检验科质量与安全管理工作记录本完整.docx
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检验科质量与安全管理工作记录本完整
质量与安全管理小组
工作记录本
科室：
年度：
检验科质量与安全管理小组
科室医疗质量质量与安全小组成员：
组长：
成员：
质控员：
科室质量与安全管理小组职责
1、科室质量与安全管理小组由科室负责人、质控员等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量与安全管理第一责任人。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。
3、在院办和医务科的指导下，负责本科室质量控制检查工作，抓好科内检验质量。
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质量与安全管理小组工作制度
1、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。
2、质量与安全管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。
3、对科室检验工作的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习操作常规、规范，强化质量和安全意识。
检验科质量安全管理与持续改进评价标准
项目
基本要求
缺陷内容
一、质量管理
1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件
（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
（2）缺科室质量管理小组及制度
（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
（5）缺完善的实验室信息系统
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录
（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议
（2）缺改进工作措施及督办记录
（3）未体现全面、全过程质量管理
3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法
（1）缺全员培训计划
（2）员工对质量管理要求不熟悉
4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目
（1）无专业人员的知识更新继续教育内容
（2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度
（3）无开展特殊检验项目的审批报告
（4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程
（5）无开展新技术、新业务的批准文件
（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程
（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目
（8）缺本科工作统计数据资料
（9）无与外院先进水平比较的诊治项目
二、工作规范
1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要
（1）缺检查服务项目清单
（2）不能提供24h急诊服务
（3）不能满足临床工作需要
（4）开展的检验项目未经批准、准入程序
（5）开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序
（6）缺实验项目应用指南或手册
（7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制
（8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分
2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确
（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求
（2）缺医院感染控制制度
（3）缺废弃物处理程序
（4）未落实医院感染控制制度
（5）未落实废弃物处理程序
3、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行
（1）缺室内质控制度
（2）缺室内质评制度
（3）缺室内质控失控处理程序
（4）缺对EQA回报不及格结果的处理程序
（5）缺实施室内质控记录
（6）缺实施室间质评记录
（7）缺实施室内质控失控处理记录
（8）缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录
（9）检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定
4、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）
（1）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料
（2）缺设备操作规范
（3）缺设备定期校准和保养记录
（4）缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料
（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料
5、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：
生化、临检≤24h，免疫≤48h
（1）未对检查结果报告实行归口管理
（2）缺报告管理与签发制度和复核规定
（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度
（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料
（5）缺服务承诺或未落实相应措施
三、医疗安全
1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件
（1）缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解
（2）缺科室组织学习《应急预案》、《条例》计划及记录，或安全制度、措施不到位
（3）未制定“差错及事故报告处理制度”
（4）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序
（5）未建立差错及事故登记本
（6）差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分
（7）未登记、讨论发生的差错或事故
（8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度
（9）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力
2、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
（2）异常医疗信息发生后科室难以处置
（3）缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度和程序
（4）不能及时提供检查结果
3、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容
（1）对告知内容不了解，每人次扣0.5分
（2）未落实告知程序，每例次扣0.5分
（3）科室未落实告知项目目录
（4）未维护尊重患者的权益
4、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：
临检≤30min，生化≤60min
（1）缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要
（2）急诊报告时间延时
（3）缺急诊实验室工作制度
（4）急诊检验人员为经过资格验证
5、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位
（1）缺人员紧急替代制度
（2）替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通
（3）工作人员出现脱岗
月份质量与安全管理团队活动记录
日期：
年月
主持人：
参加人员：
检验科全体工作人员
记录者：
本次活动主题：
活动内容及结果：
存在问题及原因分析：
改进措施：
（措施应为能够实施）（手写）
工程项目管理
安全、文明施工管理办法、
安全培训相关知识
内部项目部资料
前言、工程项目安全、文明施工管理办法
一、项目工程管理的重要环节
二、项目工程管理细则
（一）、企业安全生产管理部门
（二）、项目经理
（三）、项目工程技术负责人
（四）、专职安全员
（五）、工长、施工员
（六）、施工承包队负责人
（七）、班组长
（八）、班组兼职安全员
（九）、班组工人
三、项目工程检查标准和规定
四、安全生产重要性
五、工程项目事故发生关键性
六、重大事故教训
七、事故应急救援措施
八、班组安全教育安全知识
（一）、建筑安装工人通用安全知识
（二）、泥工安全技术操作知识
（三）、木工安全技术操作知识
（四）、钢筋工安全技术操作知识
（五）、油漆工安全技术操作知识
（六）、劳力工（力工）安全技术操作知识
（七）、架子工安全技术操作知识
（八）、玻璃工安全技术操作知识
（九）、电焊工安全技术操作知识
（十）、现场电工安全技术操作知识
（十一）、安装、修理工安全技术操作知识
（十二）、起重工安全技术操作知识
（十三）、起重机械工安全技术操作知识
前言
工程项目安全、文明施工管理办法
为了科学地评价建筑施工安全生产情况，提高安全生产工作和文明施工的管理水平，预防伤亡事故的发生，确保职工的安全和健康，实现检查评价工作的标准化、规范化，制定本标准。
在施工过程中建立完善的安全、文明施工管理制度、监督机构、安全检查表、及各项工种评分表，并建立相关的监督档案，并有各个工程项目安全、文明施工定期的巡查表，机械维修保养档案表。
工程项目部应有月报表，包括本月施工进度计划表，安全、文明检查表及评分表，上月完成施工进度表；每个工程项目部项目经理每半个月一次，上报本阶段进度计划及完工进度表到总经理办公室，项目经理应督促本项目部各班组上报本月的施工进度计划及上月已完工程量进度表，已备总经理随时到项目部抽查；督促项目经理做好项目管理的安全、文明施工管理，确保工程的顺利进行。
项目经理每月组织项目管理人员及施工班组进行安全现场安全检查，并做好安全、文明施工检查记录及整改措施记录表，并建立安全、文明检查情况信息反馈表，每月一次送达总经理办公室，以备总经理核查，好对无法整改难题督促落实。
公司领导每月对各项目部之间进行安全、文明施工评比工作，并评比出最差安全、文明项目部加以通报评批；如连续三次以上被评比为最差项目部，并对项目经理、项目管理人员及施工班组进行相应的经济惩罚。
一、项目工程管理重要环节
在施工管理过程中，要从材料、质量上加以控制，并有五个工作环节最为重要。
五个工作环节是：
1、建立各级安全生产责任制；
2、在施工组织设计中编写安全技术措施或编制专项的安全施工组织设计；
3、安全交底工作；
4、安全教育、培训工作；
5、安全检查工作。
从管理的角度看，抓好这五个环节，工作就符合了建设主管部门和安全监察行政主管部门的要求。
二、工程项目管理细则
在项目管理过程中，对承包项目工程生产经营过程中，确定各级管理人员安全生产责任；在各级管理人员安全生产责任中，各自落实和贯彻自己的责任：
（一）企业安全生产管理部门
1、在企业负责人的领导下，负责主持工程项目的安全生产的日常工作。
具体落实项目工程负责人的各项职责内容。
2、认真宣传贯彻国家、省市、建筑行业主管部门和劳动安全监督行政主管部门颁发的法律、法规及规范性文件。
3、负责制定各工程项目安全工作计划、方针目标及年度总结工作。
4、负责召开工程项目安全工作会议。
5、行使企业制度规定范围内的奖惩权。
6、协助领导组织安全活动和检查，制定或修改安全生产管理制度，并对执行情况进行监督检查。
7、对广大职工进行安全教育，负责特种作业人员的委托培训工作。
8、定期进行安全生产检查，监督检查企业项目经理部的安全管理工作。
9、参加施工组织设计、施工方案的会审，参加生产会，掌握信息，预防预测事故发生的可能性。
10、参加暂设电气工程的设计和安装验收，提出具体意见，并监督执行。
参加自制的中小型机具设备及各种设施和设备维修后在投入使用前的验收，合格后批准使用。
11、参加一般及大、中异型特殊脚手架的安装验收，发现问题后，监督有关责任人或施工班组人员解决落实。
12、深入基层研究不安全动态，提出改正意见，制止违章，有权停止作业。
13、协助领导，监督安全保证体系的正常运转，对存在问题的单位，要及时向领导层汇报，督促解决。
14、鉴定新型劳动保护用品，并监督其使用。
15、凡进入现场的单位或个人，安全人员有权监督其是否符合现场及上级的安全管理规定，发现问题立即责其改正。
16、督促班组长按规定及时领取和发放劳动保护用品，并指导工人正确使用。
17、参加伤亡事故的调查，进行伤亡事故统计、分析，并按规定及时上报，协助领导对伤亡事故和重大未遂事故的责任者提出处理意见。
（二）项目经理
1、对承包项目工程生产经营过程中的安全生产负面的领导责任；
2、贯彻落实安全生产方针、政策、法规和各项管理规章制度，结合项目特点及施工全过程的情况，制定本项目工程各项安全生产管理办法，或提出要求，并监督其实施；
3、在组织项目工程业务承包，聘用施工人员时，必须本着安全工作只能加强的原则，根据工程特点确定安全工作的管理体制和人员，并明确各业务承包人的安全责任和考核指标，支持、指导安全管理人员工作；
4、健全和完善用工管理手续，录用外包队必须及时向有关部门申报，严格用工制度现管理，适时组织上岗安全教育，要对外包工队的健康与安全负责，加强劳动保护工作；
5、组织落实施工组织设计中的安全技术措施，组织并监督项目工程施工中的安全技术交底制度和设备、设施验收制度的实施；
6、领导、组织施工现场定期的安全生产检查，发现施工生产中不安全问题，组织制度措施，及时解决。
以上级提出的安全生产与管理方面的问题要定时、定人、定措施予以解决；
7、发生事故，要做好现场保护与抢救工人的工作，及时上报，组织配合事故的调查，认真落实制定的防范措施，吸取事故教训。
（三）项目工程技术负责人
1、对项目工程生产经营中的安全生产负技术责任；
2、贯彻、落实安全生产方针、政策，严格执行安全技术规程、规范、标准。
结合项目工程特点，组织项目工程的安全技术交底；
3、参加或组织编制施工组织设计，编制、审查施工方案时，要制定、审查安全技术度措施，保证其可行与针对性，并随时检查、监督、落实；
4、主持制定技术措施和季节性施工方案的同时，制定相应的安全技术措施并监督执行。
及时解决执行中出现的问题；
5、项目工程应用新材料、新技术、新工艺，要及时上报，经批准后方可实施，同时要组织上岗人员的安全技术培训、教育。
认真执行相应的技术措施与安全操作工艺、要求，预防施工中因化学物品引起的火灾、中毒或新工艺实施中可能造成的事故。
6、主持安全防护设施和设备的验收。
发现设备、设施的不正常情况及时采
取措施。
严格控制不合标准要求的防护设备、设施投入使用；
7、参加安全生产检查，对施工中存在的不安全因声，从技术方面提出整改意见和办法予以消除；
8、参加、配合因工伤亡及重大未遂事故的调查，从技术上分析事故原因，提出防范措施、意见。
（四）专职安全员
1、对所管辖班组（包括外包施工队）设行政的安全生产负直接岗位责任；
2、认真执行国家、省市、建筑主管部门、安全监督行政主管部门颁发的相关法律、法规及规范性文件。
认真执行企业和项目部制定的安全生产的各项规章制度；
3、专职安全员应持证上岗；
4、熟悉和执行各工种的安全技术操作规程及各项安全规定；
5、经常检查施工现场的安全状况。
对安全防护设施的完整、齐全、有效负全面责；
6、协助工长做好安全技术交底工作，并负责记录整理施工现场的安全活动资料；
7、负责现场安全日常活动和班组安全活动；
8、参加对脚手架、门架、井字架、电气设备、机械设备、洞口临边防护设施、护坡支撑设施的检查验收工作；
9、负责进行对新工人的入场教育工作。
协助工长组织班组学习安全操作规程，开展安全教育、培训工作：
10、对违章作业行为有权制止。
对安全隐患有权下令停工。
对违章指挥行为有权拒绝并越级上报；
11、施工中发生伤亡及未遂事故要保护现场，做好伤者抢救工作，并立即上报。
（五）工长、施工员
1、认真执行上级有关安全生产规定，对所管辖班组（特别是外包施工队）的安全生产负直接领导责任；
2、认真执行安全技术措施及安全操作规程，针对生产任务特点，向班组（包括外包施工队）进行书面技术交底，履行签认手续，并对规程、措施、交底要求执行情况经常检查，随时纠正违章作业；
3、经常检查所辖班组（包括外包施工队）作业环境及各种设备、设施的安全状况，发现问题及时纠正解决。
对重点、特殊部位施工，必须检查作业人员及各种设备设施技术状况是否符合安全要求，严格执行安全技术交底，落实安全技术措施，并监督其执行。
做到不违章指挥；
4、定期和不定期组织所辖班组（包括外包施工队）学习安全操作规程，开展安全教育活动，接受安全部门、人员的安全监督检查，及时解决问题；
5、对分管工程项目应用的新材料、新工艺、新技术严格执行申报、审批制度，发现问题，及时停止使用，并上报有关部门或领导；
6、发生伤亡及未遂事故要保护现场，做好伤者抢救工作，并纠正检查出的问题立即上报。
（六）施工承包队负责人
1、认真执行安全生产的各项法规、规定、规章制度及安全操作规程，合理安排班组人员工作，对本队人员在生产中的安全和健康负责；
2、按制度严格履行各项劳务用工手续，做好本队人员的岗位安全培训，经常组织学习安全操作规程，监督本队人员遵守劳动、安全纪律，做到不违章指挥，制止违章作业。
3、必须保持本队售货员的相对稳定，人员变更，须事先向有关部门申报，新来人员应按规定办理各种手续，并经入场和上岗安全教育后方准上岗；
4、根据上级的交底向本队各工种进行详细的书面安全交底，针对当天的任务、作业环境等情况，做好班前安全讲话，监督其执行情况，发现问题，及时纠正、解决；
5、定期组织检查本队人员作业现场安全生产状况，及时纠正。
重大隐患应立即上报有关领导；
6、发生伤亡未遂事故，应保护好现场，做好伤者抢救工作，并立即上报有关领导。
（七）班组长
1、认真执行安全生产规章制度及安全操作规程，合理安排班组人员工作，对本班组人员在生产中的安全和健康负责：
`不断提高自保能力：
3、认真落实安全技术交底，做好班前讲话，不违章指挥、冒险蛮干；
4、经常检查班组作业现场安全生产状况，发现问题及时解决上报有关领导；
5、认真做好新工人的岗位教育；
6、发生伤亡及未遂事故，保护好现场，做好伤者抢救工作，并立即上报有关领导。
（八）班组兼职安全员
1、认真执行国家、省市、建设行政主管部门、劳动安全监察行政主管部门颁发的相关法律、法规及规范性文件。
认真执行企业和项目部制定的安全生产的各项规章制度；
2、对本班组的安全生产负直接岗位责任；
3、熟悉和执行本工种的安全技术操作规程及各项安全规定；
4、协助班长做好本班组的安全工作，接受专职安全员的业务指导；
5、负责本班组的安全活动：
6、随时检查本班组作业区内的安全施工状况。
及时发现问题及时处理隐患。
对不能处理的不安全因素，要及时上报；
7、有权制止违章作业，有权抵制违章指挥行为。
对各种违章行为和童大不安全因素有权越级上报；
8、对新工人应随时讲解本工种的安全技术操作规程及各项安全规定。
9、发生伤亡及未遂事故后应保护好现场，做好伤者抢救工作，并立即上报。
（九）班组工人
1、认真学习和执行本工种的安全操作规程及相关的安全规定；
2、遵守本企业安全生产的各项规章制度。
服从指挥，不违章作业。
3、接受安全员的业务指导；
4、正确使用个人防护用品。
爱护安全标志和安全设施。
不开动他人操作的机械、电气设备；
5、随时检查工作环境的安全施工状况。
发现问题及时处理。
对不能处理的安全问题应及时汇报；
6、有权抵制违章指挥行为，对各种违章行为和重大不安全因素有权越级上报；
7、对新工人应随时传授安全生产知识，对其违章作法应随时制止；
8、发生伤亡或未遂事故后应保护好现场，做好伤者抢救工作，并立即上报。
三、项目工程检查标准和规程
本标准主要采用安全系统工程原理，结合建筑施工中伤亡事故规律，依据国家有关法律法规、标准和规程而编制。
对建筑施工中易发生伤亡事故的主要环节、部位和工艺等的完成情况作安全检查评价时，应采用检查评分表的形式，分为安全管理、文明工地、脚手架、基坑支护与模板工程、“三宝”“四口”“五临边”防护、施工用电、物料提升机与外用电梯、塔吊、起重吊装和施工机具共十项分项检查评分表和一张检查评分汇总表。
注：
1．“三宝”系指安全帽、安全带和安全网。
2．“四口”系指通道口、预留洞口、楼梯口、电梯井口。
3．“五临边”
各分项检查评分表中，满分为100分。
表中各检查项目得分应为按规定检查内容所得分数之和。
每张表总得分应为各自表内各检查项目实得分数之和。
1、在检查评分中，遇有多个脚手架、塔吊、龙门架与井字架等时，则该项得分应为各单项实得分数的算术平均值。
2、在汇总表中各分项项目实得分数为（汇总表中的满分X该项检查评分实得分）除以100。
如有缺项总汇总表总得分为（实查鞐评分在汇总表中应得实分之和除以实查项目在汇总表中应得满分之和）X100。
3、检查评分不得采用负值。
各检查项目所扣分数总和不得超过该项应得分数。
3、在检查评分中，当保证项目中有一项不得分或保证项目小计得分不足40分时，此检查评分不应得分。
评价依据，分为优良、合格、不合格三个等级。
优良标准保证项目分值汇总表等分值应在80分及其以上；合格标准保证项目分值汇总表得分值在70分及其以上；不合格标准汇总表得分值在70分以下。
（附表）
检验科医疗质量日常工作检查表
被检查人：
检查日期：
检查人：
分值
检查项目
检查内容及要求
评分方法
存在问题
得分
5分
工作面貌及职业道德
1、文明行医、着装整洁、佩证上岗、语言文明，礼貌得体、环境卫生，科室清洁，节约用电。
2、团结协作，科室协调。
3、接班人员未到来前，不得以何种理由擅离职守。
做好每日交接班工作，造成不良后果的交院办或按相关法规处理。
一、1、2、3、一项不合格扣1分。
二、无交接班扣5分。
三、接班人员未到提前离开工作岗位的本项不得分。
造成不良后果的，视情况交院办处理或按相关法规进行处理。
15分
常规检验工作和生化检验工作
1、接收标本时应检查标本是否合格，查对科
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