监理表C3.docx
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监理表C3
交通安全设施和环保工程
项目质量检验单
（编号C-3）
交通安全设施和环保工程项目质量检验单目录
1、交通工程设施和环保工程项目质量检验单使用说明
2、波形梁护栏现场质量检验报告单………………………………………………………………C—3—1
3、隔离栅和防落网安装现场质量检验报告单……………………………………………………C—3—2
4、交通标志现场质量检验报告单…………………………………………………………………C—3—3
5、路面标线现场质量检验报告单…………………………………………………………………C—3—4
6、防眩设施安装工程现场质量检验报告单………………………………………………………C—3—5
7、混凝土护栏现场质量检验报告单 ……………………………………………………………C—3—6
8、缆索护栏现场质量检验报告单…………………………………………………………………C—3—7
9、突起路标现场质量检验报告单…………………………………………………………………C—3—8
10、轮廓标现场质量检验报告单…………………………………………………………………C—3—9
11、砌块体声屏障现场质量检验报告单…………………………………………………………C—3—10
12、金属结构声屏障现场质量检验报告单………………………………………………………C—3—11
13、中央分隔带绿化现场质量检验报告单………………………………………………………C—3—12
14、路侧绿化现场质量检验报告单………………………………………………………………C—3—13
15、互通立交区绿化现场质量检验报告单………………………………………………………C—3—14
16、养护管理区、服务区绿化现场质量检验报告单……………………………………………C—3—15
17、取、弃土场绿化现场质量检验报告单………………………………………………………C—3—16
交通安全设施项目质量检验单用表说明
1、本表为交通安全设施和环保工程项目现场质量检验报告单,是将分项工程检验结果汇于本表内,由承包人和总监办填写。
“规定值或允许偏差”应填写与现行交通部《公路工程质量检验评定标准》（土建工程）相一致的数值。
“检验结果”应填写是否合格或合格率。
“检验频率”应填写试验检测规定的最低频率。
2、结论一栏由现场监理工程师填写，根据现场监理和检测结果，对质量作出结论：
合格、不合格、改正后再检测，并另附抽检记录表及试验报告单，盖上“监理抽检”红色印油章。
3、试验检测报告附在现场质量检验报告单后面。
自检报告在前，抽检报告在后。
4、一般项目试验检测记录可采用Ｃ-3-1～Ｃ-3-16或Ｄ-301～Ｄ-316表，较复杂的项目试验检测记录则另采用有关专用试验检测报告表。
5、施工过程中原始记录表可采用各施工单位通常使用的记录表，其格式应能明确反映施工有关操作的全过程和真实记录，并经监理工程师同意认可。
本《基本表格》不再统一施工原始记录的表式。
6、施工时间和检测时间均指起始时间。
常州西绕城高速公路工程工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
波形梁护栏现场质量检验报告单
C—3—1
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
波形梁板基底金属厚度（mm）
2
立柱壁厚（mm）
3
镀（涂）层厚度（um）
4
拼接螺栓（45号钢）抗拉强度（MPa）
5
立柱埋入深度
6
立柱外边缘距路肩边线距离（mm）
7
立柱中距（mm）
8
立柱竖直度（mm/m）
9
横梁中心高度（mm）
10
护栏顺直度（mm/m）
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
常州西绕城高速公路工程工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
隔离栅和防落网安装现场质量检验报告单
C—3—2
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
高度（mm）
2
镀（涂）层厚度（um）
3
网面平整度（mm/m）
4
立柱埋深
5
立柱中距（mm）
6
混凝土强度（MPa）
7
立柱竖直度（mm/m）
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
常州西绕城高速公路工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
交通标志现场质量检验报告单
C—3—3
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
标志外形尺寸（mm）
标志底板厚度（mm）
2
标志汉字、数字、拉丁字的字体
及尺寸（mm）
3
标志面反光膜等级及逆反射系数
（cd·lx-1·m-2）
4
标志板下缘至路面净空高（mm）
5
立柱竖直度（mm/m）
6
标志金属构件镀层厚度
7
标志基础尺寸（mm）
8
混凝土强度（MPa）监理检测
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
常州西绕城高速公路工程工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
路面标线现场质量检验报告单
C—3—4
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
标线长度（mm）
2
标线宽度（mm）
3
标线厚度（mm）
4
标线横向偏位（mm）
5
标线纵向间距（mm）
6
标线剥落面积
7
反光标线逆反射系数（cd·lx-1·m-2）
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
常州西绕城高速公路工程工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
防眩设施安装现场质量检验报告单
C—3—5
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
安装高度（mm）
2
镀（涂）层厚度
3
防眩板宽度（mm）
4
防眩板设置间距（mm）
5
竖直度（mm/m）
6
顺直度（mm/m）
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
常州西绕城高速公路工程工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
混凝土护栏现场质量检验报告单
C—3—6
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
护栏混凝土强度（Mpa）
2
地基压实度（％）
3
护栏断面尺寸
（mm）
高度
顶宽
底宽
4
基础平整度（mm）
5
轴向横向偏位（mm）
6
基础厚度（mm）
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
常州西绕城高速公路工程工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
缆索护栏现场质量检验报告单
C—3—7
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
缆索直径（mm）
单丝直径（mm）
2
初张力（kN）
3
最下一根缆索的高度（mm）
4
立柱壁厚（mm）
5
立柱埋入深度（mm）
6
立柱竖直度（mm/m）
7
立柱中距（mm）
8
镀锌层厚度（um）
9
混凝土基础尺寸
10
混凝土强度
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
常州西绕城高速公路工程工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
突起路标现场质量检验报告单
C—3—8
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
安装角度（°）
2
纵向间距（mm）
3
损坏及脱落个数
4
横向偏位（mm）
5
承受压力（kN）
6
光度性能
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
常州西绕城高速公路工程工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
轮廓标现场质量检验报告单
C—3—9
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
柱式轮廓标尺寸（mm）
2
安装角度（°）
3
反射器中心高度（mm）
4
反射器外形尺寸（mm）
5
光度性能
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
常州西绕城高速公路工程工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
砌块体声屏障现场质量检验报告单
C—3—10
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
降噪效果
2
与路肩边线位置偏移（mm）
3
墙体高程（mm）
4
墙体竖直度（mm/m）
5
墙体厚度（mm）
6
顺直度（mm/10m）
7
水平灰缝平直度（mm）
8
表面平整度（mm）
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
常州西绕城高速公路工程工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
金属结构声屏障现场质量检验报告单
C—3—11
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
降噪效果
2
与路肩边线位置偏移（mm）
3
顶面高程（mm）
4
金属立柱中距（mm）
5
金属立柱竖直度（mm/m）
6
镀（涂）层厚度（um）
7
屏体厚度（mm）
8
屏体宽度、高度（mm）
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
常州西绕城高速公路工程工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
中央分隔带绿化现场质量检验报告单
C—3—12
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
苗木规格与数量
2
种植穴规格
3
土层厚度
4
苗木间距（％）
5
苗木成活率（％）
6
草坪覆盖率（％）
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
常州西绕城高速公路工程工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
路侧绿化现场质量检验报告单
C—3—13
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
苗木规格与数量
2
种植穴规格
3
土层厚度
4
苗木成活率（％）
5
草坪覆盖率（％）
6
其他地被植物发芽率（％）
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
常州西绕城高速公路工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
互通立交区绿化现场质量检验报告单
C—3—14
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
苗木规格与数量
2
种植穴规格
3
土层厚度
4
地形标高（mm）
5
苗木成活率（％）
6
草坪覆盖率（％）
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
常州西绕城高速公路工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
养护管理区、服务区绿化现场质量检验报告单
C—3—15
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
放样定位
2
苗木规格与数量
3
种植穴规格
4
土层厚度
5
地形标高（mm）
6
苗木成活率（％）
7
草坪覆盖率（％）
8
绿化附属设施
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
常州西绕城高速公路工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
取土、弃土场绿化现场质量检验报告单
C—3—16
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
苗木规格与数量
2
苗木成活率（％）
3
草坪覆盖率（％）
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
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