中国超重肥胖医学营养治疗专家共识版.docx
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中国超重肥胖医学营养治疗专家共识版
中国超重／肥胖医学营养治疗专家共识（2016年版）
一、背景
近二十年来，我国超重/肥胖的患病率逐年增长，呈流行态势。
中国健康营养调查（CHNS）的数据显示【1】，从1993年至2009年的17年间，成年人超重/肥胖的患病率从13.4%增加至26.4%，总体呈线性增长；成年人腹型肥胖的患病率从18.6%增长至37.4%，平均年增长1.1%，显著高于超重/肥胖的增长速度。
肥胖是糖尿病、心血管疾病及其他代谢性疾病和肿瘤的潜在危险因素。
减重治疗包括生活方式（膳食和体育运动）调整、内科药物及外科手术治疗等多种手段。
科学合理的营养治疗联合运动干预仍是目前最有效、最安全的基础治疗。
近年来，国际上对肥胖/超重的营养管理已经形成了一些共识【2-3】。
然而，以营养和生活方式干预为核心的肥胖/超重管理必须与特定的地域性饮食习惯及社会文化相适应。
为更好地发挥医学营养治疗在肥胖防治中的作用，结合国内外发表的诸多证据和专家的集体智慧，特制定本共识，以便使医学减重更加科学、规范和易于实施。
二、证据分级与推荐意见的形成
在制定本共识的过程中，首先参照世界卫生组织（WHO）出版的《WHO指南编写手册》【4】和指南研究与评价工具（AGREE）协作网【5】发表的临床指南编写的方法学原则（表1），结合中国现况，建立制定本共识的方法学，将2009年更新后的AGREEⅡ协作网推出的指南方法学质量评价标准作为质控标准【5】。
2015年9月，成立了超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016）（以下简称“共识”）撰写证据方法学小组，负责起草方法学工作方案，并协助编委会进行证据评价的相关工作。
证据级别与推荐意见分级标准的制定见表2。
表1 证据检索——数据库和关键词
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检索时限：
2000年1月1日至2015年9月1日
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语言：
英语、汉语
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数据库：
二级文献数据库：
GuidelineClearingHouse、CochraneLibrary、SumSearch一级文献数据库：
Medline、EMBASE、SCI、中国生物医学文献数据库
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筛选项目：
人类
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文献出版类型：
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有效性：
指南、荟萃分析、系统回顾、随机对照试验、观察研究、病例报告、共识意见
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安全性：
指南、荟萃分析、系统回顾、随机对照试验、不良反应报告、共识意见
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主要检索词：
medicalnutritiontherapy、weightloss、weightmanagement、obesity、营养治疗、减重、体重管理、减肥、肥胖等检索词
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表2 共识证据分级和推荐意见整合体系
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推荐意见A，证据级别1：
单个多中心RCT研究（原始数据开源）；基于RCT的系统回顾（有同质性，原始数据开源）；大样本数据挖掘研究（原始数据开源）；荟萃分析和系统回顾
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推荐意见B，证据级别2a：
单个RCT（原始数据不开源）；经典的基于病例对照研究的系统回顾（有同质性）；大样本队列研究（原始数据开源）
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推荐意见B，证据级别2b：
单个病例对照研究
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推荐意见C，证据级别3：
病例报道（低质量队列研究）；横断面研究
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推荐意见D，证据级别4：
专家意见或评论
∙
注：
RCT（随机对照试验）；A、B、C、D：
（推荐意见优先级别从高到低）
三、共识编写委员会组织机构
由中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会以及中国医师协会营养医师专业委员会、中国营养学会的67位专家组成了本共识编写委员会。
所有参与指南编写的人员均基于志愿工作。
四、目标及愿景
通过“共识”的撰写与发布，期望能提高社会及专业人士对营养干预在代谢性疾病治疗中的重要性认识。
并能进一步规范医学营养减重的原则和路径，设立标准化医学营养治疗减重管理工作流程，以便临床营养专业人员及医疗保健人员掌握和使用，更好地为减重者服务。
五、本共识常用名词
1、体重指数（BMI）：
结合身高和体重用于判断人体超重/肥胖与否和程度的指数，计算公式为体重/身高²（kg/m²）。
目前我国成人BMI的切点为：
18.5≤BMI＜24kg/m²为正常体重范围，24≤BMI＜28kg/m²为超重，BMI≥28kg/m²为肥胖。
2、肥胖：
由于体内脂肪的体积和（或）脂肪细胞数量的增加导致的体重增加，或体脂占体重的百分比异常增高，并在某些局部过多沉积脂肪，通常用BMI进行判定。
在本共识中，肥胖的主要定义即基于BMI做出，在一些情况下（如代谢综合征），也酌情采纳权威国际学术组织（如WHO、美国糖尿病学会等）推荐的相关诊断指标（如腰围，腰臀比）。
3、超重：
介于正常和肥胖间的身体状态。
通常以24≤BMI＜28kg/m²作为判断标准。
4、儿童肥胖：
WHO推荐以身高标准体重法对儿童肥胖进行判定，同等身高、营养良好的儿童体重为标准体重（100%），±10%标准体重的范围为正常。
＞15%为超重，＞20%为轻度肥胖，＞30%为中度肥胖，＞50%为重度肥胖。
5、限能量平衡膳食（CRD）：
一类在限制能量摄入的同时保证基本营养需求的膳食模式，其宏量营养素的供能比例应符合平衡膳食的要求。
6、低能量膳食（LCD）：
一类在满足蛋白质、维生素、矿物质、膳食纤维和水这五大营养素的基础上，适量减少脂肪和碳水化合物的摄取，将正常自由进食的能量减去30%～50%的膳食模式。
通常需要在医生监督下进行。
7、极低能量膳食（VLCD）：
通常指每日只摄入400～800kcal（1kcal=4.2kJ）能量，主要来自于蛋白质，而脂肪和碳水化合物的摄入受到严格限制。
机体处于饥饿状态，因其能引起瘦体重减少、痛风发生风险增加以及电解质平衡紊乱等不良反应并不作推荐。
该方法必须在医生严格指导下进行，预防并发症的发生。
8、高蛋白质膳食（highproteindiet，HPD）：
高蛋白质膳食是一类每日蛋白质摄入量超过每日总能量的20%或1.5g/kg/d，但一般不超过每日总能量的30%（或2.0g/kg/d）的膳食模式。
9、轻断食模式：
也称间歇式断食，一类采用5＋2模式，即1周中5天相对正常进食，其他2天（非连续）则摄取平常的1/4能量（约女性500kcal/d，男性600kcal/d）的膳食模式。
10、血糖指数（GI）：
进食恒量的食物（含50g碳水化合物）后，2～3h内的血糖曲线下面积相比空腹时的增幅除以进食50g葡萄糖后的相应增幅。
通常定义GI≤55%为低GI食物，55%～70%为中GI食物，GI≥70%为高GI食物。
总论
一、肥胖的病理生理
众所周知，肥胖的发生常常是由遗传、少动以及摄入过多能量共同导致的结果。
从代谢研究角度看则是基于代谢紊乱，代谢紊乱是肥胖从基因到临床表现的中心环节。
肥胖者多存在脂类代谢紊乱，脂肪合成过多，而脂肪水解和脂肪分解氧化无明显异常。
血浆甘油三酯、游离脂肪酸和胆固醇一般高于正常水平。
应用低能量饮食治疗肥胖症时，血浆酮体增加或酮血症倾向往往低于正常人。
随着基因组学研究的快速进展，人们发现在基因多态性上的差异，使得在各年龄层次的人群都有对肥胖更易感者。
在上述背景下，加之膳食结构变化后肠道菌群结构发生的适应性变化【6-7】，使得这类具有遗传易感性者对三大宏量营养素（碳水化合物、蛋白质、脂肪）的应答出现显著差异，进而造成肥胖的发生。
二、限制能量平衡膳食（CRD）
（一）背景
CRD对于延长寿命、延迟衰老相关疾病的发生具有明确干预作用【8】。
CRD目前主要有三种类型【9】：
（1）在目标摄入量基础上按一定比例递减（减少30%～50%）；
（2）在目标摄入量基础上每日减少500kcal左右；（3）每日供能1000～1500kcal。
（二）证据
Huffman等【10】对超重者进行了6个月CRD干预（能量摄入减少25%），发现与非CRD相比，CRD组的胰岛素敏感性有明显改善，并认为这是降低体重的原因。
Yoshimura等【11】对内脏脂肪面积≥100cm²的成人进行12周CRD（CRD目标：
25kcal/kg，基线能量摄入约为30kcal/kg）干预后，有效降低了体重、脂肪组织重量、内脏脂肪面积以及动脉粥样硬化的发生风险。
1、脂肪：
多项研究证实CRD的脂肪供能比例应与正常膳食（20%～30%）一致【12-13】，过低或过高都会导致膳食模式的不平衡。
在CRD中补充海鱼或鱼油制剂的研究均报道n-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA）对肥胖者动脉弹性、收缩压、心率、血甘油三酯及炎症指标等均有明显改善，可增强CRD的减重效果【14-15】。
2、蛋白质：
由于CRD降低了摄入的总能量，必然导致产热的宏量营养素摄入降低，应适当提高蛋白质供给量比例（1.2～1.5g/kg，或15%～20%），这样就能在减重过程中维持氮平衡，同时具有降低心血管疾病风险、增加骨矿物质含量等作用【16-18】。
不同来源蛋白质的减重效果可能不同，有研究发现大豆蛋白的减脂作用优于酪蛋白，且其降低血液中总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的作用也更明显【19】。
3、碳水化合物：
根据蛋白质、脂肪的摄入量来确定碳水化合物的供给量（40%～55%）【20】。
过高或过低都将导致膳食模式不平衡。
碳水化合物的来源应参照《中国居民膳食指南》，以淀粉类复杂碳水化合物为主，保证膳食纤维的摄入量25～30g/d。
严格限制简单糖（单糖、双糖）食物或饮料的摄入。
4、微量营养素：
肥胖与某些微量营养素的代谢异常相关，尤其是钙、铁、锌、维生素A、维生素D及叶酸的缺乏【20】。
肥胖和膳食减重也可引起骨量丢失【18,21】。
一项荟萃分析显示肥胖群体患维生素D缺乏的风险比正常人群高35%，比超重人群高24%【22】。
在减重干预的同时补充维生素D和钙可以增强减重效果【23-24】。
CRD除能量摄入限制之外，也对营养均衡提出推荐。
近年研究认为采用营养代餐方法能兼顾体重减轻和营养均衡。
Wadden等【25】对LookAHEAD研究（纳入5145例肥胖合并糖尿病的患者）进行了后续分析，该后续分析考察了接受膳食支持和教育以及强化生活方式干预的减重情况。
强化生活方式干预，在对患者进行均衡营养模式教育的同时也给以营养代餐作为一种支持措施。
总的来说，配合营养代餐的强化生活方式干预比单纯的膳食支持和教育能更有效地降低患者的体重（强化生活方式干预组中37.7%的患者在干预第一年结束时达到了减重10%的目标，而膳食支持和教育组只有3.3%的患者达到此目标）。
（三）推荐意见
具体意见见表3。
表3 CRD应用推荐意见
（证据级别，推荐分级）
1.
CRD具有减轻体重、降低脂肪含量的作用（1，A）
2.
3.
保证蛋白质充足供给（1.2～1.5g/kg），可能增强CRD的减重效果（2a，B）
4.
5.
使用大豆蛋白部分替代酪蛋白可增强CRD的减重效果（2a，B）
6.
7.
CRD中脂肪的供能比例以20%～30%为宜（2a，B）
8.
9.
适当增加富含n-3PUFA的食物或补充鱼油制剂，可以增强CRD的减重效果（2a，B）
10.
11.
CRD中碳水化合物的供能比例以40%～55%为宜（2a，B）
12.
13.
增加蔬菜、水果、燕麦等富含膳食纤维的食物可增强CRD的减重效果（2b，B）
14.
15.
适当补充维生素D制剂和钙可增强CRD减重效果（2a，B）
16.
17.
采用营养代餐模式的CRD更有助于减轻体重（2b，B）
18.
注：
CRD（限制能量平衡膳食）；n-3PUFA（n-3多不饱和脂肪酸）
三、高蛋白膳食模式
（一）背景
高蛋白膳食中，蛋白质的供给量一般为占供热比的20%以上，或至少在1.5g/kg体重以上【26】。
（二）证据
研究表明，接受高蛋白膳食6个月的肥胖者比接受正常蛋白质饮食者体重下降更明显，1年随诊后高蛋白膳食仍较对照组多降低了10%腹部脂肪【27】。
Noakes等【28】证实，采用高蛋白膳食比高碳水化合物膳食的肥胖人群体重下降更多（6.4kg比3.4kg，P=0.035）。
当受试者每日允许能量摄入为20kcal/kg时，其蛋白质占总能量的30%，碳水化合物占45%，脂肪占25%，同时补充维生素和钾，12周后体重明显减轻（4.72±4.09）kg，BMI、腰围和腰臀比（WHR）也分别下降（1.87±1.57）kg/m²、（3.73±2.91）cm和（0.017±0.029）【29】。
Layman等【30】将健康成年肥胖个体随机分为高蛋白低碳水化合物组（PRO组）和低蛋白高碳水化合物饮食组（CHO组），4个月后，两组体重减少量虽无明显差别，但是PRO组的机体脂肪（体脂）含量减少更明显；相对于CHO组，PRO组对肥胖者血清中的甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇的改善更明显，并且依从性更高。
一项为期2年的实验比较了高蛋白和高碳水化合物饮食在糖尿病超重者的减重效果，结果提示高蛋白膳食可能对存在糖尿病、心血管疾病和代谢综合征风险的患者有帮助【31】。
113例中度肥胖患者经过4周的极低能量饮食的减重治疗后，体重降低了5%～10%，而随后6个月采用高蛋白膳食（18%）及正常蛋白饮食（15%）进行体重维持，结果显示高蛋白膳食体重反弹率更低【32】。
由于慢性肾病患者可能因高蛋白饮食而增加肾脏血流负荷，建议合并慢性肾病患者应慎重选择高蛋白饮食。
（三）推荐意见
具体推荐见表4。
表4 高蛋白膳食推荐意见
（证据级别，推荐分级）
1.
对于单纯性肥胖以及合并高甘油三酯血症者、高胆固醇症者采用高蛋白膳食较正常蛋白膳食更有利于减轻体重以及改善血脂情况；并有利于控制减重后体重的反弹（2a，B）
2.
3.
合并慢性肾病患者应慎重选择高蛋白饮食（4，D）
4.
四、轻断食膳食模式
（一）背景
轻断食模式也称间歇式断食5∶2模式，即1周内5d正常进食，其他2d（非连续）则摄取平常的1/4能量（女性约500kcal/d，男性600kcal/d）的饮食模式【33】。
（二）证据
20世纪80年代，Vertes等【34】对519例门诊患者进行断食治疗，78%的患者体重下降超过18.2kg，总体减重为每周1.5kg，女性平均每周减重1.3kg，男性每周减重2.1kg，大多数均能接受该方案而无任何严重副作用。
一项基于16例肥胖患者的研究显示【35】，在隔日断食法干预8周后，患者体重平均下降（5.6±1.0）kg，腰围平均缩小4.0cm，体脂含量从原来的（45±2）%降到（42±2）%，收缩压由（124±5）mmHg（1mmHg=0.133kPa）降到（116±3）mmHg，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯浓度也分别下降（21±4）%、（25±10）%和（32±6）%，而高密度脂蛋白胆固醇水平无变化。
Johnson等【36】的研究也发现，在隔日断食法干预8周后，肥胖患者的BMI较基线值下降8%，而低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯分别下降10%和40%。
2013年发表的一项基于115例肥胖女性的研究【37】显示，干预3个月后，两日断食法的肥胖患者体重平均下降4kg，而传统能量限制的肥胖患者体重平均下降2.4kg，且前者胰岛素抵抗改善更明显。
2014年一项关于2型糖尿病预防的荟萃分析发现轻断食可有效减重及预防2型糖尿病，对超重和肥胖患者的血糖、胰岛素及低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等代谢标记物均有改善【38】。
（三）推荐意见
具体推荐见表5。
表5 轻断食膳食推荐意见
（证据级别，推荐分级）
1.
轻断食模式有益于体重控制和代谢改善（2b，B）
2.
3.
轻断食模式在体重控制的同时，或可通过代谢和炎性反应改善，间接增加体重控制获益；同时增强糖尿病、心脑血管疾病及其他慢性疾病的治疗获益（2a，B）
4.
五、运动治疗
（一）背景
运动对减肥的影响取决于运动方式、强度、时间、频率和总量。
2013年美国关于成年人肥胖管理指南推荐【39】，增加有氧运动（如快走）至每周150min以上（每天30min以上，每周的大多数天）；推荐更高水平的身体活动（每周200～300min），以维持体重下降及防止减重后的体重反弹（长期，1年以上）。
（二）证据
1、运动与成年人减肥：
一项纳入35个随机对照试验的荟萃分析发现，有氧运动对降低内脏脂肪有显著效果（干预时间4周～2年，每次运动20～75min），而渐进性抗阻运动和有氧结合抗阻运动均无显著效果，建议有氧运动作为降低内脏脂肪的核心运动【40】。
另一项荟萃分析纳入了741例受试者，其BMI在27.8～33.8kg/m²，运动干预时间为2.5～6.0个月，结果显示有氧运动的减肥效果更明显：
抗阻运动对提高瘦体重更有效，与抗阻运动比较，有氧结合抗阻减肥效果更明显【41】。
在一项单中心、平行随机对照试验中，比较了4种不同的运动量和运动强度，结果显示与对照组相比，各运动组体重和腰围均显著减少，各组间差异无统计学意义【42】。
这项研究表明不同运动量和运动强度对腹型肥胖可能均具有减肥效果。
2、运动结合营养干预与减重：
一项纳入了3521名受试者的荟萃分析【43】，干预时间12～72个月，营养干预方式为降低能量摄入，主要为低脂（≤总能量的30%）、低饱和脂肪酸、增加水果蔬菜和膳食纤维的摄入。
运动干预主要是在监督下进行有氧运动和抗阻训练，强度约50%～85%最大心率。
结果发现与单纯饮食组或运动组相比，饮食结合运动的减重效果更加显著，同时可以看到在改善人体测量指标方面，营养干预优于运动治疗。
Stephens等【44】在2014年对60项荟萃分析和23个系统回顾进行了再评价，认为多种干预措施都可以帮助受试者达到减重目标，但其中营养干预研究得出的结论较为一致，即对于减重效果最为明确。
而运动干预研究在不同的作者所做的荟萃分析中得出的结论则有较大差异。
这种结果的异质性与研究者选定的结局评价指标、研究设计存在很大关联。
3、运动治疗与儿童减肥：
一篇纳入了2项荟萃分析的系统回顾【45】，均显示体脂率有显著性降低。
而其他肥胖指标（BMI、体重、中心性肥胖）则没有显著性差异。
一篇纳入40项研究的系统回顾和荟萃分析【46】，评价了抗阻训练对肥胖儿童力量、体成分等的影响，显示抗阻运动对体成分有极小影响，且亚组分析显示运动量越大、年龄越小、随机对照设计产生更显著效果。
一项纳入15个随机对照试验的系统回顾和荟萃分析【47】，比较仅饮食干预与饮食结合运动或仅运动干预对超重儿童减重和降低代谢风险的效果，结果显示，短期干预中仅饮食和饮食结合运动均产生了减重和代谢指标改善的效果，而长期干预显示饮食结合运动干预可以显著改善高密度脂蛋白胆固醇和空腹血糖、空腹胰岛素水平。
4、运动治疗与孕期体重管理：
一项纳入910名产后女性的系统回顾发现，单纯坚持有氧运动（步行）者与对照组相比体重变化没有显著差异。
而饮食干预或饮食结合运动干预者与对照组相比体重显著降低，干预措施对哺乳行为并无消极影响【48】。
另一项合并了11个随机对照试验的荟萃分析【49】纳入769名产后女性，干预10～52周，结果显示最有效的减重方式是设定客观目标的运动干预，如心率监测或计步器的使用，表明生活方式干预对产后女性的减重是有益的，运动结合强化饮食干预并设定客观目标是最有效的干预方式。
（三）推荐意见
具体推荐见表6。
表6 运动治疗推荐意见
（证据级别，推荐分级）
1.
运动对减肥的影响取决于运动方式、强度、时间、频率和总量（3，C）
2.
3.
推荐采用有氧运动结合抗阻运动的模式预防与治疗超重或肥胖（2a，B）
4.
5.
与单纯饮食或运动相比，饮食结合运动的减重效果更加显著（2a，B）
6.
7.
针对儿童肥胖，采用饮食结合运动短期和长期干预均能达到减重和代谢改善的效果（2b，B）
8.
9.
针对孕期体重管理，饮食或结合运动干预是有效的干预方式（2b，B）
10.
六、认知-行为及心理干预
（一）背景
生活方式干预作为基础治疗，是一种囊括营养、运动、认知-行为及心理多方面的综合干预模式【50-51】。
认知-行为及心理干预是通过调整超重和肥胖患者的生活环境及心理状态，帮助患者理解和认识体重管理、肥胖及其危害，从而做出行为改变。
其中包括自我监控、控制进食、刺激控制、认知重建和放松技巧等【52】。
（二）证据
1、认知-行为干预：
认知-行为干预配合体力活动和饮食调整，能够明显降低体重，且超过6个月的行为干预比低于6个月的效果更明显【53】。
美国女性健康研究发现进行6～54个月的干预后，干预组的体重和腰围较对照组明显下降【54】。
行为干预对减重后体重的维持也有明显作用。
研究证明行为干预提升了患者的理论认识，包括对其激励、支持，指导自我监控（饮食、运动和情绪管理），从而更有利于保持减重效果【55】。
通过小组和面对面个人辅导的干预可以从不同方式进行指导，以维持远期减重效果【56-57】。
2、精神-心理支持：
肥胖者常见的心理因素如压力、沮丧、抑郁容易导致过度进食，并引发罪恶感而陷入恶性循环中【58】。
精神-心理支持中需要医务人员能识别干扰减重管理成功的心理或精神疾患，并请专科医师进行治疗【59-60】。
在医疗活动中，肥胖患者可能会因为各种心理社会原因而拒绝寻求减重帮助。
应对患者表达充分尊重，仔细倾听并建立信任，通过健康教育提高其对肥胖加重疾病危险性的认识，不应忽略任何细微进步，给予及时、适当的奖励和称赞，这对于肥胖儿童的管理尤其重要【61】。
（三）推荐意见
具体推荐见表7。
表7 认知-行为及心理干预推荐意见
（证据级别，推荐分级）
1.
对超重/肥胖者进行认知-行为干预能够达到减重效果，干预时间不少于6个月；若同时附加体力活动和饮食行为干预，减重效果更明显（2b，B）
2.
3.
对肥胖患者进行认知-行为干预和心理治疗有助于减重并维持减重效果（4，D）
4.
七、减重治疗后的维持
（一）背景
治疗后减重的维持非常重要。
机体存在多种机制调控能量平衡以维持自身体重相对稳定，通常减重计划结束后一年，大部分人会恢复已减掉体重（复重）的30%～35%【62】，4年内基本恢复到减重前水平【63】。
发表于新英格兰医学杂志和美国医学会杂志的2项随机对照试验表明，适当的干预措施可在一定程度上延长减重后体重的维持时间【56-57】。
世界胃肠病学会对肥胖管理制定的全球指南（WGO）强调，为了维持减重效果，医务人员和营养医师应向患者提供面对面或电话随访的减重维持计划，保持与患者的规律接触（每月或更加频繁），帮助其进行高强度体力活动（如200～300min/周），规律监测体重变化（如每周或更加频繁），并保持低能量饮食（维持更低体重所必需）【64】。
（二）证据
英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南认为肥胖管理包括节食、运动、行为改变，且需要长期随访并推荐低脂、高纤维饮食，增加体力活动，避免久坐，规律监测体重和腰围变化【65】。
1、饮食控制和体育锻炼：
一篇纳入了从1984年至2007年间42项随机对照试验的系统回顾认为，生活方式和行为干预措施【包括饮食控制和（或）代餐、体育锻炼、保持减重小组间人员交流等】配合一定的药物治疗，对减少减重后复重有效【66】。
Dombrowski等【67】对非手术干预成人肥胖者减重后的长期维持进行了系统回顾和荟萃分析，包含45项研究的7788例患者，结果显示包括食物摄取和体力活
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