胃外科手术记录.docx
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胃外科手术记录
胃外科手术记录
登记编号姓名住院号
手术时年龄性别住院床号
手术日期20年月日
术者第一助手
诊断胃癌其他疾病
疾病分类初发残胃癌再发肌源性肿瘤淋巴源性肿瘤其他肿瘤
病变数个
胃内共存病变无溃疡·溃疡瘢痕息肉腺瘤肌源性肿瘤
淋巴源性肿瘤其他肿瘤其他胃部疾病
诊断性EMR未做已做（追加手术的理由）
同时性癌无食道大肠肝胆囊·胆管胰腺乳腺肺·气管
肾·膀胱子宫卵巢头颈部甲状腺皮肤血液·淋巴其他
异时性癌无有
1.年月日
2.年月日
症状无筛查体检食欲不振出血贫血
全身乏力腹痛呕吐体重减轻其他（）
术前诊断
胃癌类型1I型IIa型IIb型IIc型III型
1型2型3型4型无法分类
胃癌分类2I型IIa型IIb型IIc型III型
其他疾病胃溃疡十二指肠溃疡复合溃疡息肉多发性息肉
腺瘤反应性淋巴样增生，MALT型淋巴瘤粘膜下肿瘤
平滑肌肉瘤恶性淋巴瘤其他肿瘤其他疾病无
病灶深度cMcSMcMPcSScSEcSIc不明
cT1cT2cT3cT4
肝转移（H）H0H1H2H3HX诊断依据USCT其他
腹膜转移（P）P0P1P2P3PX诊断依据USCT灌肠
远处转移（M）M0M1MX诊断依据USCT其他
残胃癌
前次病变良性病变恶性病变不明（）
发生残胃癌时间年
残胃癌部位断端吻合部断端缝合部非断端部残胃全体
食道十二指肠空肠不明
手术重建法B-I式吻合B-II式吻合R-Y吻合
其他（）
手术诊断病变位置type
手术所见
胃癌类型1I型IIa型IIb型IIc型III型
1型2型3型4型无法分类
胃癌分类2I型IIa型IIb型IIc型III型
其他疾病胃溃疡十二指肠溃疡复合溃疡息肉多发性息肉
腺瘤反应性淋巴样增生，MALT型淋巴瘤粘膜下肿瘤
平滑肌肉瘤恶性淋巴瘤其他肿瘤其他疾病无
病灶数个
主病灶部位a：
EUMLD（）-（）-（）-（）
b：
LessGreAntPostCirc（）-（）-（）-（）
第2病灶无a：
（）-（）-（）-（）b：
（）-（）-（）-（）
第3病灶无a：
（）-（）-（）-（）b：
（）-（）-（）-（）
病灶深度sT1（MSM）sT2（MPSS）sT3（SE）sT4（SI）sTX
T3浆膜累及无前壁后壁前后壁其他（）
T3浆膜累及面积无有（mm×mm）
T4周边脏器累及
无胰腺脾脏肝脏横结肠横结肠筋膜
膈肌胆囊肾脏肾上腺小肠腹壁其他（）
邻近器官淋巴结转移有无
转移灶切除未做不完全完全
N分期sN0sN1sN2sN3sNx
淋巴结清扫DD0D1D2D3DX
第10组淋巴结清扫未做不完全完全（未脾切脾切）
第11p组淋巴结清扫未做已做
第11d组淋巴结清扫未做已做（前组后组）
肝转移（H）H0H1H2H3HX
肝活检未做阴性阳性
肝转移部位右叶左叶两叶
肝转移灶数量个
肝转移灶切除未做不完全完全（切除法：
）
腹膜转移（P）P0P1P2P3PX
腹膜转移灶活检未做阴性阳性
腹膜转移部位无有（）
腹膜转移灶数量个
腹膜转移灶切除未做不完全完全
腹腔细胞学检查（CY）CYX（无）CY0（，±）CY1（+）
腹水CY（+±）其他CY（+±）
灌洗细胞检查：
道格拉斯窝CY（+±）横膈膜下CY（+±）
腹水腹水量：
无少量（100ml以下）中等（500ml以下）多量（501ml以上）
腹水性状：
无浆液性血性其他
术中冰冻病理（淋巴结，断端）未做已做
a：
送检部位结果
b：
送检部位结果
远处转移M0M1MX
远处转移部位
淋巴结皮肤肺骨髓骨
胸膜脑髓膜其他不明
手术方式：
D重建法
手术时间：
：
所用时间分钟
出血量ml
近侧切端（sPM）sPM（-）（）mmsPM（+）sPMX
远侧切端（sDM）sDM（-）（）mmsDM（+）sDMX
根治度根治sA根治sB根治sC不明
手术方法切除术捷径术试验开腹胃造瘘其他
切除法1幽门侧胃切除全胃切除贲门侧胃切除保留幽门胃切除
胃局部切除胃分段切除胃粘膜切除·胃息肉切除其他
切除法2·Appleby术已做未做
·胰头十二指肠切除已做未做
开腹方法未开腹
上腹正中
横切口
胸腹连续斜切口
腹腔镜
其他（）
方法1开胸1未做已做（以下3项记录）
开胸2连续非连续
开胸3右左
开胸4斜切口经横隔膜胸骨正中切开其他
方法2腹腔镜未做腹腔镜腹腔镜辅助
合并切除脏器无脾脏脾脏·脾动脉（胰腺保留）胰尾侧横结肠系膜
横结肠肝脏横膈膜食道肾上腺肾脏卵巢
胆囊小肠腹壁门静脉胰腺其他
术中脾脏、胰腺活动无有
大网膜切除未做（仅胃大网膜动脉）不完全（）完全
横结肠系膜前叶未做不完全（含14v组淋巴结）完全
胰腺被摸切除未做不完全（包括右半侧）完全
吻合脏器无胃十二指肠胃胃胃空肠食道空肠十二指肠
食道胃食道空肠胃食道空肠食道结肠十二指肠其他
重建方式（大分类）BillrothI式BillrothII式Roux-Y空肠间置（Interposition）
DoubletractPPG其他无
重建方式（小分类）·Pouch有无
·Loop有无
·空肠造瘘有无
·十二指肠造瘘有无
幽门成型有无
幽门保留有无
术前合并症无狭窄出血贫血穿孔·腹膜炎梗阻
远处转移胆石症循环系统疾病呼吸系统疾病肝脏疾病
肾脏疾病糖尿病血管异常DIC精神病其他
术后并发症无狭窄出血缝合不全（临床）缝合不全（X-ray）
胰液漏·胰瘘梗阻原发性腹膜炎腹腔脓肿急性胆囊炎
胆石症循环系统疾病呼吸系统疾病肝脏疾病肾脏疾病
DIC其他感染谵妄其他
保留神经有无
保留神经名称肝枝幽门枝腹腔枝
保留胰腺有无
脾动脉切断部位根部11p位置11d位置脾门部
术前输血（红血球）有（u）无
术中输血（红血球）有（u）无
术后输血（红血球）有（u）无
围手术期免疫·化疗有无
临床试验登记有（）无
术前化疗有（）无
术中化疗有（）无
术后化疗有（）无
术前化疗效果CRPRSDPD不明
术前化疗组织学效果Gade0GradeIaGradeIbGradeIIGradeIII
术前其他治疗无腹腔内注射动脉注射门静脉注射局部注射
免疫治疗放疗内分泌治疗温热疗法其他
术中其他治疗无腹腔内注射动脉注射门静脉注射局部注射
免疫治疗放疗内分泌治疗温热疗法其他
术后其他治疗无腹腔内注射动脉注射门静脉注射局部注射
免疫治疗放疗内分泌治疗温热疗法其他
术中所见及术式选择根据
淋巴结转移
肉眼N分期（sN）sN0sN1sN2sN3sNX
组织学N分期（pN） pN0pN1pN2pN3pNX
最终N分期（fN）fN0fN1fN2fN3fNX
主动脉周围淋巴结搜索无有（所见）
未清扫
不完全清扫
完全清扫
肉眼转移
组织学转移
Extra转移
右贲门
1
左贲门
2
小弯侧
3
胃短血管
4sa
胃网膜左
4sb
胃网膜右
4d
幽门上
5
幽门下
6
胃左动脉
7
肝总动脉前
8a
肝总动脉后
8p
腹腔动脉
9
脾门
10
脾动脉近端
11p
脾动脉远端
11b
肝十二指肠·胆管旁
12a
肝十二指肠·门静脉后
12bp
胰头后
13
肠系膜上静脉
14v
肠系膜上动脉
14a
结肠中动脉
15
主动脉周围
16a2Int
主动脉周围
16a2Pre
主动脉周围
16a2Lat
主动脉周围
16b1Int
主动脉周围
16b1Pre
主动脉周围
16b1Lat
胰头前
17
胰下
18
膈下
19
食道裂孔
20
中段食道旁
108
下段食道旁
110
膈上
111
后纵膈
112
·病变部位红色标记；切除线，切除部位深蓝色标记；浆膜剥离范围淡蓝色标记
病变部位病变部位
腹腔内进展主动脉周围
血管神经解剖（走行、切断部位、保留情况）
消化道重建图（重建肠管长度、吻合器、吻合方式、吻合口位置）
切除标本样本
浆膜面前面浆膜面后面
（合并切除脏器记录，浆膜浸润面积计测）
粘膜面
胃壁断面预想图
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