养老院老年人健康档案.docx

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养老院老年人健康档案

精品文档

编号

老年人健康档案

县（市、区）乡（镇）村居民组

姓名：

户籍地址：

联系电话：

责任医生：

建档单位：

建档人：

建档时间：

年月日

.

精品文档

个人基本信息表

编号□□□-□□□□□姓名：

性别

□0未知的性别1男2女9未说明的性别

出生□□□□□□□□日期

身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人话电

常住类型

1户籍2非户籍□

民族

1汉族2少数民族□

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：

1否2是3不详□/□

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员

4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

医疗费用支付方式

新型农村合作医疗2城镇居民基本医疗保险31城镇职工基本医疗保险□/□/□4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

药物过敏史

1无有：

2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□

暴露史

□/□/□1无有：

2化学品3毒物4射线

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病

13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2时间□

外伤

1无2有：

名称1时间/名称2时间□

输血

1无2有：

原因1时间/原因2时间□

史家族

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

/□/□/□□/□□/

子女

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无2有：

疾病名称□

残疾情况

5肢体残疾视力残疾23听力残疾4言语残疾1无残疾□□/□//□/□□/86智力残疾7精神残疾其他残疾

*生活环境

厨房排风设施

烟囱油烟机23换气扇4无1□

燃料类型

1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□

饮水

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□

.

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厕所

1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□

禽畜栏

1单设2室内3室外□

健康体检表

□□□□□编号□□□姓名：

-

体检日期

年月日

责任医生

内容

目项检查

症状

多饮9呼吸困难106胸痛7慢性咳嗽8咳痰1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷尿痛17尿急18关节肿痛15视力模糊16手脚麻木11多尿12体重下降13乏力14其他24乳房胀痛25恶心呕吐22眼花23耳鸣19便秘20腹泻21/□□□//□□/□/□/□/□/□/

一般状况

体温

℃

率脉

/分钟次

呼吸频率

次/分钟

压血

左侧

/mmHg

侧右

/mmHg

高身

cm

体重

kg

腰围

cm

体质指数）（BMI

2

Kg/m

老年人健康状态自我评*估

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□

老年人生活自理能力自我评估

～～4分）可自理（083分）2轻度依赖（1□～分）≥18分）4不能自理（193中度依赖（9

老年人认知功能*

1粗筛阴性□粗筛阳性，简易智力状态检查，总分2

老年人*情感状态

□粗筛阴性12粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

生活方式

体育锻炼

锻炼频率

□不锻炼偶尔1每天2每周一次以上34

每次锻炼时间

分钟

年坚持锻炼时间

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

□3吸烟已戒烟1从不吸烟2

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

岁戒烟年龄

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天□

日饮酒量

平均两

是否戒酒

□未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁1

开始饮酒年龄

岁

近一年内是否曾醉酒

□是12否

饮酒种类

５其他黄酒4红酒3啤酒2白酒1□/□/□/□

.

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职业病危害因素接触史

年）2有（工种从业时间1无□1无2有毒物种类粉尘防护措施□2有放射物质防护措施1无□2有防护措施1无物理因素□1无2有化学物质防护措施□2有其他防护措施1无

脏器功能

口腔

□苍白口唇1红润23发绀4皲裂5疱疹□假牙（）3龋齿4义齿齿列1正常2缺齿□1无充血2充血3淋巴滤泡增生咽部

视力

）（矫正视力：

左眼右眼左眼右眼

听力

□听不清或无法听见听见21

运动功能

□1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作

查体

眼底*1

正常2□异常

肤皮

6色素沉着7其他□41正常2潮红3苍白发绀5黄染

膜巩

4其他2黄染3充血1正常□

淋巴结

4其他锁骨上3腋窝1□未触及2

肺

2是否桶状胸：

□1

2异常呼吸音：

1正常□

其他3湿罗音41□音：

无2干罗音罗

脏心

绝对不齐2不齐3分钟心律：

1齐次□心率/□有1无2杂音：

部腹

有无□2压痛：

1□有无2包块：

1有□无2肝大：

1有□无2脾大：

1□2有移动性浊音：

1无

下肢水肿

双侧对称单侧3双侧不对称41无□2

足背动脉搏动

4触及右侧弱或消失触及双侧对称3□触及左侧弱或消失1未触及2

*肛门指诊

□5其他3包块4前列腺异常1未及异常2触痛

*腺乳

其他乳腺包块52乳房切除3异常泌乳41□//□/□□未见异常

妇*

科

外阴

2□异常1未见异常

阴道

□2异常1未见异常

宫颈

异常1□未见异常2

宫体

异常未见异常□21

附件

2异常□1未见异常

*他其

*

血常规

99/L10×血小板10_________________g/L血红蛋白白细胞×/L__________________________________________其他

.

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辅助检查

*

尿常规

___________尿潜血_________尿酮体__________尿蛋白_________尿糖____________________________________

其他

空腹血糖*_________________mmol/L

___________________mg/dL或

心电图*

□异常1正常2

尿微量白蛋*

白

_______________________________________mg/dL

大便潜血*1

□阳性阴性2

糖化血红蛋*

白乙型肝炎*

表面抗原

%

□阳性1阴性2

肝功能*

U/L

血清谷草转氨酶血清谷丙转氨酶U/L

mol/L

μ白蛋白g/L总胆红素

mol/Lμ结合胆红素

*肾功能

mmol/L

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

血钾浓度mmol/L血钠浓度

血脂*

mmol/L

甘油三酯总胆固醇mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/Lmmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇

胸部X线片*

□正常2异常1

B超*

2异常1正常□

宫颈涂片*1

正常2异常□

他其*

中医体质辨识*

平和质

□1是2基本是

气虚质

1是2倾向是□

阳虚质

□1是2倾向是

阴虚质

1□2倾向是是

痰湿质

□21是倾向是

湿热质

□2倾向是1是

血瘀质

□是2倾向是1

气郁质

□1倾向是是2

特秉质

□21是倾向是

现存主要健康问题

脑血管疾病

短暂性脑缺血发作4蛛网膜下腔出血5脑出血1未发现2缺血性卒中3□□//□/□/□6其他

肾脏疾病

5慢性肾炎急性肾炎糖尿病肾病3肾功能衰竭41未发现2□□///□□/□其他6

心脏疾病

未发现12心肌梗死35充血性心力衰竭心绞痛4冠状动脉血运重建□/□///76心前区疼痛其他□□□

血管疾病

/□□4321□/未发现夹层动脉瘤动脉闭塞性疾病其他

.

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眼部疾病

白内障3视乳头水肿41未发现2视网膜出血或渗出□/□/□5其他

神经系统疾

有未发现□21

其他系统疾病

有□未发现21

住院治疗情况

住院史

出院日期入/

原因

医疗机构名称

病案号

/

/

庭家病床史

建/撤床日期

原因

医疗机构名称

病案号

/

/

主要用药情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性3不服药间断1规律2

1

2

3

4

5

6

非免疫规划预防接种史

称名

接种日期

接种机构

1

2

3

健康评价

□1体检无异常

有异常2异常1异常2

异常3

异常4

健康指导

/□□/□/危险因素控制：

□/□/□锻炼戒烟12健康饮酒3饮食41纳入慢性病患者健康管理2建议复查）5减体重（目标建议转诊3建议接种疫苗6□/□/□□/其他7

.

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老年人生活自理能力评估表

～～8分者为分者为可自理；个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，043该表为自评表，根据下表中5～18分者为中度依赖；?

919分者为不能自理。

轻度依赖；

评估事项内容与评分

程度等级

可自理

轻度依赖

中度依赖

不能自理

判断评分

）进餐：

使用餐具将饭菜（1送入口、咀嚼、吞咽等活动评分

独立完成0

—0

需要协助，如切碎、搅拌食物等3

完全需要帮助5

2（）梳洗：

梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动评分

独立完成0

能独立地洗洗头、梳头、剃脸、刷牙、洗澡需须等；要协助1

在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动3

完全需要帮助7

3（）穿衣：

穿衣裤、袜子、鞋子等活动评分

独立完成0

—0

需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣3

完全需要帮助5

4（）如厕：

小便、大便等活动及自控

不需协助，可自控

偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便

经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕

完全失禁，完全需要帮助

.

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评分

0

具1

或使用便具5

10

（5）活动：

站立、室内行走、上下楼梯、户外活动分评

独立完成所有活动0

借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等1

借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯5

卧床不起，活动完全需要帮助10

总分评

名签生医

服务对象签名

.