病例报告表样板全套资料.docx
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病例报告表样板全套资料
病例报告表（样板）全套资料
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碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究
多中心随机对照临床试验
病例报告表
（CaseReportForm,CRF）
□01医院
□02医院
□03医院
□04医院
受试者姓名（拼音缩写）：
□□□□
研究者签名:
申办者：
浙江医院
注意事项
1．本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。
2．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。
3．每页页眉均应填写,其中中心代码填1，2，3,4等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写（入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合）;随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。
举例：
张红ZHHO李书名LSMI欧阳小惠OYXH
4．血糖因故未查或漏查，应填写ND。
5．填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”.如
。
入组选择表
请回答以下问题
纳入标准
是
否
无关
1。
2021年6月-2021年6月收治内分泌科被诊断为2型糖尿病患者；
□
□
□
2.年龄在18~80岁之间；
□
□
□
3。
确诊2型糖尿病1年以上
□
□
□
4。
受试者自愿参加研究并己签署知情同意书
□
□
□
5.神志清，可自行进行饮食控制；
□
□
□
上述问题任一回答是“否"时,该病例不能纳入研究
排除标准
是
否
无关
1.预计住院时间不满3天
□
□
□
2.近期接受过大手术或任何一项超过2小时的手术
□
□
□
3。
正在接受糖皮质激素治疗者
□
□
□
4。
正在接受肠内或肠外营养
□
□
□
5。
肝、肾功能障碍及其他禁忌症
□
□
□
6.糖尿病酮症酸中毒
□
□
□
7.妊娠期女性
□
□
□
8.不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者
□
□
□
上述问题任一回答是“是”时,该病例不能纳入研究
研究者签名日期□□□□年□□月□□日
一般资料
性别:
□男/□女
年龄:
□□岁
身高：
□□□厘米
体重：
□□□.□公斤
BMI
知情同意书
是否签署否□是□签署日期:
□□□□年□□月□□日
疾病情况及血糖记录
疾病情况
入院时间
病程
出院时间
治疗方式
单纯口服药□
单纯胰岛素□
口服药合并胰岛素□
血糖记录
入院第三天
第四天
第五天
第六天
第七天
第八天
第九天
早餐前空腹血糖
早餐后血糖
中餐前空腹血糖
中餐后空腹血糖
晚餐前空腹血糖
晚餐后空腹血糖
睡前血糖
随机血糖
研究者签名日期□□□□年□□月□□日
病例报告表（CRF）
审核声明
本人作为该试验中心负责人特此声明：
经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。
试验中心负责人签名
日期□□□□年□□月□□
衡阳市第一人民医院难免压疮评估/报告表
科室：
床号：
姓名：
性别:
年龄:
住院号:
入院日期与时间：
评估日期—:
诊断：
压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：
评分：
分
参数
感觉
潮湿
活动情况
行动能力
营养
摩擦力和
剪切力
结
果
完全丧失
严重丧失
轻度损害
未受损害
持久潮湿
十分潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
卧床不起
局限于椅
扶助行走
活动自如
完全不能
严重限制
轻度限制
不受限制
严重不良
不良
中等
良好
有
有潜在危险
无
分数
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
基本条件：
□昏迷□骨盆骨折□高位截瘫□生命体征不稳定□心力衰竭□肝功能衰竭□呼吸衰竭□医嘱严格限制翻身□其它严重情况
合并情况：
□大小便失禁□高度水肿□极度消瘦
当前护理措施:
1、正确使用预防压疮的用具：
□减压用具□气垫床□压疮贴□其它：
2、翻身Q2H,避免局部受压.
3、保持皮肤清洁、干燥及床单位整洁、干燥.
4、加强全身营养.
5、严格交接班制度，每班进行皮肤评估,必要时作好记录.
6、其他:
申报护士签字：
病房护士长签字：
申报日期:
年月日
压疮转归情况：
发生压疮是□否□
压疮情况：
（发生部位、范围、分期及局部情况）
伤口管理小组意见：
批准:
□是□否认定者签名：
认定日期：
年月日
登记:
□是□否签名：
填表说明:
1、基本条件加合并情况中的一项或几项才可以申报难免压疮
2、评估为难免压疮者需本班内上报（夜间、节假日则于正常上班后的第一天），并采取相应预防护理措施
3、护理部或压疮防治指导小组成员24小时内到病区核实并定期督查落实
4、如患者转科，由转入科室护士继续相关记录
5、此表上报由护理部和病房各保存存档
病人压疮情况报告表
性别：
床号:
姓名
性别
年龄
入院时间：
年月日
诊断
压疮部位：
压疮大小：
分期：
发现时间：
院外带入：
是□否□接诊检查人：
院内发生:
是□否□发生时间:
发现人：
会诊需求：
是□否□会诊申请人:
病区护士长检查情况及意见（需注明分期,目前护理措施）：
签名：
年月日
专科会诊检查情况及意见（判定患者处理意见可详见会诊单）：
签名:
年月日
总护士长跟踪实施情况：
签名:
年月日
结果追踪（病人去向,伤口情况）：
签名:
年月日
1、院内发生压疮或院外带入Ⅲ期以上压疮，需24小时内口头逐级上报，并在72小时内填写压疮报告单（附照片）；院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮，72h填写压疮报告单。
2、Ⅲ期以上压疮处理流程：
科室检查压疮部位、大小、程度并积极处理→填写“报告表”→送“压疮护理小组”组织会诊→总护士长检查落实情况及护理效果.
3、压疮伤口愈合或者病人出院、死亡时，护士长要填写结果追踪（病人去向，伤口情况）。
压疮分期：
Ⅰ期压疮:
皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，超时30Min不退色。
Ⅱ期压疮：
部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡,基底红、无结痂；也可为完整或破
溃的充血性水疱。
Ⅲ期压疮：
全层皮肤缺失、伴骨、肌腱或肌肉尚未外露,可有潜行和窦道。
Ⅳ期压疮：
全层皮肤缺失、伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可有坏死组织或焦痂，
通常有潜行和窦道.
可疑深部组织损伤：
皮肤完整,但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮
肤颜色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水疱，可伴疼痛、硬块；肤色较
深部位，深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方可准确分期.
难以分期的压疮:
全层皮肤缺失,但溃疡基底部覆有腐痂和（或）皮痂,需在
腐痂或痂皮充分去除后方能确定真正的深度和分期。
2021年01月护理部制定
建设项目竣工环境保护
验收监测报告
项目名称:
委托单位：
项目名称：
承担单位:
项目负责人：
校核:
审核:
审批：
现场监测及分析人员：
现场照片
附图：
附件:
前言
表一项目概况
建设项目名称
建设单位名称
建设项目主管部门
建设项目性质
主要功能名称
设计能力
实际能力
环评时间
开工日期
投入试生产时间
现场监测时间
环评报告表审批部门
环评报告表
编制单位
环保设施设计单位
/
环保设施施工单位
/
投资总概算
环保投资总概算
比例
实际总投资
实际环保投资
比例
验收监测依据
验收监测执行标准、标号、级别
验收监测标准按照***环境保护局对《＊**项目环境影响报告表》的审批意见执行,即:
一、
表二建设项目生产工艺及污染物产出流程
表三主要污染源、污染物处理和排放流程
表四废水监测结果
采样点
项目
时间
SS
CODCr
BOD5
NH3-N
TP
动植物油
平均值
执行标准
结果评价
年排放量（t/a）
备注
表五废气监测结果
表六噪声监测结果
等效声级Lep（A）
时间
测点名称
昼间噪声（dB（A））
夜间噪声（dB（A））
气象条件
执行标准
结果评价
备注
表七环保检查
表八验收监测结论及建议
建设项目竣工环境保护“三同时"验收登记表
填表单位（盖章）:
填表人（签字）:
项目经办人（签字）:
建设
项目
项目名称
建设地点
建设单位
邮编
联系
行业类别
建设性质
技改□新建√技术改造□迁建□
建设项目开工日期
投入试运行日期
设计规模
实际规模
投资总概算（万元）
环保投资总概算（万元）
所占比例％
环保设施设计单位
实际总投资（万元）
实际环保投资（万元）
所占比例%
环保设施施工单位
环评审批部门
批准文号
批准时间
环评单位
初步设计审批部门
/
批准文号
/
批准时间
/
环保设施监测单位
环保验收审批部门
批准文号
批准时间
废水治理（万元）
废气治理（万元）
噪声治理（万元）
固废治理（万元）
绿化及生态（万元）
/
其它（万元）
/
新增废水处理设施能力
/
新增废气处理设施能力
/
年平均工作时
/
污染物排放达标与总量控制
（工业建设项目详填）
污染物
原有排放量
（1）
本期工程实际排放浓度
（2）
本期工程允许排放浓度（3）
本期工程产生量（4）
本期工程自身削减量（5）
本期工程实际排放量（6）
本期工程核定排放量（7）
本期工程
“以新带老"削减量（8）
全厂实际排放总量（9）
区域平衡替代削减量（11）
排放增减量（12）
废水
/
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化学需氧量
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氨氮
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石油类
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废气
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二氧化硫
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烟尘
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氮氧化物
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工业固体废物
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与项目有关的其它特征污染物
总磷
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注：
1、排放增减量：
（+）表示增加，（—）表示减少。
2、（12）=（6）-（8）—（11）,（9）=（4）-（5）—（8）-（11）+
（1）。
3、计量单位:
废水排放量——万吨/年；废气排放量——万标立方米/年;工业固体废物排放量——万吨/年；水污染物排放浓度——毫克/升；大气污染物排放浓度——毫克/立方米;水污染物排放量—-吨/年；大气污染物排放量——吨/年。
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