糖尿病急性并发症的防治.docx

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糖尿病急性并发症的防治

糖尿病急性并发症的防治

一、糖尿病酮症酸中毒及昏迷

二、糖尿病非酮症性高渗综合征

三、乳酸性酸中毒

四、糖尿病中低血糖症

一、糖尿病酮症酸中毒及昏迷

【诊断要点】

·诱因·

1．感染，尤其是急性化脓性感染（皮肤、呼吸道、尿路感染等）。

2．外科手术、麻醉、创伤。

3．胃肠道功能紊乱（吐、泻、不能进食）。

4．饮食失调，进食过量。

5．停用胰岛素或大量减少胰岛素，例如1型糖尿病患者突然完全停用胰岛素，改用磺脲类降糖药物时。

6．妊振，尤其是分娩时。

7．严重的精神刺激。

8．对胰岛素发生抗药性。

9．并发甲状腺功能亢进症。

发生酮症酸中毒的病例往往有几种诱因同时存在。

·临床表现·

1．症状

（1）有关诱因的临床表现。

（2）原有糖尿病症状加重，如烦渴、多尿（至后期尿减少或尿闭）、消瘦、软弱等。

（3）消化道症状：

恶心、呕吐、腹痛。

（4）神经系统症状：

头痛、嗜睡，终至昏迷。

2．体格检查

（1）轻者神志清，重者模糊、昏迷。

（2）呼吸加深、加速，酸中毒大呼吸，呼气有酮味，如烂苹果气味。

（3）明显的脱水症状，如皮肤干燥、缺乏弹性，舌干、红，眼球下陷、眼压降低（眼球软）。

（4）循环系可呈虚脱，脉速、细、弱，四肢厥冷，低血压，休克。

（5）体温低于正常，有感染者可升高。

（6）腹部可有压痛，可伴肌卫，可误为急腹症。

（7）各种反射迟钝或消失，昏迷。

（8）感染病灶。

·实验室检查·

1．尿糖：

强阳性。

2．尿醋酮、双醋酸：

呈阳性（新鲜尿双醋酸阳性的诊断意义更大），肾功能严重损害者，尿糖及尿酮可为弱阳性，甚至阴性。

如患者原已有肝脏损害，尿酮体量特别多。

3．尿常规：

可出现蛋白、管型。

4．血糖：

明显升高，一般在16.8～28.Ommol／L（300～500mg／d1）；高于28.Ommol／L（500mg／d1）者多系重症，可合并高渗性昏迷。

5．血二氧化碳结合力测定：

低于正常。

在8.98mmol／L（20容积％）以下者[血酸碱度（pH）＜7.1，HC03—小于5mmol／L]，为重症；介于8.98～15.72mmoL／L（20～35容积％）者，为中度；降低尚不到15.72mmol／L（20～35容积％）者，病情较轻。

当然，判断病情轻重尚需结合临床表现及其他实验室检查，进行全面的分析，才能作出确切的判断。

6．血酮增高：

正常在0.86mmol／L（5mg％）以下,8.6mmol/L（50mg％）以上有诊断价值，可达34.4mmol／L（200mg％）。

7．血清电解质：

血清钠及氯化物往往降低，见于吐泻严重的患者。

血清钾在治疗前可为正常或偏低，偶可升高（见于尿量严重减少、尿闭者）；在治疗后尿量增多时，血钾逐渐下降。

8．血尿素氮、非蛋白氮：

可升高，在治疗后下降，属肾前性的，如升高程度严重，治疗后下降不甚明显，表示已有肾脏病变。

9．外周血象检查：

外周血象检查白细胞往往增高，大多可增高至10×109／L（1万／mm3）以上，有时可增高达（20～30）×lO9／L（2万～3万／mm3）或更高，甚至有出现类白血病反应者。

·鉴别诊断·

以往不知有糖尿病者，诊断的关键在于对原因不明的昏迷患者考虑到糖尿病酮症酸中毒的可能；疑及本病时，可进行尿糖、尿酮以及血糖、二氧化碳结合力等检查。

已知患糖尿病者，在发生昏迷时，除可能发生酮症酸中毒外，还要考虑其他可能引起昏迷的原因。

【防治】

1．监测：

每2小时测血糖1次，测定尿糖和尿酮体，注意电解质和血气变化并作肝肾功能、心电图等检查，以便及时调整治疗方案。

2．补液：

患者有大量体液、电解质丢失，在治疗初期应快速补充生理盐水，如血钠＞155mmol／L或血浆渗透＞330mmol/L（mOsm／L），可先补充低渗盐水（0.45％）（77mmol／L）。

最初2～3小时，快速滴2000ml，以增加血容量，改善周围循环及肾脏功能。

以后滴速逐渐减慢，在第1个24小时内补液总量一般4000～6000ml，失水特别严重者可达8000ml。

老年人、心脏功能较差者，不超过4000ml。

最好参考中心静脉压确定补液速度和数量。

3．胰岛素：

以往多主张早期采用大剂量胰岛素，以迅速控制高血糖。

近年认为，大剂量胰岛素可引起严重的低血糖、低血钾，可因细胞外液渗透压下降过快而致脑水肿，故剂量不宜过大。

现多采用小剂量胰岛素静滴法。

有主张在滴注前先静注正规胰岛素20u，亦有认为不必先推注。

每小时滴注剂量意见不一致，1～12U／小时。

一般5U／小时，加于生理盐水中，静滴。

24小时如血糖不下降，剂量加倍。

用小剂量静滴法，一般病例可在6～10小时内血糖下降到14.0mmol／L（250mg／d1）以下，所需胰岛素剂量约为50～60u。

在血糖下降到≤14.0mmol／L（250mg／d1），减少胰岛素用量，可每小时滴2～4u（溶于5％葡萄糖内），或每2小时肌注5u，直到患者可以进食，改为6小时皮下注射1次。

在静注停止后，胰岛素的作用迅速消失（治疗用之外源性胰岛素在机体内半减期静注4～5分钟．肌注2小时，皮下注射4小时）。

为了避免出现胰岛素的空隙，需在停止滴注前1小时皮下注射1剂胰岛素。

4．补钾：

患者常伴失钾，经补液已排尿时就应开始静脉补钾，24小时补氯化钾总量6～10g。

如有肾功能不全、血钾过高（≥6．0mmol／L）或无尿时则暂缓补钾。

5．补碱：

一般不补碱性药物，胰岛素治疗后酮体的产生即被控制，酸中毒可纠正。

但是当动脉血pH≤7.0时可用小剂量碳酸氢钠，补碱后监测动脉血气分析。

6．避免低血糖：

在治疗的初期，不应采用葡萄糖液，因可加重高渗状态，并妨碍根据血糖变化确定胰岛素用量。

在开始治疗后数小时，当血糖下降到≤14.0mmol／L（250mg／d1），即可用5％葡萄糖液或5％葡萄糖生理盐水，以避免低血糖。

在患者能口服时，即应鼓励进流质。

以后改为半流质、软食。

7．磷和镁的补充问题：

患者入院时，血浆磷和镁的测定往往正常或稍高，而体内此两种物质的贮备于糖尿病酮症酸中毒时已轻微降低，当常规应用胰岛素治疗后，可致血磷降低到＜0.48mmol／L（1.5mg／d1）；血浆镁也有降低，然而临床上却很少引起注意。

一般认为当出现横纹肌溶解、神经系统病变、心脏功能不佳或溶血现象则一定要补磷，而这些现象当血浆磷降低初期即可出现，故而发现低血磷时应补充磷酸钾每6～12小时，1～2mmol／kg。

当补磷时一定要严密观察血浆钙，因低血钙，甚至手足抽搐，可发生于补磷治疗时。

当心室节律出现紊乱，而并非由低血钾引起时，应补充镁，以10～20mmol的镁静注作为急救治疗，具体用法为50％硫酸镁2.5～5.0ml，稀释于100ml的液体中，于30～60分钟内注入，并用心电图监测，必要时再予以另一剂量。

8．并发症的治疗

（1）低血压、休克：

在给予充分的胰岛素并补充足量的盐水后，大多数患者的周围循环衰竭情况可改善；如仍不改善，则需进一步治疗；输以血浆。

如果有贫血，在脱水情况下血细胞比容仍低以及有出血（如消化道出血）者，应予以输全血；经输血仍不改善者，应滴注升压药物。

对于严重、持久的循环衰竭患者，应考虑以下并发症的可能性，行相应的检查和治疗。

1）严重感染，尤其是革兰阴性杆菌败血症、重型肺炎、肾盂肾炎伴有肾乳头坏死、化脓性胆管感染等。

2）急性心肌梗死。

3）急性出血性胰腺炎。

4）急性肾上腺皮质功能衰竭等。

经输血、升压药物等治疗无效者，可考虑静滴氢化可的松。

（2）肾功能衰竭：

如果经应用大量胰岛素及足量补液后仍少尿（每小时尿量在10～20ml以下）或尿闭，尤其是低血压时间持续较久者，提示有发展为急性肾小管坏死的可能，应采用甘露醇等急性肾功能衰竭的治疗。

原来已有糖尿病肾脏病变伴有慢性肾功能减退者，发生酮症酸中毒时，血糖特别高，酸中毒特别严重；在采用足够的胰岛素及补充电解质后，酸中毒仍然存在，应按肾性酸中毒治疗。

（3）心力衰竭：

年老合并冠心病者，钠盐及水分量不宜过多，补液速度不可过快；如不注意，可发生心力衰竭。

原来无明显心脏功能减退者，在治疗过程中如补液、补钠量过大，尤其是少尿者，亦可诱发心力衰竭。

对于已发生心力衰竭者，应按心力衰竭治疗。

9．其他治疗

（1）控制感染。

（2）给予维生素。

（3）洗胃、灌肠：

呕吐频繁者，暂不给进食，用温盐水或5％碳酸氢钠溶液洗胃，将残存的胃内容物排空后，有利于及早恢复饮食。

在危急状况过去后，如无通便，应作灌肠，有利于胃肠功能的恢复。

（4）注意保暖，口腔清洁，避免烫伤，防止褥疮。

在酮症酸中毒控制后，逐步过渡到平时的饮食及胰岛素治疗，应对患者及家属进行宣教，以免日后再度发生此严重并发症。

10．预防

（1）糖尿病患者及相关人员要掌握糖尿病的基本知识，提高对糖尿病酮症酸中毒的认识。

一旦怀疑本病应尽早到医院就诊检查。

（2）1型糖尿病患者要坚持合理地应用胰岛素。

l型糖尿病患者胰岛素严重缺乏，需终身使用胰岛素，不得随意减量，更不能中断治疗以保证血糖处于良好的控制状态。

（3）2型糖尿病患者应合理应用药物。

2型糖尿病一般情况下不易

发生酮症，但在合并一些急性危重疾病，如感染、大手术及外伤等应激情况时有可能发生酮症酸中毒，此时要密切监测血糖、尿糖、尿酮体，血糖明显增高和出现应激情况时要使用胰岛素治疗。

（4）定期监测血糖糖尿病患者需经常监测血糖，有条件者可行自我血糖监测。

在合并应激情况时每日监测血糖。

二、糖尿病非酮症性高渗综合征

糖尿病非酮症性高渗综合征是糖尿病的严重急性并发症，大多发生在老年2型糖尿病，主要原因是在体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严重失水，导致血糖显着升高。

本症常伴有神经系统功能损害症状，严重者昏迷，病情严重，死亡率高。

【治疗】

1．监测：

监测血糖、电解质以及其他有关检查。

伴有心功能不全者监测中心静脉压，以指导输液速度和补液量。

2．补液：

立即补液纠正脱水状态，血压偏低，血钠≤150mmol／L者用生理盐水，血钠≥150mmol／L且无低血压者可补0.45％氯化钠溶液。

补液速度先快后慢，血糖下降到13.9mmol／L（250mg／d1）时可改为5％葡萄糖液加胰岛素。

补液总量一般按体重的10％～12％计算。

3．胰岛素：

胰岛素的剂量和用法与糖尿病酮症酸中毒相似。

血糖不宜降得过低。

4．其他：

补钾方法同酮症酸中毒。

去除诱因，防治感染，防治其他并发症。

【预防】

1．定期自我监测血糖，保持良好的血糖控制状态。

2．老年人渴感阈值升高，要保证充足的水分摄人，鼓励主动饮水。

3．对有中枢神经系统功能障碍不能主动饮水者要记录每日出入量，保持水、电解质平衡。

4．糖尿病患者因其他疾病，需使用脱水治疗时要监测血糖、血钠和渗透压。

5．糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时要保证供给足够的水分。

6．鼻饲饮食者常常给予高能量的混合奶以保证能量供应时，要计划好每日的水摄入量，每日观察尿量。

三、乳酸性酸中毒

本病主要是体内无氧酵解的糖的代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒。

糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高，但病死率很高。

大多发生在伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于同时服用苯乙双胍者。

【治疗】

1．监测：

血糖、电解质、血气分析和血乳酸浓度。

2．补液：

补充生理盐水，血糖无明显升高者可补充葡萄糖液，并可补充新鲜血液，改善循环。

3．补碱：

尽早大量补充NaHCO3，每2小时监测动脉血pH，当pH上升至7.2时暂停补碱并观察病情，否则有可能出现反跳性代谢性碱中毒。

4．其他治疗：

注意补钾和纠正电解质紊乱。

疗效不明显者可作腹膜透析以清除乳酸和服用的双胍类降糖药。

【预防】

1．严格掌握双胍类药物的适应证，对伴有肝、肾功能不全、慢性缺氧性心肺疾病，食欲不佳，一般情况差的患者禁用双胍类降糖药。

2．二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍，因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍。

3．使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应暂停本药，改用胰岛素治疗。

4．长期使用双胍类药物者要定期检查肝、肾功能，心肺功能，血乳酸测定，如有不适宜用双胍类药物的情况应及时停用。

四、糖尿病中低血糖症

【诊断要点】

·分类·

临床常见的糖尿病中低血糖有以下两类。

1．反应性低血糖：

少数2型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰岛素分泌高峰延迟，可出现反应性低血糖，大多发生在餐后4～5小时，尤以单纯进食碳水化合物时为着。

2．药物性低血糖：

糖尿病患者最常见的低血糖症与药物治疗不当有关。

胰岛素治疗中低血糖症常见。

口服降糖药物中磺脲类药物主要刺激胰岛素分泌，故各种磺脲类药物用法不当时均可导致低血糖症。

·临床表现·

交感神经兴奋的表现包括心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视力模糊、面色苍白等。

中枢神经系统症状包括头痛、头晕、定向力下降、吐词不清、精神失常、意识障碍直至昏迷。

部分患者在多次低血糖症发作后会出现无警觉性低血糖症，患者无心慌出汗，视力模糊、饥饿、无力等先兆，直接进入昏迷状态。

持续时间长（一般认为＞6小时）且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。

·实验室检查·

血糖≤2.8mmol／L（≤50mg／d1）。

【治疗】

1．补充葡萄糖：

立即给予葡萄糖，轻者口服，重者静脉注射。

如无葡萄糖，可予口服甜果汁、糖水，要观察到患者意识恢复。

2．胰升糖素治疗：

胰升糖素皮下、肌内或静脉注射，由于其作用时间较短，且会再次出现低血糖，因此在注射后仍要补充葡萄糖或进食。

长效磺脲类药物（如格列本脲、氯磺丙脲等）导致的低血糖症往往较持久，给予葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷，需连续观察3日，以保证患者完全脱离危险期。

【预防】

1．预防低血糖的关键是要告诉正在使用促进胰岛素分泌药物或使用胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖症的可能性。

2．患者应熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖症的方法。

3．外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。

4．糖尿病患者家属及照顾的人员要充分了解患者使用的降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。

5．老年患者血糖不要控制太严，空腹血糖≤7.8mmol／L（140mg／d1），餐后血糖≤11.1mmol／L（200mg／d1）即可。

6．病情较重，无法预料患者每餐进食量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。

7．初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。

8．1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了减少低血糖次数，患者要在每餐前、后测定血糖，空腹血糖控制在4.4～6.7mmol／L为宜，餐后血糖＜10mmol／L，晚睡前血糖5.6～7.8mmoL／L，凌晨3时血糖不低于4mmol／L。