呼吸道蒸发增多〕

二。

质：

1。

糖，一

般指葡萄糖，

250—300g

2。

盐，一

般指氯化钠，

4—5g

3。

钾，一

般指氯化钾，

3—4g

4。

一般禁食3天内不用补蛋白质，脂肪。

大于三天，每天补蛋白质，脂肪。

—-、.11?

、/彳八

三。

还要注意：

1。

根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。

2。

根据病人的实际病情，对液体的需要，容量缺乏。

如低血压，尿

量少，等低容量的情况。

注意改善循环。

3。

根据化验结果：

白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查根本正常。

4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。

5。

糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。

根据不同情况：

a：

老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5:

1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。

b糖尿病病人，根据具体血糖情况。

RI4:

1可完全抵消糖，再升高，如3：

1可降糖。

当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。

下面对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：

10％GS1500ml,5%GNS1500ml,10%Kc3l0ml,〔你算一下和我前面讲的是否吻合〕。

补液

（1）制定补液方案。

根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液方案补液方案应包括三个内容：

①估计病人入院前可能丧失水的累积量（第一个24小时只补I/2量）②估计病人昨日丧失的液体量，如：

呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量＜体温每升高1度.每千克体重应补3〜5m^液体〕。

气管切开呼气散失的液体量：

大汗丧失的液体量等。

③每日正常生理需要液体量，200OmI计算补什幺?

补液的具体内容?

根据病人的具体情况选用：

1晶体液（电解质）常用：

葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；

2胶体液常用：

血、血浆、右旋糖酐等③补热量常用I0％葡萄糖盐水；④碱性液体常用5%碳酸氢钠或112%乳酸钠，用以纠正酸

中毒怎么补?

具体补液方法：

①补液程序：

先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用肢体②补液速度：

先快后慢。

通常每分钟

60滴.相当于每小时250m1注意：

心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度直壁；抢救休克时速度应快．应用甘露醇脱水时速度要快．

（2）平安补液的监护指标

1中心静脉压（CVP）:

正常为5〜10cm水柱CVP和血压同时降低，表示血容量缺乏，应加陕补液；CVp增高，血压降低表示心功能不生，应减慢补液并结强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量缺乏或心功能不全.应做补液试验10分钟内静脉注入生理盐水250m1假设血压升高，CVP不变.为血容量缺乏；假设血压不变，而CVP升高为心功能不全

2颈静脉充盈程度：

平卧时两静脉充盈不明显，表示血容量缺乏；假设充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多

3脉搏：

补液后脉搏逐渐恢复正常.表示补液适当：

假设变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全

4尿量：

尿量正常（每小时50ml以上）表示补液适当

5：

：

0.75;补液速度：

开场时应较快，伤后8小时补入总量的一半，另一半于以后16小时补入；伤后第二个24小时的一半，水份仍为2000ml。

国内另一常用公式，即

H、皿度烧伤面积〔%X100±1000二烧伤后第一个24小时补液总量

〔ml〕

过重过轻者加减1000ml。

总量中，以2000ml为根底水分补充。

其作1/3为胶体液，2/3为平衡盐溶液。

Parkland公式，即在第一个24小时内每1%烧伤面积每千克体重轮输入乳酸钠林格氏液4ml。

其理论根底是，人体被烧伤后，毛细血管通透性强，不仅晶体物质能通过，蛋白质也可自由通过毛细血管壁，此时无论输入胶体液或晶体液，均不能完全留在血管内维持血容量，而由相当一局部渗至血管外进入的组织间。

因此，输入的液体要扩张包括血管内外的整个细胞外液，才能维持循环血量，这样输液量就要显著增加；而细胞外液的主电解质为钠离子，因而输入含钠离子的晶体液较输入含钠离子的晶体液较输入胶体液更为合理。

也有学者主张用高渗盐溶液。

近年来，国内外很多学者认识到伤后24小时内单纯补给大量晶体液、水分及盐类会使病人负荷过大，还可能造成血浆蛋白过低，组织水肿明显，进一步促使病人在休克后发生感染，所以仍主张第一个24小时内适量补给胶体液，这样可以减少输液量，减轻水份的过度负荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治疗。

静脉输入液体的种类视情况而定。

水分除口服的外，可用5%葡萄糖

溶液补充。

胶体液一般以血浆为首选，也可采用5%白蛋白或全血，特别是面积较大的深度烧伤可补充局部全血。

也可选用右旋糖酐、409液、706液等血浆增量剂，但24小时用量一般不宜超过1000〜1500ml。

应用平衡盐液的目的是一方面防止单纯补充盐水时，氯离子含量过高可导致高氯血症；另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中毒。

假设深度烧伤面积较大，出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时，局部平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液，以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液。

为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出，减少圣肾脏的刺激和引起肾功能障碍的可能，除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外，在纠正血容量的同时可连续应用利尿药物，常用的为20%甘露醇或25%山梨醇100〜200ml，每4小时1次。

如效果不明显时，可加用或改用利尿酸钠或速尿。

另外对老年、吸入性损伤、心血管疾患、合并脑外伤等病人，为了防止输液过量，亦可连续地输注利尿药物。

有一点要强调，任何公式只为参考，不能机械执行。

要防止补液量过少或过多。

过少往往使休克难以控制，且可导致急性肾功能衰竭；过多那么可引起循环负担过重及脑、肺水肿，并促使烧伤局部渗出增加，有利于细菌的繁殖和感染。

为此，可根据以下输液指标进展调整：

①尿量适宜。

肾功能正常时，尿量大都能反映循环情况。

一般要求成人均匀地维持每小时尿量30〜40ml。

低于20ml应加快补液；高于50ml那么应减慢。

有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人，那么要求偏低。

②安静、神志清楚、合作，为循环良好的表现。

假设病人烦躁不安，多为血容量缺乏，脑缺氧所致，应加快补液。

如果补液量已到达或超过一般水平，而出现烦躁不安，应警觉脑水肿的可能。

③末梢循环良好、脉搏心跳有力。

④无明显口渴。

如有烦渴，应加快补液。

⑤保持血压与心率在一定水平。

一般要求维持收缩压在90mmH以上，脉压在20mmH以上，心率每分钟120

次以下。

脉压的变动较早，较为可靠。

⑥无明显血液浓缩。

但在严重大面积烧伤，早期血液浓缩常难以完全纠正。

如果血液浓缩不明显，循环情况良好，不可强行纠正至正常，以免输液过量。

⑦呼吸平稳。

如果出现呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等，及时调整输液量。

⑧维持中心静脉压于正常水平。

一般而言，血压低、尿量少、中心静脉压低，说明回心血量缺乏，应加快补液；中心静脉压高，血压仍低，且无其他原因解释时，多说明心输出能力差。

补液宜慎重，并需研究其原因。

由于影响中心静脉压的因素较多，特别是补液量较多者，可考虑测量肺动脉压〔PAP和

肺动脉楔入压〔PWAP以进一步了解心功能情况，采取相应措施。

输液指标中以全身情况为首要。

必须密切观察病情，及时调整治疗，做到迅速准确。

静脉输液通道必须良好，必要时可建立两个，以便随时调整输液速度，均匀补入，防止中断。

一、历史与进展：

20世纪60年代末静脉高营养（gntravenoushyperalimentation）。

营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养〔TissuespecificNutrent〕、代谢调理（MetabolicIntervention）、氨基酸药理学（AminoAcidPharmacoloy）等方向进一步研究、开展。

历史的经历值得注意：

肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所

以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。

二、应用全肠外营养（TPN）的准那么：

1、TPN作为常规治疗的一局部：

1病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除〉70%顽固性呕吐〔化疗等〕、严重腹泻等。

2大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。

3中重度急性胰腺炎。

4胃肠功能障碍引起的营养不良。

5重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤,复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。

2、TPN对治疗有益：

1大手术：

7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。

2中等度应激：

7~10天内不能进食。

3肠外瘘。

4肠道炎性疾病。

5妊娠剧吐，超过5~7天。

6需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。

7在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。

8炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手

术。

9大剂量化疗病人。

3、应用TPN价值不大：

1轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。

2手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。

3已证实不能治疗的病人。

4、TPN不宜应用：

1胃肠功能正常

2估计TPN少于5天。

3需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。

4病人预后提示不宜TPN如临终期，不可逆昏迷等。

三、营养物质的代谢：

1、葡萄糖：

体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。

正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克〔但在肌肉内，活动时利用〕禁食24小时全部耗尽。

一般糖的利用率为5mg/kgmin。

2、脂肪：

供能，提供必需脂肪酸。

1克相当于产生9Kcal热量。

3、蛋白质：

构成物体的主要成分。

1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。

由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量〔NPC〕。

根底需要量：

热卡25~30Kcal/kgd，氮0.12~0.2g；NPC/N=150Kcal/kg（627KJ/1g）。

四、营养状态的评估：

1、静态营养评定：

1脂肪存量：

肱三头肌皮折厚度〔TSF〕但与同年龄理想值相比拟：

>35~40%t度（Depletion）;25~34加度；v24%5度。

我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后比照。

平均理想值：

男：

12.5mm；女：

16.5mm。

2骨骼肌测定：

臂肌围，肌酐/高度指数。

3脏器蛋白质：

a、血蛋白质：

1/3在血管，2/3在脏器。

每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入缺乏或营养不良持续时间较长后才显著下降。

b、转铁蛋白：

半衰期8天，故对营养不良较敏感。

但缺铁肝损害时误差较大。

4免疫功能测定

淋巴细胞总数〔TLC二白细胞计数X淋巴细胞百分比

2、动态营养平定：

氮平衡=摄入量—排出量〔尿素氮g/d+4g〕

3、简易营养评定法：

参数轻度中度重度

体重血白蛋白g/lTCL（X106/l）下降10%~20%30~3>51200下降

20%~40%21~30800~120下0降>40%v21v800

五、能量消耗的推算：

1、Harris

4.676A

*BBE根底能量消耗W:

体重KgH:

身高cmA:

年龄。

校正系数因素增加量

体温升高1C〔37C起〕严重感染大手术骨折烧伤ARDS+12%+10~30%

+10~30%+10~30%+50~150%+20%

2、体重法:

BBE=25~30Kcal/kgdxW

3、每日营养底物的配比

葡萄糖量二NPC<50沧4

脂肪供量二NPCX50%^9

氮供=0.16~0.26g/kgd

热/氮=100~150Kcal/1g

胰岛素量二葡萄糖量+4~5

维生素:

水乐维他2~4支

维他利匹特1支

微量元素:

安达美1支

电解质:

10%氯化钾40~70ml

氯化钠8~12支

液体总量=50~60ml/kgdxW

六、营养液的配制技术〔三升袋〕

1、干净台启动20分钟后使用；

2、配制人员穿干净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；

3、配制好的营养液置4C冰箱保存；

4、营养液的配伍禁忌：

1葡萄糖pH3~4时稳定，在碱性条件下易分解。

2葡萄糖参加氨基酸后会发生聚合反响，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。

3氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。

故Cl与Na影响营养液的PH值

4维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1,而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。

5、三升袋宜24小时匀速输入。

术后补液应按三局部计算

1、生理需要量：

完全禁饮食情况下一般按2ML/〔KG.h〕计算，其中

1/5以等渗电解质液〔生理盐水或平衡盐液〕补充，其余以葡萄糖液补充。

2、当日丧失量：

各引流管及敷料的丧失量，此局部应根据丢什么补什么的原那么。

一般以平衡盐液补充。

3、累积损失量：

根据病史、病症，体征判断术前、术中的累积损失量，酌情分数日补足。

就本病例而言，如果每天补液超过3---4L那么提示严重的蛋白质丧失，应补白蛋白

酸碱平衡理解

我采用提问式的方式去引发他们思考：

1〕、呼吸性酸中毒，呼吸性碱中毒，看哪个指标？

答：

不知道。

CO2是气体，所以，呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒，就看CO2.

2〕、那么，CO2是什么气体？

酸性还是碱性？

答：

碱性。

错，酸雨，知道是什么原因吗？

就是空气中CO2太多了，初中化学不是学过，CO2生成碳酸吗？

所以它是酸性气体。

CO2是酸性的，那它越多，它就越酸，就是酸中毒。

如果它越少，就酸少了，就是碱中毒了。

我们只要对照它的正常值，就可以判断。

它的正常值是40+-5,也就是35~45mmol/L.

好了，呼吸性酸中毒，呼吸性碱中毒，就看CO2正常不正常了。

解决了一个老大难的问题。

课本里面分开来讲，很难理解。

而且容易混乱。

最后干脆无从下手去记忆。

到考场根本乱完，哪还有能力去判断？

［请高手不要拍砖，我也知道还有AB\SB也有关，但那是后话，先别

管，别一下子什么都想吃完，懂完。

我们要从易到难，从少到多，一层一层来，才不会乱，才记得住。

］

要点如下：

PaCO2>4为呼酸［酸多］

PaCO2<3为呼碱［酸少］

下面，来讲代酸代碱。

HCO3，-它代表代谢性的酸中毒和代谢性的碱中毒。

它跟C02刚好相反，它是碱性的。

HC03越多，就越碱，就碱中毒；HC03少了，就是碱少了，就是酸中毒了。

它的正常值是22~27mmol/L.

代谢性的就看HCO3。

-

要点如下：

HCO3->27为代碱［碱多］

HCO3-<22为代酸［碱少］

面来说说pH值。

如果失代偿，那么它一般就小于7.35或者大于7.45如果同时有酸中毒和碱中毒，那么PH值就可能是正常的。

PH小于7.35是酸，PH大于7.45是碱，这是相对于人体而言。

虽然我们平时常识PH=7是中性，PH<7是酸，PH>7是碱，医学不能这么认为。

有了以上的几句简单的武器，根本上可以打下半个江山了。

每年两道酸碱判断题，根本上是得定了。

下面，来说说BE

它其实是跟HC03一样，表示代谢性酸中毒或者代谢性碱中毒。

BE称为剩余碱，它越多，就是碱越多，就越碱，就是代谢性碱中毒。

是正值。

如果它少了，就是碱少了，就是酸中毒，是负值。

它的正常值，六版诊断学是+/-2.3

［XX说正常值-3~+3mmol每升］下面，来讲最后一个老大难的问题。

这个一般只有考研才考的。

就是AB，SB。

AB是实际碳酸氢盐

SB是标准碳酸氢盐它们的正常值都是22~27mmol/L它们用来表示代谢性酸中毒、代谢性碱中毒用AB跟SB比拟，以SB为标准，

如果AB>SB就是AB多了，就是C02多了，从上面的知识我们可以知道，它是酸多了，就是呼吸性酸中毒。

原因是什么？

课本说AB有呼吸性因素的影响，不妨把这里的AB看成CO2把这里的SB看成正常值。

［简化为C02正常值］

同理，

AB

［简化为

CO2正常值］

提示：

如果只有AB跟SB比拟，就把AB看作CO2把SB看作CO2的正常值。

面来看一个特殊的：

如果三个［AB、SB正常值］都出现，就是代谢性的了。

可以把它们两个当作HC03对待，去跟正常值比拟。

大于正常值就是多，就是HCO

3-多。

小于，就是HC03少了，就是代酸。

AB=SB正常值，是代谢性酸中毒，

AB和SB都小了，就是HC03少了，就是酸中毒。

［简化为HC03-正常值］

AB=SB正常值，是代谢性碱中毒。

AB和SB都多了，就是HC03多了，就是碱中毒。

［简化为HC03-正常值］

解题时，完全可以把AB二SB看成HC03-

我找来了贺银成银成讲义的例4

某呼吸衰竭患者血气分析为pH7.32，PaO250mmHg,PaCO280mmHg,HCO3-26mmol/L,该患者为

A代谢性酸中毒失代偿

B呼吸性酸中毒失代偿

C呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒

D呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒

分析：

1〕、pH7.32，这个是酸中毒，不用说了吧。

而且是失代偿了。

如果

不是失代偿，就应该在7.35~7.45

2〕、PaO250mmH这个小于60mmHg,呼衰了。

缺氧。

我们知道，氧

不能低于60mmHg.

3〕、PaC0280mmH这个是二氧化碳增高了。

大于50mmHg我们知道，它是酸中毒了，而且CO2是气体，所以是呼吸性。

4〕、HCO3-26mmol/L这个代表代谢性的指标在正常范围内。

22~27正常，24是平均值。

那就没有代谢性可言。

综上1〕和3〕，选B，失代偿性呼吸性酸中毒。

2019-58以下哪项不符合呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒的血气检查结果D

APaCO2升高［CO2代表呼吸性，CO2代表酸性，酸超过正常值就是酸中毒。

］

BHCO3减少［HCO3-代表代谢性，HC03碱性，碱少了，低于正常值就是代谢性酸中毒］

CAB二SB＜正常值［把AB=SB当HC03对待，HC03小于正常值，碱少，代酸］

DBE负值减小［举例说，就是说由-2.3变成了-1,那就是碱多了，就有可能是代碱。

］

EpH明显降低［酸中毒，呼酸并代酸，是酸上加酸，PH很可能降低］

2000-59呼吸衰竭时，以下检查中哪项不符合慢性呼吸性酸中毒的表

现D

APaCO2上升［呼，酸］

BpH可正常或降低［酸中毒，pH降低，并碱中毒，中和了就可能正

CHC03上升［如果上升超过正常值，就明显是代碱。

如果没有上升

到超范围，就不好说了］

DSB>AB［这个，得倒过来看，书写时从A到S,ABvSB就是C02正常值，呼碱了］

EC02吉合力上升［CO2多了，估计可能是呼酸］

zxfsnwrote:

关于BE负值减小，我一直都搞不清楚终究要不要把负号算进去看。

生理学那个电位也经常遇到这种情况，特别郁闷。

不用把负号放进去看。

但实际结果却是增大的啊。

其实，你这个问题我去年就已经遇到了。

也郁闷了好久。

现在我可以明确的告诉你：

负值减小，就是去掉负号后的数字减小。

是绝对值减小。

-4变-1就叫负值减小［-4变为-1是负值减小，但是它的数值是增大］。

-4变-8就是负值增大。

举例说吧，BE剩余碱它由-4变为-1，叫负值减小，实际上是剩余碱增多了。

把少的、负的中和掉了，往正的方向开展。

刚好跟绝对值相反。

士0.05。

PFK7.35为酸中毒，PH>7.45为碱中毒。

第二步，看PH值和PCO2改变的方向。

同向改变〔PCO2曽加，PH值也升高，反之亦然〕为代谢性，异向改变为呼吸性。

第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改变的比例。

正常PCO2为40士士0.02。

例如，如果PCO2是30mmHg降低10mmH〕，那么

PH值应该是7.48〔增加0.08〕;如果PCO2为60mmHg增加20mmHg

那么PH值应为7.24〔降低2X0.08〕。

如果不符合这一比例，说明还存在第二种因素，即代谢因素。

这时，

第三步就应比拟理论上的PH值与实际PH值，如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际PH值高于理论PH值，那么说明同时有代谢性碱中毒。

需注意，根据公式推算出来的PH值，可以有士0.02的波动。

实例

例1:

病人的PH值为7.58,PCO2为20mmHgPO2为110mmHg

分析：

第一步,PH值大于7.45，提示为碱中毒。

第二步，PCO2和PH值异向改变，说明为呼吸性。

第三步，PCO2降氐20mmHgPH值应升高2X0.08〔士士0.02，与实

际PH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。

结论:

此病人为单纯性呼吸性碱中毒。

例2:

病人的PH值为7.16,PCO2为70mmlHgPO2为80mmH。

分析:

第一步，PH值小于7.35，提示为酸中毒。

第二步，PCO2和PH值异向改变，说明为呼吸性。

第三步，PCO2增力口30mmHgPH值应降低3X0.08〔士士0.02，而该病人的实际PH值恰好为7.16。

结论:

此病人为单纯性呼吸性酸中毒。

例3:

病人的PH值为7.50,PC02为50mmHgPO2为100mmH。

分析：

第一步,PH值大于7.45，提示为碱中毒。

第二步，PCO2和PH值同向改变，说明为代谢性。

第三步，不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡失调。

结论：

此病人为代谢性碱中毒。

PCO2增加，PH值也升高，反之亦然〕为代谢性，异向改变为呼吸性。

其实，根据呼酸的定义，PCO2增加，大于正常值的高限［45］就可以判定为呼吸性酸中毒，可以理解为CO2潴留。

如果PH值也升高，如果大于PH的正常值的高限7.45，那么就是碱中毒，这个碱中毒，肯定不是