与人口健康状况相应的全科医生服务需求及相关制度建设.docx

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与人口健康状况相应的全科医生服务需求及相关制度建设

与人口健康状况相应的全科医生服务需求及相关制度建设

本章要点：

1.从空间分布和就医机构选择来看，深圳呈现明显的流动人口高度聚集特征，在社康中心就医人口以外来务工人员和当地社区居民为主，主要接受全科医生的诊断和治疗，但收入较高人群接受全科医生首诊的比例较低。

2.深圳在全科医生制度建设上也基本实现了“全国率先”，全科医生队伍规模较大，全科医生与医院双向转诊制度建设较完善，基本实现了社区首诊。

但随着常住人口尤其是老年人口持续快速增长，全科医生供需缺口越来越大。

而目前存在全科医生培养体系不完善、全科医生激励政策不合理、全科医生门诊尚未全面普及等不足，这些不足使供需脱节增大，亟待加强相关制度综合改革。

3.英国等国家是较早实行全科医生制度的国家，深圳可仿效其全科医师培养体系，并建立成龙配套的全科医生激励机制及符合基础医疗和市场经济规律的全科医生服务方式。

深圳是流动人口占比“畸高”的特大城市，人群年龄结构、疾病谱特征和流动人口快速流动使传统的医疗卫生服务供给方式难堪重任。

而深圳作为计生卫生领域综合改革的试验田，率先普遍建立全科医生制度的物质条件和政策条件都较好。

本报告就试图从人口状况特征及其就医行为入手，研究与深圳人口与健康状况对应的全科医生制度：

通过深入分析全科医生服务现状，前瞻性地了解深圳全科医生未来需求及其发展将会面临的问题，然后提出综合改革背景下完善全科医生队伍建设和服务方式的制度设计。

一深圳人口与发展状况

（一）人口特征

改革开放以来，随着大规模流动人口涌入，深圳人口呈现井喷式增长态势。

从1979年的31.41万人快速增至2010年的1035.84万人，年均增加32.40万人，年均增长率为11.94%，尤其是20世纪90年代，年均增长率达到了15%以上。

但最近几年来，深圳人口增长速度有所放缓，2010～2012年，人口增长量基本保持在较低水平，年均增加9万人左右，2012年的常住人口为1054.74万人，流动人口占全部常住人口的72.7%。

从人口结构上看，根据深圳市第六次人口普查资料，0～14岁少儿人口、15～64岁劳动年龄人口和65岁及以上老年人口分别为102.51万人、914.79万人和18.54万人，占总人口的比例分别为9.90%、88.31%和1.79%。

受流动人口劳动力型年龄结构影响，深圳市常住人口年龄结构属于年轻型，平均年龄在31岁左右，20～29岁人口最为集中，占总人口的36.52%，这类人群门诊服务需求较大，住院需求相对较少，对预防等公共卫生服务需求较大。

10年来，尽管老年人口在总人口中的占比依然较低，但老年人口却呈快速增长态势。

未来影响国民健康的主要因素是慢性非传染性疾病，慢性非传染性疾病将是预防和医治的重点，这决定了深圳医疗服务需求是多层次的，需要坚持预防为主、防治结合的指导思想，将卫生资源配置重点向公共卫生服务和慢性病防治方面倾斜。

表8-1深圳市人口年龄结构数据（2000年、2010年）

从人口和卫生机构分布来看，宝安、龙岗、光明、坪山等区集中了全市65%的人口，而政府办的市属、区属医院却大多集中在福田区和罗湖区，在8.05%面积的区域分布着21家医院，占总数的36.21%，其他四区相对密度较低，91.95%的区域面积上仅有37家医院。

从医疗机构层次上来看，卫生技术人员和医疗设备等卫生资源大多集中在市属、区属医院，而社会办医疗机构（尤其是社区健康中心）的卫生资源较少，其设备金额所占比例不足20%，与之形成较大反差的是，社会办医院和社区健康中心的门诊接诊量占到了总接诊量的60%以上。

在同等条件下，距离医院的远近是决定人们选择就医机构的重要因素。

当前医疗机构分布不均衡状况，使得群众就近就医目标难以实现，最终使得群众纷纷挤到市级综合医院或专科医院排队看病，“看病难”状况进一步加剧。

（二）社会经济特征

近年来，深圳着重推进经济结构调整优化，促进支柱产业高端化、新兴产业规模化、优势传统产业高级化，加快现代产业体系建设，但统计数据显示人口社会经济特征并未发生明显变化。

“六普”数据显示：

从就业人口所属行业来看，深圳常住人口主要集中在制造业和批发零售业，分别有419.56万人和124.57万人，占就业人口总量的55.33%和16.43%，从其所从事的职业来看，最多的是生产、运输设备操作人员及有关人员，共有360.85万人，占比为47.58%，其后依次是商业服务业人员、办事人员、专业技术人员、国家机关及企事业负责人，分别有206.13万人、82.31万人、76.60万人和29.57万人，占比分别为27.18%、10.85%、10.10%和3.90%，从事农林牧渔业生产人员微乎其微；深圳市的流动人口最多的是生产、运输设备操作人员及有关人员，占56.72%，其次是商业、服务业人员，占29.41%，仅这两类职业的劳动者就占深圳市全部流动人口从业者的86.13%。

这与深圳人口受教育结构基本吻合，并直接决定了全市人口收入结构。

从受教育程度看，深圳6岁及以上人口教育程度以初中毕业为主，占44.09%，接受高中教育的占23.90%，大学以下文化程度的占了80%以上。

从收入水平看，深圳常住人口的收入显著偏低，绝大多数人集中在中低收入阶层，月工资在3000元以下的劳动者占深圳全部劳动者的78.95%，月收入高于10000元的人口比例很小，仅占1.26%。

深圳流动人口收入水平主要集中在中低收入阶层，月收入大于或等于500元而小于2000元的劳动者占深圳全部流动人口从业者的76.46%，其中月收入为500～1000元者和1000～2000元者分别占35.32%和41.14%。

这与深圳大量外来务工人口主要从事加工制造和生产运输密切相关。

深圳常住人口参加的医疗保险分为综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险、学生儿童住院及大病门诊医疗保险等四种类型，根据深圳市社保局数据，2012年全市医疗保险参保人数达到1138.74万人，同比增长5.6%，医疗保险参保人数位居全国大中城市前列，外来务工人口参保率较高，基本做到了全覆盖。

2012年共为参保人提供门诊医疗服务4610.54万人次，社区健康中心开展的医疗服务活动以及深圳引导综合医疗保险参保人利用社区医疗服务的政策，较好地适应了劳务工以及社区居民的需求，在遇到小病或普通门诊时，分别有32%和26%的病人选择社康中心。

二深圳就医人口特征结构

（一）就医人口疾病谱分布

疾病谱通常是指对发生较多和对人类危害最大的前10位疾病顺序的排列，从最近10年的住院病人疾病谱看，住院病人疾病谱的顺位和构成代表深圳居民现阶段患病的主要模式，科学的疾病谱对疾病的防治和医学科学研究有着重要指导意义。

2012年，深圳医院住院病人疾病分类前10位的分别是妊娠分娩和产褥期健康问题、呼吸系统疾病、损伤和中毒、消化系统疾病、循环系统疾病、泌尿生殖系统疾病、起源于围产期的情况、肿瘤、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病、传染病和寄生虫病，前5类疾病占总住院数的63.91%，前10类疾病占比为85.17%。

在疾病谱顺位中，妊娠、分娩和产褥期健康问题列第一位，共266233人次，占所有住院病人次的27.18%，该类疾病以分娩、计划性和医疗性流产居多；呼吸系统疾病是住院病人疾病谱的第二顺位，共121728人次，占比为12.43%，该类疾病以流行性感冒、肺炎、急性或慢性呼吸道感染为主；损伤和中毒是住院病人疾病谱的第三病因，共85164人次，占比为8.69%，该类疾病以腕、手部伤害为主。

表8-2深圳市医院住院病人疾病顺位（2002年、2012年）

从最近10年来的疾病谱变化情况来看，因损伤和中毒而住院的病人由2002年的18.98%降至2012年的8.69%，下降10个多百分点；妊娠、分娩和产褥期健康问题住院病人由2002年的17.07%升至2012年的27.18%，上升10个多百分点；呼吸系统和消化系统疾病住院病人分别由2002年的16.42%、12.26%降至2012年的12.43%和8.31%。

疾病谱变化在一定程度上表明，深圳市在公共卫生和医疗救治服务方面加大了工作力度并取得了一些成效，同时也应看到呼吸疾病、消化疾病、循环系统疾病依然是威胁居民健康的主要疾病，需要政府坚持预防为主、防治结合的工作方针，扩大公共卫生服务范围。

（二）人口就医行为特征

根据本课题组2012年开展的《深圳常住人口就医调查》问卷资料，在两周患病者中，患小病而自我治疗的占44.64%，普通门诊、大病、住院时基本上都去找医生治疗，占比达到99%以上。

在遇到健康问题时，患病严重程度和就医类型决定了人们会选择不同类型的医疗机构。

当遇到大病和住院时，98.07%和98.57%的患者选择到各类医院治疗，其中，分别有65.47%和68.13%的患者选择到市级医院治疗；当遇到小病时，选择药店和社康中心的比例分别有44.64%和32.42%，两者之和为77.06%；当需要到普通门诊就医时，有26.04%的患者选择到社康中心治疗，社康中心逐渐在医疗救治方面被社会所认同。

表8-3深圳市不同就医类型下选择医疗机构构成情况

患者所参加医疗保险类型对于选择哪种类型医疗机构就医有着直接影响。

参加综合医疗保险和住院医疗保险者中，分别有66.95%和56.82%的患者选择到区级及以上医院就诊；参加劳务工医疗保险者中选择到区级及以上医院就诊的仅有39.16%，而选择到社康中心就诊的劳务工医疗保险者达到了27.97%，成为社康中心患者主要组成部分。

同时，收入也对就医医疗机构类型选择有着较大影响，收入越高越倾向于选择区及区级以上医院，而低收入者倾向于到基层医疗机构就医，低收入者在市级医院、区级医院、街道医院、社康中心就医的占比分别为18.63%、26.86%、19.57%和20.81%。

从患者两周患病就诊科室构成来看，排在第一位的是内科，占比为42.37%，其后依次是儿科、外科、妇产科，分别占22.90%、9.54%和9.16%，只有不到一半的就诊人口必须在专科医院或综合医院接受治疗，其余完全可以在社康中心等基层医疗机构完成。

（三）社康中心就医人口特征

社区健康服务中心是集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育于一体的基层卫生机构，通过十多年的发展，深圳市共有社康中心612家，年度门诊诊疗业务量占全市的30%以上，逐渐成为深圳门诊就医的重要渠道，为有效引导病人流向、建立社区首诊和双向转诊制度奠定了坚实基础。

截至2012年底，深圳社康中心共有专业技术人员6895人，其中全科医师2357人，全科医生成为社康中心的重要服务力量。

分区域来看，全科医生在各区之间的分布并不平衡，宝安区和龙岗区的全科医生数量较大，分别为604名和448名；以万人平均拥有全科医生数来衡量，龙华新区和南山区最为集中，分别有2.77名和2.24名。

以全科医生提供全面、持续、个性化的医疗服务为依托，深圳率先开展了家庭病床服务和实行家庭医生责任制，分别有261家和401家社康中心开展了家庭病床服务和家庭医生责任制，为“先全科、后专科”的制度安排和社康中心首诊制提供了基础，提高了预防治疗效果和就诊效率。

从医保覆盖人群来看，能够为综合医保、儿童医保、劳务工医保保险人提供服务的社康中心分别有591家、513家和599家，占比分别为96.6%、83.8%和97.9%，也就是说，社康中心几乎覆盖了各种类型投保人群，不仅可以使患者的诊疗费用比综合性医院或专科医院更少，而且还能够使患者得到方便、快捷、周到的服务。

社康中心作为医疗服务社区首诊平台，为医院尤其是市级医院门诊就医起到了较好的分流作用，有效缓解了医院普通门诊的就诊压力。

从深圳就医人口的主观倾向性来看，人们在对就医机构进行选择时，主要关注医疗费用、治疗效果、看病手续繁简程度，通常选择在市级医院、区级医院、街道医院和社康中心就诊，其比例分别为24.49%、25.79%、18.10%和20.02%，尤其是在遇到急诊时，有12.65%的患者选择在社康中心就诊。

人们之所以选择在社康中心就诊，看重的是其邻近居住小区，方便快捷、处理及时，可以为医院急救赢得宝贵时间，有效实现双向转诊。

在调查中发现，对于小病在社康中心就诊的原因，有45.92%是由于社康中心为劳务工医疗保险首诊机构，40.52%是由于就近方便，21.55%是由于病情需要，19.83%是由于价格适宜，社康中心以其全科综合诊断治疗以及高效便捷的优势较好地满足了居民的实际需求。

调查数据显示，社康中心就诊人口具有以下三个特征：

一是年龄结构，在社康中心就医人口主要是22～31岁的青壮年人口，其占比为41.23%，其次是60岁及以上的老年人口，占比为6.72%，比同期老年人口占总人口的比例高出一倍以上。

二是文化程度，在社康中心就医人口主要是高中以下文化程度，接受大学及以上高等教育人口在社康中心就医的比例为18.95%，与区级医院的23.14%比较接近，而明显低于在市级医院就医人口文化程度，同期在市级医院就医人口中有39.12%的患者接受过高等教育，比在社康中心的就诊比例高出一倍。

三是收入水平，在社康中心就医人口的平均收入为3374元，与街道医院患者平均水平（3480元）比较接近，属于中下等收入水平，同期在市级医院、私人医院、区级医院就医人口的平均收入分别为5487元、4392元和4139元，明显高于社康中心患者的平均收入水平。

综合来看，在社康中心就医人口以外来务工人员和当地社区居民为主，这些患者主要是小病和普通门诊，并接受全科医生的诊断和治疗。

三深圳全科医生发展现状

客观而言，深圳在全科医生制度建设上也基本上实现了“全国率先”，全科医生队伍规模较大，全科医生与医院双向转诊制度建设较完善。

（一）全科医生队伍逐渐壮大

深圳是最早重视并开展全科医生执业的城市之一，通过全科医生有效开展“六位一体”的卫生保健服务工作，更好地保障居民身心健康。

截至2012年，深圳全科医生共2875人，平均每万名居民平均拥有1.51名全科医生，远远高出全国平均水平（0.62名/万人），但仍低于国际上每万人拥有2名全科医生的低限标准。

从全科医生在执业医师中的占比来看，深圳市全科医生的占比为12.01%，上海和北京的全科医生占全部医生的比例分别为6.9%和8.9%，深圳市全科医生配置水平比上海和北京等大城市都高，但仍远低于欧美发达国家的平均水平。

在全市2875名全科医生中，有2357人在社康中心执业。

其中，新成立的龙华新区和大鹏新区配置水平较高，平均每万人拥有全科医生数量分别达到了2.77名和2.66名，远远高于全国平均配置水平，尤其是龙华新区，平均每个社康中心拥有5名全科医生。

而在大型综合医院集中、城市人口密集的福田区和罗湖区，社区全科医生的配置水平较低，平均每万名居民平均拥有全科医生1.72人和1.15人。

即便如此，与京、津、沪、穗等国内大城市全科医生配置情况相比，深圳市全科医生在基层医疗卫生机构的数量和占比均居于领先地位，成为落实国家预防为主方针、解决“看病难”问题以及促进和谐社会建设的重要基础。

（二）各级医疗机构逐步实行全科医生制度

随着深圳全科医生全面开展医疗卫生工作，社康中心的服务功能逐渐完善。

截至2012年底，“六位一体”功能齐全的社康中心有490个，开展家庭病床服务的社康中心有261个，开展家庭医生责任制的社康中心有401个，在全市社康中心中的占比分别为80.1%、42.6%和65.5%。

部分社康中心逐步建立了由1名全科医生、1名护士、1名公共卫生服务医生组成的全科医生团队，从而更有效率地开展医疗保健工作，逐渐成为深圳社区居民健康的守护者。

深圳部分医院建立了全科医师门诊，实行全科医生首诊制。

香港大学深圳医院发展了家庭医学全科门诊，设立专门的全科医疗诊室，实施“先全科、后专科”的就诊模式，所有到医院就诊的患者必须首先经过全科医生的诊疗，九成以上的常见病和多发病能够在全科门诊得到有效诊治，对于确实需要专科医生治疗的，由全科医生根据病情及严重程度介绍到专科医生处接受治疗。

不仅减少患者到大医院排队等候的烦恼，降低小病的医疗费用，而且大大降低了专科医生的诊疗压力，医院可以集中优势资源加强对疑难杂症的诊治，提高医疗卫生资源的社会效率。

（三）社区首诊效应逐渐显现

全科医生与医院双向转诊是实施“全科医生制度”的重要保证。

医院对全科医生信任、对初诊结果承认才能接收转诊病人。

建立全科医生、医院、专科医生相互联系的医疗服务网络，使全科医生的初诊和治疗能够得到医院和专科医生的认可。

社区健康中心是联系区级医院面向基层开展医疗服务的重要窗口。

深圳坚持推行社康中心首诊制度，人们也逐渐认可了社康中心的方便、快捷和显著疗效，将社康中心作为患小病或普通门诊时的首选。

目前，全市800多万劳务工医保的参保人实现了社区首诊制；但对200多万综合医保人群的首诊，只能通过医保药品和诊疗项目费用“打7折”的方式来吸引他们。

通过以上两项措施，全市参保人在三级医院就医比例从2004年的35.25%降低到2010年的11.62%，在社康中心等基层医疗机构就医比例从2004年的17.08%提高到2010年的36.55%，社区全科医生被广大市民承认和接受，为社区全科医生队伍建设创造了条件。

同时，随着社康中心医疗水平提高，社区居民充分认识到社康中心医疗保健优势，人们的就医观念开始转变，逐渐树立了“先全科、后专科”的思想，选择与社康中心全科医生签约的家庭有所增多。

例如，福田区将推行社区家庭医生服务计划连续列入为民办十件实事之一，建立了与家庭医生计划配套的财政投入机制，福田区签订医生服务的家庭达到了6万多户，尤其是福田区的下沙社康中心，家庭医生签约户已经达到1038户，占到户籍人口的90%。

四深圳全科医生需求预测分析

（一）未来常住人口规模结构

对深圳市未来人口进行预测和分析是科学判断深圳人口对全科医生需求的基础和前提。

本研究采用随机人口预测方法，在人口迁移流动因素不确定性较大的情况下，对深圳未来人口数量和人口结构进行区间估计。

预测结果表明：

2013～2030年，深圳市常住人口均值将从1157.03万人增至1691.29万人，年均增加31.43万人，年均增长率为2.26%，2013年和2030年的常住人口数量上、下限分别为1224.40万人、1090.11万人和1969.16万人、1440.87万人，呈现持续稳步增长态势，年均增速逐渐放缓（图8-1）。

从年龄结构来看，2013～2030年，0～14岁少儿人口从130.76万人增至160.87万人，年均增长率为1.23%；15～59岁劳动年龄人口从983.71万人增至1309.71万人，年均增长率为1.70%；60岁及以上老年人口从42.55万人增至220.71万人，年均增长率为10.17%，老年人口增长率比少儿人口增长率高出7倍以上。

以人口平均年龄进行衡量，2013年，深圳人口平均年龄为31.75岁，2020年将上升为35.49岁，2030年将会达到41.40岁，年均升高0.58岁，深圳人口老化速度快于其他同等经济发展水平城市。

随着深圳“入户积分”两项改革政策的实施，流动人口将会出现长期居住并加入深圳户籍，户籍人口将呈较快增长态势，这必将进一步加重社康中心全科医疗服务负担。

图8-1深圳市常住人口规模变动趋势（2013～2030年）

（二）全科医生需求情况

全科医生是指一般在提供基本医疗卫生保健服务的机构执业，提供给群众的是基本医疗、公共卫生服务，即帮助患者看好大多数小病、常见病，并做好防病服务的医生，是群众身边的“医学服务者”。

对于深圳来讲，按照“先全科、后专科”的工作方针，除了社区健康服务中心外，一些市级、区级医院也需要优秀的全科医学人才。

十几年来，深圳市在全科医生发展方面做了大胆改革和尝试，但随着常住人口尤其是老年人口持续快速增长，全科医生供需缺口越来越大。

在测算方法上，可以从三个角度分别进行估算：

一是从全人口角度进行估算。

按照《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》提出的“每万名城乡居民平均2～3名合格全科医生”的标准，深圳市属工业化和城镇化水平较高地区，卫生资源需求及其配置水平需要达到或超过全国平均水平上限（3名/万人），全市常住人口在2013年的变动范围是1090万～1224万名，全市需要配置3270～3672名全科医生，而实际全市共有全科医生2875名，缺口为400～800名；如果按照世界卫生组织和世界家庭医生组织共同指出的“平均每2000人口配备1名全科医生”的标准，全市需要配置5450～6120名，缺口为2600～3300名。

需要说明的是，目前所统计到的2300多人中，经过长期训练和实践的全科医生很少，大多是经过转岗、短期培训而上岗的，如果考虑这些因素，全科医生的缺口将会更大。

按照世界卫生组织和世界家庭医生组织提出的标准，到2020年和2030年，全市将分别需要配置6190～7960名和7200～9840名全科医生。

二是按家庭户数量进行估算。

深圳从2009年开始试点家庭医生责任制，目前全市共有267家社康中心开展家庭医生服务，从事相关服务的社康中心医生即是全科医生，其职责是向居民传播健康理念，引导居民养成健康的生活习惯，帮助居民管理自己的健康。

按照最初设计方案，到2015年深圳一半的家庭将签约拥有自家的家庭医生，以每名家庭医生承担400户家庭的极限值推算，全市将需要6700～7800名家庭医生或全科医生。

到2030年，如果有80%家庭与社康中心签约家庭医生服务，全市将需要13600～18600名家庭医生（或全科医生）。

三是按医院门诊量进行估算。

从欧美国际发展经验来看，“先全科、后专科”将是缓解卫生资源供给不足的有效诊疗模式，目前的医院门诊中有90%的病患可由全科医生成功诊治，专科医生负责专心研究和治疗疑难病症，这可以有效提高医院诊治效率，并减轻医疗卫生服务压力。

如果深圳各社康中心和综合医院均设置全科门诊并实行全科医生首诊制，按照全科医生诊治完成半数到九成的门诊量进行计算，到2015年将需要3300～5940名全科医生，到2030年将需要4550～8190名全科医生。

需要说明的是，这是根据流动人口净流入规模估算的结果，其中隐含着假定流动人口处于基本稳定状态，全科医生给病人建档、熟悉掌握病情的工作特点，如果考虑人口的流动性和不稳定性问题，社康中心全科医生的工作负担必将加重，这就需要以上述估算结果为基础适当增加全科医生数量。

另外，有必要建立全科医生动态配置机制，结合产业布局和流动人口流向，将新增全科医生更多地配置在光明新区和坪山新区等流动人口增加较快的地区。

五深圳全科医生制度建设现状与评价

建立全科医生制度，逐步形成以全科医生为主体的社区医疗卫生队伍，是深圳医疗卫生体制改革的重要内容，对于提高社区医疗卫生服务水平，缓解社区居民“看病难、看病贵”问题具有重要意义。

（一）主要做法

按照国家和广东省的总体部署，深圳市充分发挥特区的先行先试优势，率先开展医疗制度改革，加强全科医生规范化管理，在全科医生职能定位、全科医生教育培训和全科医生团队建设方面做了一些成功的尝试和实践。

一是明确全科医生职能定位。

为了给社区居民提供综合性的医疗卫生服务，深圳市加快社康中心建设，到2012年发展到612家，基本实现了“人口全覆盖、社区全覆盖、服务全覆盖”。

两年来，深圳又以社康中心为依托，注重在强化服务上狠下功夫，大力引进和培养全科医生，将全科医生确立为综合程度较高的医学人才和居民健康的“守门人”，并明确了全科医生的职能和服务范围，即在社区承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。

在实际工作中，充分发挥全科医生的主导作用，促使社康中心医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育等“六位一体”功能有效开展。

同时，加强全科医生队伍建设，确保人人享有基本医疗卫生服务，有效缓解民众“看病