护士执业变更注册申请审核表完整优秀版.docx

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护士执业变更注册申请审核表完整优秀版

护士变更注册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1．本表供申请护士变更注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士变更注册申请审核表

填报日期：

年月日

1．申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

国籍

身份证号

毕业学校

所学专业

学制

学历

学位

健康状况

毕业时间

年月日

护士执业证书编号

专业学习经历

2．申请人原工作单位情况

原工作单位名称

单位行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

工作科室

技术职称

工作类别

职务

工作时间

年月日至年月日

3．申请人拟工作单位情况

拟工作单位名称

单位行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

拟工作科室

技术职称

拟工作类别

职务

4．申请人签名

5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

7．注册机关意见（由注册机关填写）

准予变更注册□不准予变更注册□

不准予变更注册理由：

注册机关盖章

填写日期年月日

医疗、预防、保健机构聘用证明

姓名

性别

出生年月

民族

所学系、

专业

学历

取得

学历时间

专业技术

职称

身份证号码

家庭地址及

邮政编码

聘用机构名称、地址、及登记号

聘用时间

（年、月、日）

聘用期

岗位

聘用期间

工作的基

本情况

聘用期的

考核情况

聘用机构法人聘用机构公章

（负责人）签字：

年月日

注：

本表是护士执业注册专用，由聘用机构填写。

以上表格A4纸正反两面打印。

（二）需要提交的材料：

1、《护士变更注册申请审核表》一式2份；

2、申请人《护士执业证书》原件及复印件；

3、申请人身份证复印件；

4、医疗卫生机构拟聘用的相关材料（加盖单位公章）；

5、拟执业单位《医疗机构执业许可证》副本复印件。

附件1

护士执业注册

申请审核表

中华人民共和国卫生和计划生育委员会制

填表说明

1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士执业注册申请审核表

填报日期：

年月日

1．申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

国籍

身份证号

通过护士执业资格考试时间

年

考试成绩

毕业学校

所学专业

学位

学历

毕业时间

年月日

学制

健康状况

专业学习经历

2．拟聘用申请人的工作单位情况

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

单位

3．是否首次注册

是□否□

4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情

现技术职称

现工作科室

职务

工作类别

参加工作时间

年月日

工作经历

5．申请人签名

6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

7．注册机关意见（由注册机关填写）

准予注册□护士执业证书编号：

不准予注册□不准予注册理由：

注册机关盖章

填写日期年月日

附件

护士执业注册申请审核表

姓名：

执业证书编码：

填表时间：

年月日

国家卫生健康委员会监制

填表说明

1.本表仅供申请护士执业注册使用。

2.用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚。

3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。

5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。

6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。

8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。

9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册需执业机构填写意见。

10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。

姓名

性别

（照片）

出生日期

民族

国籍

健康状况

通过护士执业考试时间

是否首次注册

口是口否

证件类型

证件号码

毕业时间

毕业学校

专业

学制

学历

学位

参加工作时间

号码

现执业机构

工作

单位登记号

邮政编码

行政区划

省（自治区/直辖市）市（地区）区（县）

现工作科室

技术职称

现工作类别

职务

拟执业机构

工作

单位登记号

邮政编码

行政区划

省（自治区/直辖市）市（地区）区（县）

拟工作科室

技术职称

拟工作类别

职务

何时何地因何种原因受过何种奖励或表彰

何时何地因何种原因受过何

种处罚或处分

其他要说明的问题

个人学习经历（与护理或者助产专业相关）

开始时间

结束时间

学校名称

专业

学历/学位

个人工作经历（与护理或者助产专业相关）

开始时间

结束时间

工作单位

职务

职称

申请人签字：

年月日

（拟）执业机构意见

意见：

口同意

口不同意

负责人签字：

印章

年月日

注册机关

意见

意见：

口准予注册护士执业证书编号：

口准予变更注册

口准予延续注册

口不准予注册

不准予注册理由：

印章

年月日