医疗机构申请执业登记注册书范本.docx
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医疗机构申请执业登记注册书范本
附表5
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人）×××××××（章）
组建负责人李××（章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期2006年6月8日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
附表5—1
填表说明
1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。
2、医疗机构代码为22位码。
3、附表5-2隶属关系：
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2所有制形式：
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2服务对象：
填写要求同4。
6、附表5-2法定代表人：
医疗机构拥有法人单位的，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4-1职工总数：
按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表5-4-1人员分类：
医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。
附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14.附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。
“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15.附表5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
16.附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
17.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18.附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19.附表5-6出院人数；指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
20.附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
21.附表5-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。
22.附表5-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。
包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
23.附表5-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
24.附表5-6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
25.附表5-6床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
26.附表5-6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
27.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
28.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：
床位费、药费、手术费、检查费等费用。
29.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
住院者平均住院日
附表5-2
医疗机构简况
医疗机构名称××××××医院
开业日期×年×月×日
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制
（7）股份合作制
（1）
隶属关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属
（8）村属（9）其他
（2）
主管单位名称×××××××××
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（4）
医疗机构地址×××××××××
电话×××××××
传真×××××××
邮政编码××××××
法定代表人
姓名李××性别男
主要负责人
姓名王××性别女
出生年月×年×月专业临床医学
出生年月×年×月专业护理
职务院长职称主任医师
职务副院长职称主任护师
最高学历大学
最高学历大学
占地7767
面积平方米
建筑7349
面积平方米
建筑面积中5880
业务用房面积平方米
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□√门诊□√急诊□√住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数100
牙科诊椅数6
机构级别无
机构等级无
备注
附表5-2续
医疗机构简况
机构类别：
（1）综合医院
（2）中医（综合）医院（3）中医专科医院（4）中西医结合医院
（5）民族医院（6）口腔医院（7）眼科医院（8）耳鼻喉科医院（9）肿瘤医院（10）心血管医院（11）胸科医院（12）血液病医院（13）妇产（科）医院（14）儿童医院（15）精神病医院（16）传染病医院（17）皮肤病医院（18）结核病医院（19）麻风病医院（20）职业病医院（21）骨科医院（22）康复医院（23）整形外科医院（24）美容医院（25）其他专科医院（26）疗养院（27）护理院（28）护理站（29）社区卫生服务中心（30）社区卫生服务站（31）街道卫生院（32）乡镇卫生院（33）综合门诊部（34）中医门诊部（35）中西医门诊部（36）民族门诊部（37）普通专科门诊部（38）口腔门诊部（39）眼科门诊部（40）医疗美容门诊部（41）精神卫生门诊部（42）其他专科门诊部（43）普通诊所（44）中医诊所（45）中西医结合诊所（46）民族医诊所（47）口腔诊所（48）医疗美容诊所（49）精神卫生诊所（50）其他诊所（51）卫生所（室）（52）医务室（53）中小学卫生保健所（54）村卫生室（55）卫生站（56）急救中心（57）急救站（58）妇幼保健院（59）妇幼保健所（60）妇幼保健站（61）职业病防治所（62）临床检验中心（63）临床检验所
（1）
特殊医疗项目
业务科室
医疗机构经营性质：
（1）非营利性（政府办）
（2）非营利性（非政府办）
（3）营利性
（2）
注册资金、金额、投资渠道来源和性质
国家差额拨款
收支结余趋向或盈余分配方式
根据医院财务制度进行分配，用于事业发展
附表5-3-1
医疗机构医疗科目申报表
请在□前划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□√01预防保健科□√06妇女保健科（门诊）
□青春期保健专业
□02全科医疗科□围产期保健专业
□更年期保健专业
□√03内科□妇女心理卫生专业
□√呼吸内科专业□妇女营养专业
□√消化内科专业
□√神经内科专业
□√心血管内科专业□√07儿科（门诊）
□√血液内科专业□新生儿专业
□√肾病学专业□小儿传染病专业
□√内分泌专业□小儿消化专业
□免疫学专业□小儿呼吸专业
□变态反应专业□小儿心脏病专业
□老年病专业□小儿肾病专业
□重症监护（内科）□小儿血液病专业
□小儿神经病专业
□√04外科□小儿内分泌专业
□√普通外科专业□小儿遗传病专业
□神经外科专业□小儿免疫专业
□√骨科专业
□√泌尿外科专业
□√胸外科专业□08小儿外科
□心脏大血管外科专业□√小儿普通外科专业
□√烧伤科专业□小儿骨科专业
□整形外科专业
□小儿泌尿外科专业
□重症监护（外科）□小儿胸外科专业
□小儿神经外科专业
□05妇科
□√妇科专业
□产科专业□09儿童保健科
□√计划生育专业□儿童生长发育专业
□优生学专业□儿童营养专业
□生殖健康与不孕症专业□儿童心理卫生专业
□儿童五官保健专业
附表5-3-2
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□儿童康复专业□√16传染病科
□√肠道传染病专业
□√呼吸道传染病专业
□√10眼科□√肝炎专业
□虫媒传染病专业
□√11耳鼻喉科□动物源性传染病专业
□耳科专业□蠕虫病专业
□鼻科专业
□咽喉科专业
□17结核病科
□√12口腔科□18地方病科
□√口腔内科专业
□√口腔额面外科专业□√19肿瘤科
□√正畸专业
□口腔修复专业□√20急诊医学科
□口腔预防保健专业
□√21康复医学科
□√13皮肤科
□皮肤病专业□22运动医学科
□性传播疾病专业
□23职业病科
□√14医疗美容科□职业中毒专业
□√美容外科□尘肺专业
□美容牙科□放射病专业
□美容皮肤科□物理因素损伤专业
□美容中医科□职业健康监护专业
□√15精神科
□√精神病专业
□√精神卫生专业□24临终关怀科
□药物依赖专业
□精神康复专业□25特种医学与军事医学科
□√社区防治专业
□临床心理专业□√26麻醉科
□司法精神专业
附表5-3-3
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□√30医学检验科□儿科专业
□√临床体液、血液专业□皮肤科专业
□√临床微生物学专业□眼科专业
□√临床生化检验专业□耳鼻喉科专业
□√临床免疫、血清学专业□口腔科专业
□肿瘤科专业
□骨伤科专业
□31病理科□肛肠科专业
□老年病科专业
□√32医学影像科□√针炙科专业
□√X线诊断专业□√推拿科专业
□√32.02CT诊断专业□康复医学专业
□磁共振成像诊断专业□急诊科专业
□核医学专业□预防保健科专业
□√超声诊断专业
□√心电诊断专业
□√脑电及脑血流图诊断专业□51.民族医学科
□神经肌肉电图专业□维吾尔医学
□介入放射学专业□藏医学
□放射治疗专业□蒙医学
□彝医学
□傣医学
□√50.中医科□52.中西医结合科
□√内科专业
□外科专业□√61.重症监护室（综合）
□√妇产科专业
□√99.管理科室
□√感染（管理）科
新增诊疗科目（无编码已核定）：
外科（肛肠科）、输血科、营养室
附表5-4-1
人员情况
（一）
职工
：
133
总数
其中卫生
：
104
技术人员数
其他技术
：
4
人员数
行政后勤
：
25
人员数
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师
2
西医
医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师
1
19
20
7
中药
人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
1
西药
人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
1
6
1
2
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
4
2
护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
26
4
8
放射
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他
卫技
人员
中西医结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士
其他中医
其他初级卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
附表5-4-2
人员情况
（二）
管
理
人
员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师
1
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
1
4
1
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他技术人员
其中：
高级
中级
初级
3
1
无职称人员
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
1
财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
2
2
1
其他人员
高级职称：
中级职称：
工人：
12
康复治疗人员：
乡村医生：
村卫生员：
附表5-5
仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
大
型
仪
器
设
备
（1）伽玛刀
（12）腹腔镜（手术用）
1
（2）核磁共振成像仪（MRI）
（13）碎石机
（3）全身CT
（14）彩色多普勒成像仪
1
（4）头部CT
（15）自动生化分析仪（10万元以上）
（5）钴-60治疗机
（16）血液透析机
（6）加速器
（17）环氧乙烷消毒设备
（7）500mAX光机
7
（18）PET
（8）800mAX光机
（19）X到
（9）1000mA以上X光机
（20）超高速CT（UFCT）
（10）r照相机
（21）眼科准分子激光治疗仪
（11）体外循环机
普
通
设
备
监护仪
多导心电图机
心电图机
呼吸机
除颤仪
臭氧消毒器
高温高压消毒器
洁牙机
空气压缩泵
超声波清洗机
5
2
4
3
2
2
1
3
2
1
尿液分析仪
电介质分析仪
恒温培养箱
恒温干燥箱
显微镜
血沉仪
血凝分析仪
酶标分析仪
雾化吸入器
肛肠治疗仪
1
1
2
1
2
1
1
1
6
1
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页。
普通设备附页
普通设备名称
数量
普通设备名称
数量
中频治疗仪
岛津X光胃肠机
血球分析仪
全自动生化分析仪
黑白B超机
眼压计
纤维结肠镜
监护仪
洗片机
彩色B超机
麻醉监护仪
麻醉机
口腔治疗机
24小时动态心电图
24小时动态血压
除颤起博器监护仪
X射线透视机
自动生化分析仪
拍片机
纤维光束胃镜
Hp测试仪
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
全自动免疫发光仪
彩色经颅多谱勒
除颤监护仪
无创呼吸机
关节镜
腹腔镜机组
麻醉气起监护仪
DR（双板）
五分类血球计数仪
血粘度分析仪
彩超
呼吸系统
热冷泵（空调附件）
中央空调
服务器
X射线诊断车
监控系统
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
附表5-6
上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊治疗
人次
急诊诊疗
人次
入院
人次
出院
人数
平均开放
床位数
实际占用总床日数
实际开放总床日数
299462
11275
825
837
100
15821
22902
出院者占用总床日数
床位周转
次数
出院者平均住院日
床位使用率（%）
家庭病床
（张）
出诊人次
15736
收入
来源
（万元）
国家拨款
业务
收入
业务
补助
专项
补助
集
资
捐
款
贷款
其它
经常性拨款
专款
门诊
收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
278
住院
收入分类
（万元）
药品费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
其他
180
68
32
2
支出
人员开支
药品
购置
设备
购置
消耗
品
购置
维修
大型
仪器
折旧
其他
基本工资
资金补贴
离退休人员经费
（万元）
1984
159
147
9
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机
应用
□√门诊病人管理□√住院病人管理□√病案首页管理□√医疗统计
□√病房医嘱管理□√药品管理□营养膳食管理□科研项目管理
□√后勤管理□√财务管理□人事管理□其他
附表5—7
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业登记
提交的文件、证件
上级主管部门签署意见
年月日（章）
附表5-8
审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员意见
签字：
年月日
主管领导意见
签字：
年月日
局长核批
签字：
年月日
附表5-9
核准登记登记事项
执业许可证登记号：
（医疗机构代码）
医疗机构类别：
名称：
地址：
邮编：
法定代表人（主要负责人）
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
平方米
建筑面积：
平方米
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其他项目：
核准药品种类
附表5-10
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字：
年月日
备
注
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