颅脑创伤救治指南解读.docx

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颅脑创伤救治指南解读

颅脑创伤救治系列指南解读

参考资料

1.中国颅脑创伤外科手术指南中国医师协会神经外科医师分会中国神经创伤专家委员会2009

2.中国颅脑创伤颅内压监测专家共识中国医师协会神经外科医师分会中国神经创伤专家委员会2011

3.急性颅脑创伤的手术规范江基尧2008

4.急性颅脑创伤规范化手术治疗刘佰运第三届世界华人神经外科学术大会

5.中国颅脑创伤外科手术指南中国医师协会神经外科医师分会中国神经创伤专家委员会2009

6.单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射液-治疗脑、脊髓损伤患者的专家共识中华医学会创伤学分会神经损伤专业组2010

7.中国颅脑创伤颅内压监测专家共识中国医师协会神经外科医师分会中国神经创伤专家委员会2011

8.神经生长因子（恩经复）临床应用专家共识中国神经生长因子临床应用专家共识协作组2012

9.颅脑创伤救治指南（第三版）江基尧2007

1.危重昏迷病人院前急救及转运

院前急救的原则是重点了解病情，系统而全面地检查全身情况，立即处理危及生命的病情，迅速转送医院进行进一步的诊治和复苏。

重点了解受伤时间、受伤原因及受伤具体过程；

认真检查头部及全身情况；

初步止血，妥善包扎伤口；

保持呼吸道通畅，防止窒息；

有休克的颅脑创伤应就地进行心肺复苏（CRP）及抗休克治疗；

怀疑合并脊髓损伤者需给予颈托、胸围或腰围固定；

一般情况下，颅脑创伤患者均应及时送入专科医院进行救治，正确掌握转运患者的适应症和禁忌症有很大的意义，但患者转运的适应症不是绝对的，需考虑如下因素。

呼吸、循环系统有无障碍，途中是否会发生呼吸、循环衰竭；

有无发生脑疝的可能；

颅内出血或创伤出血是否停止；

运送路途的远近；

运载工具的选择；

运送过程中需必备相关急救器材和药物；

及时处理转运过程中的神经症状，如躁动或癫痫、颅高压等；

2.急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则

建立绿色通道，确保伤者入院后第一时间迅速进入急诊抢救室。

监测生命体征，观察意识状态；

维持生命体征的稳定；

简要的神经系统和全面检查；

重视多发伤及复合伤，必要时请相关专科医师会诊协助诊断；

及时安排相关检查；

急诊救治原则则包括如下：

抢救生命原则（VIPCO救治程序）；

初步清创，肌注TXT；

迅速解除脑疝；

合并伤的治疗；

颅脑创伤的各种类型急诊手术；

3.颅脑创伤神经影像学检查

不能忽视神经系统的一般检查（望诊、脑神经功能检查、各种病理反射等）；

头颅CT是颅脑创伤患者影像学检查的首选；

CTA和MRA可用于创伤性血管损伤的无创性诊断；

DSA在颅脑损伤用于假性动脉瘤、夹层动脉瘤和难以控制的大出血的诊断；

MRI对亚急性和慢性的脑损伤敏感性高；

4.颅脑损伤的现代监护

生命体征监测；

中心静脉压；

呼气末CO2含量的连续监测；

神经功能监测（意识状态、瞳孔及一般神经功能）；

颅内压的监测；

脑氧代谢的监测；

脑微透析监测；

脑温的监测；

神经电生理监测；

脑循环监测；

5.重症颅脑创伤围手术期处理原则

NICU监护

保持呼吸道通畅，短期内无法苏醒患者常规气管切开

必要时呼吸机辅助呼吸

严密观察意识、瞳孔及生命体征变化

药物治疗，全身支持疗法，预防并发症（止血、抗感染、能量合剂等）

脑保护药物的应用

控制高热，维持水电解质和酸碱平衡

防治肺部、消化道等并发症

控制感染

营养支持

催醒及康复治疗

脱水剂应用原则

指征:

CT有占位效应或ICP>20mmHg（有条件做颅内压监测）

局灶性脑挫裂伤、无明显占位效应患者不应使用甘露醇

甘露醇+速尿+白蛋白联合使用时降颅压最有效

甘露醇推荐剂量0.25~1.0g/kg，2-6次/d

肾功能不全病人和低血压病人慎用甘露醇

避免大剂量、长期使用

甘露醇使用时要注意水电解质平衡

血浆渗透压超过300-320mmol/L时无效

肺部并发症防治

重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE和肺部感染

尽早行气管切开

及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常

定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素

加强呼吸道护理

发生NPE的病人，除使用呼吸机外建议使用激素

应激性溃疡的防治

重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡

尽早使用制酸剂和胃戮膜保护剂

胃肠出血的病人应该禁食

小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂

大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使用药物，

仍无效时可行胃大部切除（肠道出血的病人无效）

加强静脉营养

肾功能不全的防治

重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功能不全

对于年老、休克、高血压病史患者慎用甘露醇

慎用影响肾功能的抗生素

轻度肾功能不全的病人预后较好

严重肾功能不全的病人预后差

严重肾功能不全的病人透析指征

血钾>6.5mmol/L

血尿素氮>100mg/dl

血肌醉>8mg/dl

6.颅脑创伤手术操作原则和规范

急性硬脑膜外血肿

开颅清除血肿+颅骨复位（必要时考虑去骨瓣减压）

急性硬脑膜下血肿和脑内血肿

开颅清除血肿+去骨瓣减压（脑疝）+尽可能硬脑膜减张缝合

慢性硬脑膜下血肿

通常采用单孔钻颅引流术

对于多次钻颅引流术无效病人，应行开瓣手术

开放性颅脑外伤清创术（非火器伤）和颅脑火器伤清创术

污染的、有异物和坏死脑组织及血块的开放伤，需尽早、尽可能清除异物和坏死脑组织并彻底止血，使之成为闭合伤；24小时内注射TAT1500IU

颅骨凹陷骨折复位术

除严重污染和粉碎颅骨骨折外，一次成形复位

颅骨修补术

伤后3~6个月行颅骨成形术，感染伤口>1年

脑脊液漏修补术

伤后持续1个月以上可采用手术修补

7.颅脑创伤病人的康复治疗

颅脑创伤的康复治疗可分为3个阶段进行，即急性期、恢复期和后遗症期康复治疗。

急性期康复治疗包括：

保持呼吸道通畅；

促醒治疗；

保持良好姿位；

维持肌肉和软组织的弹性、防止挛缩或关节畸形；

防止瘫痪肢体肿胀；

尽早活动；

其它物理治疗机矫形器的应用；

恢复期康复治疗包括：

运动障碍的治疗；

言语和吞咽障碍的治疗；

认知障碍的治疗；

行为障碍的治疗；

后遗症期康复治疗：

日常生活能力的训练；

职业训练；

矫形器和辅助器具的应用；

8.颅脑创伤预后评价

颅脑损伤的后期并发症

外伤后不需要常规预防用抗癫痛药物

外伤性脑积水

梗阻性脑积水外科手术

交通性脑积水选择性手术

脑外伤后综合征:

对症治疗

长期昏迷:

无特效方法，积极采用综合催醒方法

脑功能障碍:

无特效方法，积极采用综合方法

颅内损伤风险的临床评价

轻度颅内损伤风险临床评价

临床表现

无症状

头痛、头昏头晕

头皮血肿、裂伤、挫伤、擦伤

未出现中度和高度颅脑损伤的表现标准

（无意识丧失等）

处置意见

对症处理

必要时可行CT检查

非移位的线形骨折无需要治疗

可以回家观察

出现以下症状应立即随诊

意识水平改变（包括不易唤醒）

行为异常

头痛加重

言语含糊

一侧上肢或下肢力弱或感觉丧失

持续呕吐

一侧或双侧瞳孔散大，用亮光照射时不缩小

癫痛（痉挛或抽搐发作）

受伤部位肿胀明显加重

中度颅内损伤风险临床评价

临床表现

受伤当时或伤后有意识改变或丧失

头痛进行性加重

外伤后癫痛

年龄小于2岁

呕吐

外伤后遗忘

颅底骨折的征象

多发损伤

严重的面部损伤

可能存在颅骨穿通或凹陷骨折

明显的帽状唯膜下肿胀

处置意见

头颅CT检查:

是诊断颅内损伤的首选方法

住院治疗

回家观察指征:

院外观察指标

头颅CT正常

初次检查GCS》14

神经系统功能正常

有清醒可负贵的成年人监护病人

病人在必要时能够方便地回到医院急症室

重度颅内损伤风险临床评价

临床表现

意识障碍进行性障碍

局灶神经系统体征

合并呼吸和循环紊乱

儿童和老年

严重合并伤

处置意见

做CT检查

住院NICU

病危通知

必要时急症手术千万不能讳疾忌医