郑州市工程质量监督站监制A类表样本.docx
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郑州市工程质量监督站监制A类表样本
A1
工程开工/复工报审表
工程名称:
编号:
致:
（监理单位）
我方承担的
工程,已完成了以下
各项工作,具备了开工/复工条件,特此申请施工,请核查并签发
开工/复工
指令。
附件:
0
0
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见:
项目监理机构
总监理工程师
日期
注:
本表各相关单位各存一份。
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A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称:
郑州华润中心一期
编号:
1
致:
中咨工程建设监理公司
（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了
郑州华润中心一期基坑支护工程
工程施工组织设计（方案）的编制,并经我单位上级技术负责人审查批准,请予以审查。
附件:
施工组织设计（方案）
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师
日期
审查意见:
项目监理机构
总监理工程师
日期
注:
本表各相关单位各存一份。
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A3
分包单位资格报审表
工程名称:
郑州华润中心一期工程
编号:
1
致:
中咨工程建设监理公司
（监理单位）
经考察,我方认为拟选择的
中铁十九局集团第一工程有限公司
（分包单位）具有承担下
列工程的施工资质和施工能力,能够保证本工程项目按合同的规定进度施工。
分包后,我方仍
承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附件:
1、分包单位资质材料。
2、分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
基坑支护
1
/
/
合计
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师
日期
审查意见:
项目监理机构
总监理工程师
日期
注:
本表各相关单位各存一份。
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A4
报验申请表
工程名称:
编号:
致:
（监理单位）
我单位已完成了
工作,现报上该工程报
验申请表,请予以审查和验收。
附件:
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见:
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
注:
本表各相关单位各存一份。
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A5
工程款支付申请表
工程名称:
编号:
致:
（监理单位）
我方已完成了
工作,
按施工合同的规定,建设单位应在
年月日
前支付该项工程款共（大写）
（小写:
）,现报上
工程付款申请表,请予以审查并开具工程款支付证书。
附件:
1、工程量清单。
2、计算方法
承包单位（章）
项目经理
日期
注:
本表各相关单位各存一份。
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A6
监理工程师通知回复单
工程名称:
编号:
致:
（监理单位）
我方接到编号为
的监理工程师通知后,已按要求完
成了
工作,现报上,请予以复查。
详细内容:
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见:
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
注:
本表各相关单位各存一份。
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A7
工程临时延期申请表
工程名称:
编号:
致:
（监理单位）
根据施工合同条款
条的规定,由于
原因,我方申请工程延期,请予以批准。
附件:
1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期:
申请延长竣工日期:
2、证明材料
承包单位（章）
项目经理
日期
注:
本表各相关单位各存一份。
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A8
费用索赔申请表
工程名称:
编号:
致:
（监理单位）
根据施工合同条款
条的规定,由于
原因,我方要求索赔金额（大写）
请予以批准。
索赔的详细理由及经过:
索赔金额的计算:
附:
证明材料
承包单位（章）
项目经理
日期
注:
本表各相关单位各存一份。
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A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称:
编号:
致:
（监理单位）
我方于
年月日
进场的工程材料/构配件/设备数量如
下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上,拟用于下述部位:
请予以审查。
附件:
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见:
经检查上述工程材料/构配件/设备,符合/不符合设计文件和规范的要求,准许/不准许进场,同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
注:
本表各相关单位各存一份。
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A10
施工测量放线报验单
工程名称:
编号:
致:
（监理单位）
根据合同约定,我方已完成（部位）
（内容）
的测量放线,经自检合格,请予查验。
附件:
0
页
0
页
测量员（签字）:
岗位证书号:
承包单位（章）:
验收人（签字）:
岗位证书号:
日 期:
查验结果:
查验结论:
0
0
专业监理工程师
日期
注:
本表各相关单位各存一份。
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A11
施工进度计划报审表
工程名称:
编号:
致:
（监理单位）
现报上
年月日
工程施工
进度计划,请予以审查和批准。
附件:
份
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见:
审查结论:
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
注:
本表各相关单位各存一份。
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A12
分项/分部工程质量报验认可单
工程名称:
编号:
致:
（监理单位）
（分项/分部工程）已完成施工,
按有关规范、验评标准进行了自检,质量等级为合格
请查验。
附件:
1、
页
2、
页
3、
页
4、
页
5、
页
6、
页
专职质量检验员
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见:
经检查质量等级:
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
注:
本表各相关单位各存一份。
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A13
承包单位通用申报表
工程名称:
编号:
致:
（监理单位）
事由:
内容:
附件:
承包单位（章）
项目经理
日期
注:
本表各相关单位各存一份。
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A14
工程竣工报验单
工程名称:
编号:
致:
（监理单位）
我方已按合同要求完成了
工程,
经自检合格,请予以检查和验收。
附件:
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见:
经初步验收,该工程
1、符合/不符合中国现行法律、法规要求;
2、符合/不符合中国现行工程建设标准;
3、符合/不符合设计文件要求;
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述,该工程初步验收合格/不合格,能够/不能够组织正式验收。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
注:
本表各相关单位各存一份。
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