云南省公路工程建设用表标准化指南监理用表A表样表.docx

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云南省公路工程建设用表标准化指南监理用表A表样表.docx

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云南省公路工程建设用表标准化指南监理用表A表样表

公路

A1开工预付款支付申请表

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（业主）：

根据合同条款第条规定，我单位已具备申请第次开工预付款支付条件，现申请支付专用合同条款数据表中约定的开工预付款总额元的%的开工预付款元，请给予审批。

附件：

相关证明材料。

承包人：

年月日

驻地监理工程师意见：

签字：

年月日

总监理工程师意见：

签字：

年月日

业主意见：

签字：

年月日

公路

A2材料、设备预付款支付申请表

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（业主）：

根据合同条款第条以及专用合同条款第条的规定，合同约定的材料、设备已进场交货。

材料、设备符合规范要求，存储方法符合要求并经监理工程师认可，现申请支付材料、设备预付款元，请给予审批。

附件：

1、材料设备费用凭证或支付单据；2、其他资料

承包人：

年月日

驻地监理工程师意见：

签字：

年月日

总监理工程师意见：

签字：

年月日

业主意见：

签字：

年月日

嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程公路

A3到场机械设备、管理人员报验单

施工单位：

湖南创高建设有限公司合同号：

SM1合同段

监理单位：

云南展旭公路工程咨询有限公司编号：

致（总监理工程师）沈鹏：

我单位根据合同要求，各种施工机械已经到场，行政、技术、质量等管理人员已经到位，请给予核实。

附件：

1、到场机械设备清单；2、到场管理人员清单。

承包人：

年月日

到场机械设备陈述（监表A3.1清单附后）

到场管理人员陈述（监表A3.2清单附后）

驻地监理工程师意见：

签字：

年月日

总监理工程师意见：

签字：

年月日

嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程公路

A3.1到场机械设备清单

施工单位：

湖南创高建设有限公司合同号：

SM1合同段

监理单位：

云南展旭公路工程咨询有限公司编号：

序号

机械名称

型号

单位

数量

新旧

程度

自有或租赁

备注

合同数

实到数

混凝土搅拌机

台

全新

自有

投标承诺

轮胎式装载机

EL50F

台

七成新

租赁

投标承诺

自卸汽车

东风

辆

七成新

自有

投标承诺

压路机

台

九成新

租赁

投标承诺

压路机

台

七成新

租赁

投标承诺

洒水车

辆

八成新

租赁

投标承诺

实验设备

满足施工要求

套

八成新

租赁

投标承诺

测量设备

满足施工要求

套

八成新

自有

投标承诺

履带式挖机

CAT320

台

八成新

自有

变更

说明：

按照标书所列顺序填写，备注中填写“投标承诺”或“变更”。

第页共页

承包人：

专业监理工程师：

年月日

嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程公路

A3.1到场管理人员清单

施工单位：

湖南创高建设有限公司合同号：

SM1合同段

监理单位：

云南展旭公路工程咨询有限公司编号：

姓名

性别

职称

学历

年龄

工作岗位

备注

赵大义

男

建造师

本科

项目经理

张运光

男

高级工程师

本科

项目总工

马先超

男

高级工程师

本科

道路工程师

杨培勇

男

工程师

本科

道路工程师

周耀祥

男

工程师

本科

测量工程师

冯旭

男

工程师

本科

质检工程师

余异德

男

工程师

本科

试验工程师

张刚

男

工程师

本科

专职安全员

周绍志

男

工程师

本科

计量、造价负责人

文慧娟

女

会计师

本科

财务

承包人：

专业监理工程师：

年月日

嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程公路

A4实施性总体施工组织设计报审表

施工单位：

湖南创高建设有限公司合同号：

SM1合同段

监理单位：

云南展旭公路工程咨询有限公司编号：

致（业主）嵩明县交通运输局：

现上报嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。

附件：

实施性总体施工组织设计及附件。

承包人：

年月日

驻地监理工程师审核意见：

签字：

年月日

总监理工程师审查意见：

签字：

年月日

业主审批意见：

签字：

年月日

公路

A5专项施工方案报审表

施工单位：

湖南创高建设有限公司合同号：

监理单位：

编号：

致（总监理工程师）：

现上报工程的专项施工方案及附件，请予审查和批准。

附件：

专项施工方案及附件。

承包人：

年月日

驻地办专业监理工程师审核意见：

签字：

年月日

驻地监理工程师审查意见：

签字：

年月日

总监办专业监理工程师审核意见：

签字：

年月日

总监理工程师审批意见：

签字：

年月日

嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程公路

A6工地试验室报审表

施工单位：

湖南创高建设有限公司合同号：

SM1合同段

监理单位：

云南展旭公路工程咨询有限公司编号：

致（总监理工程师）：

根据合同要求，我们已完成工地试验室的筹建，并已收到项目质监机构出具的“公路工程工地试验室备案通知书”及项目业主发放的“云南省公路工程工地试验室考核合格证”。

现上报工程工地试验室启用报告及附件，请予审查和批准。

附件：

承包人：

年月日

驻地监理工程师审查意见：

签字：

年月日

总监理工程师审批意见：

签字：

年月日

嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程公路

A7复测成果报审表

施工单位：

湖南创高建设有限公司合同号：

SM1合同段

监理单位：

云南展旭公路工程咨询有限公司编号：

致（业主）嵩明县交通运输局：

根据合同要求，我们已完成本合同段长12423.163m的复测，现将复测成果上报，请予审查批准。

附件：

1、原始基准点、基准线和基准高程的复测报告；

2、地面线复测土石方工程量计算资料；

3、其他资料。

承包人：

年月日

测量专业监理工程师意见：

签字：

年月日

驻地监理工程师意见：

签字：

年月日

设计单位意见：

签字：

年月日

总监理工程师意见：

签字：

年月日

业主意见：

签字：

年月日

嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程公路

A8工程划分报审表

施工单位：

湖南创高建设有限公司合同号：

SM1合同段

监理单位：

云南展旭公路工程咨询有限公司编号：

致（总监理工程师）沈鹏：

现上报嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程工程分项、分部、单位工程划分表及附件，请予审查和批准。

附件：

工程分项、分部、单位工程划分表及说明。

承包人：

年月日

驻地监理工程师审查意见：

签字：

年月日

总监理工程师审批意见：

签字：

年月日

嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程公路

A9合同工程开工报审表

施工单位：

湖南创高建设有限公司合同号：

SM1合同段

监理单位：

云南展旭公路工程咨询有限公司编号：

致（业主）嵩明县交通运输局：

我单位根据合同要求，已完成施工复测报告和实施性总体施工组织设计的编制上报，并经审查批准，各项施工准备工作（机构、人员、机械等）已经就绪，请给予批准开工。

承包人：

年月日

里程桩号：

K0+000～K12+423.163

申请开工日期：

2013年9月17日

附件：

1、实施性总体施工组织设计报审表；

2、复测成果报审表；

3、其他资料。

驻地监理工程师审核意见：

签字：

年月日

总监理工程师审查意见：

签字：

年月日

业主审批意见：

签字：

年月日

公路

A10合同工程开工令

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（承包人）：

根据合同通用条款第款的规定，特下达合同工程开工令，请在接到本合同工程开工令后　天内开工，工期自　年　月　日起计算。

总监理工程师：

年月日

批准开工的合同段

里程桩号

主要工程内容

合同完工时间

承包人签收

年月日签字：

公路

A11试验工程施工方案报审表

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（总监理工程师）：

现上报工程（桩号）的试验工程施工方案（详见说明和图表），请予审查和批准。

附件：

试验工程施工方案及主要工艺说明和图表。

承包人：

年月日

驻地办专业监理工程师意见：

签字：

年月日

驻地监理工程师意见：

签字：

年月日

总监办专业监理工程师意见：

签字：

年月日

总监理工程师意见：

签字：

年月日

公路

A12试验工程施工总结报审表

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（总监理工程师）：

现上报工程（桩号）的试验工程施工总结（详见报告和图表），请予审查和批准。

附件：

试验工程施工总结及主要工艺说明和图表。

承包人：

年月日

驻地办专业监理工程师意见：

签字：

年月日

驻地监理工程师意见：

签字：

年月日

总监办专业监理工程师意见：

签字：

年月日

总监理工程师意见：

签字：

年月日

公路

A13外购构、配件或设备报审表

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（专业监理工程师）：

下列构、配件或设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。

承包人：

年月日

序号

构、配件或设备名称

规格型号

数量

进场日期

质量状况

拟用何处

专业监理工程师意见：

签字：

年月日

公路

A14总体进度计划报审表

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（业主）：

现上报工程总体进度计划，请予审查和批准。

附件：

总体进度计划

承包人：

年月日

驻地监理工程师审核意见：

签字：

年月日

总监理工程师审查意见：

签字：

年月日

业主审批意见：

签字：

年月日

公路

A15月进度计划报审表

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（驻地监理工程师）：

现上报工程月进度计划，请予审查和批准。

附件：

月进度计划

承包人：

年月日

专业监理工程师审查意见：

签字：

年月日

驻地监理工程师审批意见：

签字：

年月日

嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程公路

A16分项（分部）工程开工申请批复表

施工单位：

湖南创高建设有限公司合同号：

SM1合同段

监理单位：

云南展旭公路工程咨询有限公司编号：

致（驻地监理工程师）邹宏：

根据合同要求，我们已经做好下列工程开工前的准备工作，现申请该分项（分部）工程正式开工，请予批准。

承包人：

年月日

上一步工作检验结果（如果有）：

申请开工工程项目：

路基土石方工程

计划开工日期：

2013年9月23日

计划完成日期：

2013年9月29日

此项工程负责人姓名：

牛东阳

附件：

1、进场施工机械设备报验单；2、进场工程原材料报验单；3、人员配备报验单；4、施工测量放样报验单；5、施工方案及主要工艺报审表；6、工程分包申请批复单（如有）；7、相关试验资料。

专业监理工程师意见：

签字：

年月日

驻地监理工程师意见：

签字：

年月日

公路

A16.1进场施工机械设备报验单

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

分项（分部）工程名称

施工里程桩号

致（专业监理工程师）：

根据合同要求，以下施工机械设备已经进场且试运行正常，请予查验，并准予使用。

承包人：

年月日

序号

设备名称

型号

单位

数量

进场日期

技术状况

专业监理工程师意见：

签字：

年月日

公路

A16.2进场工程原材料报验单

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

分项（分部）

工程名称

施工里程

桩号

致（试验专业监理工程师）：

下列建筑材料经自检试验，符合技术规范要求，报请验证，并准予进场使用。

附件：

1、材料出厂合格证书；

2、材料试验报告。

承包人：

年月日

材料名称

材料产地

采用标准试验编号

试验结果

用途（用在何工程或部位）

本批材料数量

试验专业监理工程师意见：

签字：

年月日

公路

A16.3人员配备报验单

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

分项（分部）工程名称

施工里程桩号

致（专业监理工程师）：

下列人员（包括项目负责人、技术负责人及质量、安全、环保等施工管理、自检人员及主要操作人员）已按工程需要配备相关人员，请予以审查，并准予批准。

承包人：

年月日

序号

姓名

性别

职务

工作岗位

备注

专业监理工程师意见：

签字：

年月日

公路

A16.4施工测量放样报验单

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

分项（分部）

工程名称

放样部位

（桩号）

致（测量专业监理工程师）：

我单位根据合同要求，已完成本项工程的施工放线，请给予检验审批。

附件：

1、施工设计图纸复印件；

2、实测地面纵、横断面图；

3、施工放线资料、测量记录、计算表等。

项目技术负责人：

年月日

测量专业监理工程师意见：

签字：

年月日

公路

A16.5施工方案及主要工艺报审表

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（驻地监理工程师）：

现上报下列工程的施工方案及主要工艺，请给予审批。

附件：

施工方案及主要工艺（包括组织设计、施工方案及主要工艺、技术控制措施、质量控制措施、安全生产保证措施、环境保护与水土保持措施等）。

项目技术负责人：

年月日

分项（分部）工程名称

施工桩号

计划开工日期

计划完工日期

施工方案及主要工艺简要说明：

专业监理工程师意见：

签字：

年月日

驻地监理工程师意见：

签字：

年月日

公路

A17工序检验申请批复单

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

下列作业已完成，施工请予检验。

所属分部工程名称

分项工程名称

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到场检验时间

年月日时

承包人递交日期、时间

和签字

年月日时签字：

监理工程师收件日期、时间和签字

年月日时签字：

监理员、专业监理工程师评述和签字

质量证明附件

监理员意见：

签字：

年月日

专业监理工程师意见：

签字：

年月日

承包人收到日期及签字：

年月日

签字：

公路

A18分项工程中间交工申请单

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（驻地监理工程师）：

下列分项工程业已完工，施工自检合格，质量保证资料齐全，具备中间交工验收条件，申请进行中间交工验收。

承包人：

年月日

序号

分项工程名称

里程桩号

所属分部工程名称

要求到现场检验日期：

年月日

承包人递交日期、签字：

年月日签字：

监理工程师收到日期、签字：

年月日签字：

公路

A19中间交工证书

施工单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监理机构

中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）

分项工程名称

桩号

工程数量

子目号

子目名称

单位

设计数量

变更数量

竣工数量

施工单位签字

申请日期

监理接收人

接收日期

监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论

监理机构

负责人签字

日期

施工单位签字

日期

A20分部工程质量检验评定表

分部工程名称：

所属单位工程：

所属建设项目：

工程部位：

（桩号、墩台号、孔号）

施工单位：

监理单位：

施工单位

分项工程

备注

工程名称

质量评定

实得分

权值

加权得分

等级

合计

质量等级

加权平均分

评定意见

检验负责人：

计算：

复核：

年月日

A21单位工程质量检验评定表

单位工程名称：

所属建设项目：

路线名称：

工程地点、桩号：

施工单位：

监理单位：

施工单位

分部工程

备注

工程名称

质量评定

实得分

权值

加权得分

等级

合计

质量等级

加权平均分

评定意见

检验负责人：

计算：

复核：

年月日

A22合同段工程质量检验评定表

项目名称：

路线名称：

起迄桩号：

完工日期：

施工单位：

监理单位：

施工单位

单位工程

备注

工程名称

实得分

投资额

实得分×投资额

质量等级

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