员工保险福利手册.docx

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员工保险福利手册

团体医疗福利保障内容

凡经投保公司聘用的正式员工，在自投保公司保险经办部门正式通知中国人寿保险公司上海市分公司医疗保险部（以下简称中国人寿）该员工的保障生效并交纳相关费用的次日零时起，至投保公司正式通知中国人寿取消该员工的保障或投保公司与中国人寿保险合同依法终止的当日二十四时期间，可享受以下团体医疗福利保障：

1、身故保障：

如员工在保障生效90天后因病身故，中国人寿委托投保公司向其法定继承人支付团体人身保险金全额。

如员工自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的，中国人寿委托投保公司向其法定继承人支付团体人身意外保险金及团体人身保险金全额。

2、残疾保障：

如员工自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，中国人寿根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按团体人身保险金额和团体人身意外保险金额与该项残疾所对应的给付比例委托投保公司向其支付残疾保险金。

3、医疗费用报销：

如员工在工作所在城市区县级或二级以上（含）医院就诊，发生符合《上海市城镇职工基本医疗保险办法》有关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用时，其中由本人支付的部分，中国人寿以下标准委托投保公司向其支付医疗费用：

门急诊费用：

扣除约定门急诊免赔额后，按约定门急诊报销比例报销；

住院费用：

扣除约定住院免赔额后，按约定住院报销比例报销；

门急诊费用和住院费用合计报销金额以团体综合医疗保险金额为限。

孕期费用：

按医疗类别分别扣除门急诊免赔额和住院免赔额后，报销100%，最高报销金额8千元。

除外责任：

因下列情形之一，造成被保险人死亡、残疾的，本公司不负给付团体人身保险金、团体人身意外保险金和重大疾病保险金责任：

一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；

二、被保险人故意犯罪或者拒捕；

三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；

四、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；

五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

六、被保险人流产、分娩；

七、被保险人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故；

八、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

九、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

十、被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；

十一、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；

十二、核爆炸、核辐射或者核污染；

十三、被保险人首次投保前所患未治愈疾病；

十四、被保险人首次参加本保险或者非及时续保，自本合同生效之日起90日内罹患疾病。

因下列情形之一造成被保险人或连带被保险人支出医疗费用或住院治疗的，本公司不负报销医疗费用、支付住院医疗补贴金责任：

一、上述责任免除条款所列情形；

二、被保险人或连带被保险人健康护理等非治疗性行为；

三、被保险人或连带被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗；

四、被保险人或连带被保险人洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；

五、被保险人或连带被保险人患艾滋病、精神病、精神分裂症；

六、被保险人或连带被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；

七、被保险人或连带被保险人在非本公司指定或者认可的医院治疗；

八、被保险人或连带被保险人未经本公司同意的转院治疗；

九、被保险人或连带被保险人所发生的不符合当地社会医疗保险部门规定的医疗费用和非本人支付的医疗费用；

十、被保险人和连带被保险人在保险合同有效期外发生的医疗费用；

十一、被保险人或连带被保险人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。

注：

1.政府统筹医疗保险已负责的费用；

2.国家医疗主管部门规定应由个人自负的药品费用；

3.挂号费、陪客费、伙食费、营养费、出诊费、婚检费、各类体检费、煎药费、杂费、特种服务费、转院交通费、国家医疗主管部门规定应由个人自负的其他费用以及非保险责任范围内的费用。

保险金申请注意事项

就诊医院

1、员工接受门诊和住院治疗必须在居住或工作城市的区、县级以上（包括区、县级）医疗机构进行。

居住或工作城市以投保公司通知中国人寿的城市为准。

2、员工接受急诊治疗可在中国大陆的任意当地医保指定医院进行，如当地尚未执行医保制度的，可在当地卫生行政部门批准成立的的医疗机构进行。

3、员工在外省市就医所发生的医疗费用，本公司按《上海市城镇职工基本医疗保险办法》所规定的诊疗项目、医疗服务设施、用药范围以及收费标准作为理赔给付依据。

4、若上述指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定，本公司将取消该医院的指定医院资格并以书面通知投保公司。

就诊注意事项

1、病历清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量。

2、病历记录的治疗项目与收据上的收费项目相符。

3、病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）。

4、收据上应有医院收费章，付费人姓名应与员工姓名一致，若有误必须由医院更正后加盖医院收费章。

5、一般常见病一次性门诊开药不能超过三天；慢性病一次性门诊开药不能超过七天；某些需长期连续服药的慢性病一次性门诊开药不能超过十四天；急诊出院带药一次性不能超过七天；慢性病出院带药一次性不能超过十四天。

6、门诊检查必须是病情需要并且由医生推荐。

7、被保险人如需索赔门诊大病及家庭病床的医疗费用，必须提供就诊医疗机构开具的有关医疗证明。

索赔申请

员工的医疗索赔申请应在治疗结束后60天内交给投保公司保险经办部门，由其汇总后统一向中国人寿索赔。

1、员工向本公司申请赔偿医疗费用时应提供下列单证：

（1）《团体医疗保险索赔清单》；

（2）医疗费收据原件；

（3）门诊病历原件或复印件；

（4）各项检查、化验报告（原件或复印件）；

（5）住院证明、住院小结（原件或复印件）；

（6）在特殊情况下，本公司认为需要提供的补充材料。

以上单据不齐全或不符合诊病规定者，本公司有权拒付医疗费。

2、投保单位负责收集汇总索赔清单及单据，填写《团体医疗保险理赔申请书》，并加盖单位公章。

3、《团体医疗保险索赔清单》填写要求

（1）索赔清单为一式三联。

必须填写的内容包括：

√被保险人姓名栏：

填写员工中文姓名。

√被保险人编号栏：

填写员工工号。

√公司/部门栏：

指员工目前工作的公司或部门。

√费用类别栏：

填写1—门诊；2—门诊大病；3—住院；

4—家庭病床；5—生育；6—其它。

√就诊日期栏：

须与每一原始收据上的日期一致。

√索赔金额栏：

须与每一原始收据上的金额一致。

（2）填写索赔清单后，就诊病历与相应医疗费收据钉附在索赔清单背后，勿粘贴；

（3）每次门诊（住院）或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写。

（4）填写索赔收据数量、金额的合计数。

以上所列如有任何一项不符合要求时，本公司均有可能拒收或退回索赔清单，由此而导致理赔延误，本公司对此不负任何责任。

其他

1、本公司对于初审的单据，若由于被保险人所提供的资料不全或其它原因本次暂不理赔的，本公司将会在收据上注明原因并盖章后退回，如果需要再次提出复审的单据，请附初审退单的全部资料及补充资料。

2、若发现被保险人有弄虚作假的行为，本公司有权拒付部分或全部保险金。

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