表1 医疗机构一般情况.docx
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表1医疗机构一般情况
表1医疗机构一般情况和抗菌药物管理调查
__________省市（区县）
机构名称：
________________________医院级别：
三级□二级□
医疗机构类别：
综合□儿童□妇产□精神病□肿瘤□口腔□眼科□其他专科□
核定床位数_______张实际开放床位数________张
2015年第四季度
床位使用率________%
门诊量人次急诊量人次
住院病人出院人次住院病人平均住院时间天（保留1位小数）
住院手术病人出院人次I类切口手术病人出院人次
2016年第一季度
床位使用率________%
门诊量人次急诊量人次
住院病人出院人次住院病人平均住院时间天（保留1位小数）
住院手术病人出院人次I类切口手术病人出院人次
2016年第二季度
床位使用率________%
门诊量人次急诊量人次
住院病人出院人次住院病人平均住院时间天（保留1位小数）
住院手术病人出院人次I类切口手术病人出院人次
2016年第三季度
床位使用率________%
门诊量人次急诊量人次
住院病人出院人次住院病人平均住院时间天（保留1位小数）
住院手术病人出院人次I类切口手术病人出院人次
一、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况
抗菌药物管理工作组□有□无
工作制度□有□无
（1）医务、感染管理、药学、临床微生物、信息等多部门共同参与抗菌药物应用管理□是□否
（2）各部门职责明确，有具体分工□是□否
（3）有明确的管理工作牵头部门□是□否
（4）定期召开会议□是□否
链接
（1）填写附表1-1：
抗菌药物管理工作组成员名单
附表1-1：
抗菌药物管理工作组成员名单
姓名
职务职称（现任）
所属部门
主任□副主任□
高级职称□是□否
医务□药学□感染性疾病□临床微生物□
护理□医院感染管理□其他专业□
主任□副主任□
高级职称□是□否
医务□药学□感染性疾病□临床微生物□
护理□医院感染管理□其他专业□
主任□副主任□
高级职称□是□否
医务□药学□感染性疾病□临床微生物□
护理□医院感染管理□其他专业□
主任□副主任□
高级职称□是□否
医务□药学□感染性疾病□临床微生物□
护理□医院感染管理□其他专业□
主任□副主任□
高级职称□是□否
医务□药学□感染性疾病□临床微生物□
护理□医院感染管理□其他专业□
主任□副主任□
高级职称□是□否
医务□药学□感染性疾病□临床微生物□
护理□医院感染管理□其他专业□
主任□副主任□
高级职称□是□否
医务□药学□感染性疾病□临床微生物□
护理□医院感染管理□其他专业□
医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状□有□无
链接
（1）填写附表1-2：
临床科室（重点科室10个）2015年、2016年责任状指标持续改进情况
附表1-2：
临床科室2015年、2016年指标持续改进情况
临床科室名称
2015年第四季度
2016年第一季度
2016年第二季度
2016年第三季度
抗菌药物
使用率
抗菌药物使用强度（100人/日）
抗菌药物
使用率
抗菌药物使用强度（100人/日）
抗菌药物
使用率
抗菌药物使用强度（100人/日）
抗菌药物
使用率
抗菌药物使用强度（100人/日）
严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理
抗菌药物处方权限管理制度□有□无
抗菌药物调剂资格管理制度□有□无
链接
（1）填写附表1-3：
特殊使用级处方权医师名单
附表1-3：
特殊使用级抗菌药物处方权医师名单
姓名
职务职称（现任）
所属部门
主任□副主任□
高级职称□是□否
感染性疾病□呼吸内科□血液□心内科□肾内科□ICU□儿科□外科□其他□
主任□副主任□
高级职称□是□否
感染性疾病□呼吸内科□血液□心内科□
肾内科□ICU□儿科□外科□其他□
主任□副主任□
高级职称□是□否
感染性疾病□呼吸内科□血液□心内科□肾内科□ICU□儿科□外科□其他□
主任□副主任□
高级职称□是□否
感染性疾病□呼吸内科□血液□心内科□肾内科□ICU□儿科□外科□其他□
主任□副主任□
高级职称□是□否
感染性疾病□呼吸内科□血液□心内科□肾内科□ICU□儿科□外科□其他□
主任□副主任□
高级职称□是□否
感染性疾病□呼吸内科□血液□心内科□肾内科□ICU□儿科□外科□其他□
主任□副主任□
高级职称□是□否
感染性疾病□呼吸内科□血液□心内科□肾内科□ICU□儿科□外科□其他□
抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度□有□无
抗菌药物临床应用有关奖惩制度□有□无
链接
（1）附表1-4：
2015年10月～2016年9月住院患者抗菌药物临床应用情况排名、内部公示情况表
公示内容：
全院使用量排名前十位抗菌药物；抗菌药物使用率和使用强度等指标（按科室，至少包括该2项）。
（3）公示频率：
至少每季度1次
附表1-4：
抗菌药物临床应用情况排名内部公示情况表
序号
住院患者抗菌药物使用量排名前10种品种〔按累计使用量（DDDS）〕
2015年第四季度
2016年第一季度
2016年第二季度
2016年第三季度
通用名
DDDS
通用名
DDDS
通用名
DDDS
通用名
DDDS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
二、抗菌药物临床应用管理支撑体系建设
独立的感染科室，是否经过诊疗科目登记□有□无
感染科医师参与抗菌药临床使用的会诊工作□是□否
链接
（1）填写附表2-1医院特殊使用级抗菌药物使用的会诊人员名单
附表2-1：
医院特殊使用级抗菌药物使用的会诊人员名单
姓名
职务职称（现任）
所属科室
主任□副主任□
高级职称□是□否
感染性疾病□呼吸内科□血液□ICU□
药学□微生物□其他□
主任□副主任□
高级职称□是□否
感染性疾病□呼吸内科□血液□ICU□
药学□微生物□其他□
主任□副主任□
高级职称□是□否
感染性疾病□呼吸内科□血液□ICU□
药学□微生物□其他□
主任□副主任□
高级职称□是□否
感染性疾病□呼吸内科□血液□ICU□
药学□微生物□其他□
主任□副主任□
高级职称□是□否
感染性疾病□呼吸内科□血液□ICU□
药学□微生物□其他□
主任□副主任□
高级职称□是□否
感染性疾病□呼吸内科□血液□ICU□
药学□微生物□其他□
主任□副主任□
高级职称□是□否
感染性疾病□呼吸内科□血液□ICU□
药学□微生物□其他□
临床药师参与所在病区抗菌药物相关技术支持与管理□是□否
临床药师数量：
主任药师名副主任药师名药师名
链接
（1）填写附表2-2：
临床药师参与抗菌药物临床治疗工作情况表
附表2-2：
临床药师参与抗菌药物临床治疗工作情况表
姓名
职称
在哪个临床专科参与
抗菌药物治疗工作
在药学部还承担哪些抗菌药物相关工作
主任药师□
副主任药师□
呼吸内科□血液□ICU□
外科□其他□
医嘱审核□
抗菌药物专项处方点评□抗菌药物监测与管理□
主任药师□
副主任药师□
呼吸内科□血液□ICU□
外科□其他□
医嘱审核□
抗菌药物专项处方点评□抗菌药物监测与管理□
主任药师□
副主任药师□
呼吸内科□血液□ICU□
外科□其他□
医嘱审核□
抗菌药物专项处方点评□抗菌药物监测与管理□
临床微生物室建设
（1）常规开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作□是□否
（2）有专人负责与临床沟通（对不合格标本能主动要求重新留送，对有异义的或医师解读有困难的检测结果主动向主管医师提醒或解释）□有□无
姓名职称联系方式
（3）危急值（特殊病原体检测结果、血培养阳性报警等）及时报告□是□否
链接
（1）微生物室主任是抗菌药物管理工作组成员□是□否
姓名职称联系方式
三、抗菌药物临床应用管理工作情况
抗菌药物分级管理制度□有□无
链接附表3-1抗菌药物分级管理目录
附表3-1：
抗菌药物分级管理目录
分类
非限制级
限制级
特殊级
四环素类
氯霉素类
广谱青霉素
对青霉素酶不稳定的青霉素类
对青霉素酶稳定的青霉素类
β-内酰胺酶抑制剂
青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）
第一代头孢菌素类
第一代头孢菌素类
第二代头孢菌素类
第三（四）代头孢菌素类
其他β内酰胺类
碳青霉烯类
磺胺类和甲氧苄啶
磺胺类和甲氧苄啶
大环内酯类
林可酰胺类
氨基糖苷类
喹诺酮类
糖肽类
多粘菌素类
咪唑衍生物
硝基呋喃衍生物
其它抗菌药物
抗真菌药
抗菌药物处方点评制度□有□无
定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评□有□无
链接
附表3-2抗菌药物处方点评情况表（每季度一次）
附表3-2：
抗菌药物处方点评情况表
抽样时间
点评科室
点评处方（张）
点评医嘱（条）
干预方式
点评人员
通报批评□
经济处罚□
处方权限制或取消□
细菌耐药预警制度□有□无
医疗机构要采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。
□有措施□无措施
临床微生物标本送检率：
2015年第四季度
（1）接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率%
（2）接受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率%
（3）接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率%
2016年第一季度
（1）接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率%
（2）接受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率%
（3）接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率%
2016年第二季度
（1）接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率%
（2）接受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率%
（3）接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率%
2016年第三季度
（1）接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率%
（2）接受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率%
（3）接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率%
四、建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系
抗菌药物临床应用监测网
（1）已参加国家级、省级抗菌药物临床应用监测网□国家级□省级□都参加
（2）何时开始向抗菌药物临床应用监测网上报数据年
（3）是否收到抗菌药物临床应用监测网的反馈□有□无
细菌耐药监测网
（1）已参加细菌耐药监测网□是□否
（2）何时开始向细菌耐药监测网上报数据年
（3）是否收到细菌耐药监测网的反馈□有□无
五、信息化建设体系
实现抗菌药物医师处方权限电子化管理□是□否
实现药师抗菌药处方调剂资格电子化管理□是□否
实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种□是□否
实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程□是□否
实现特殊使用级抗菌药物网上会诊□是□否
实现电子化抗菌药物处方点评□是□否
住院患者抗菌药物使用率统计□是□否
门诊患者抗菌药物处方比例统计□是□否
急诊患者抗菌药物处方比例统计□是□否
抗菌药物使用强度统计并排名□是□否
住院患者抗菌药物联合应用比例统计□是□否
院、科两级抗菌药物使用量、使用金额排名□是□否
I类切口手术预防抗菌药物使用率统计□是□否
I类切口手术预防抗菌药物用药时机合理率统计□是□否
I类切口手术预防抗菌药物使用疗程合理率统计□是□否
抗菌药物使用病例微生物标本送检率统计□是□否
填表日期：
2016年月日填表人：
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