急性化脓性胆管炎感染性休克护理查房.docx
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急性化脓性胆管炎感染性休克护理查房
急性化脓性胆管炎感染性休克的
护理查房
时间:
2015年11月30日
地点:
ICU办公室
主持人:
蔡小妹护士长
容:
急性化脓性胆管炎感染性休克护理查房
一、典型病例介绍(陆欢)
姜宏生,男,74岁。
主诉:
上腹部疼痛不适5天,加
重2小时。
现病史:
患者于5天前参加婚宴并饮用少量白酒
后出现持续性中上腹及右上腹疼痛不适,伴恶心,无呕吐,无
胸闷、心慌,无畏寒,发热,自行口服中药治疗(具体不详),
症状稍缓解,2小时前上述症状加重,遂急至我院,215年11
月8日1:
30门诊以"腹痛待查:
胆石症"收住我院外三科。
入
院查体:
生命体征平稳,急性痛苦面容,皮肤巩膜重度黄染,
浅表淋巴结无肿大,神清,心肺(-),腹平,中上腹及右上
腹腹肌紧,压痛(+),无反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy
征(+),无移动性浊音,肠鸣音减弱。
既往体健,否认心肺疾患
及药敏史。
患者于今日21:
00急诊在全麻下行胆囊切除+胆
总管切开取石术,术后11月9日0:
35转入我科治疗。
患者转入ICU时昏迷状态,监护示HR113bpm,RR11次
分,双侧瞳孔等大等
圆,D=2mm,对光反射消失,巩膜黄染,已气管插管,气管
导管+固定器带入,有自主呼吸,转入时呼吸囊辅助通气,后
接呼吸机通气,口腔见有鲜红色血液渗出,双肺呼吸音稍低,
未闻及干湿罗音,心音有力,心律不齐,未闻及杂音,腹部平
Word资料.
软,手术切口敷料干燥,引流管通畅,见血性液体引流出,四
肢皮肤注射针穿刺点处可见紫色皮下瘀斑。
目前诊断:
1.急性
梗阻化脓性胆管炎,胆总管结石,急性坏疽性胆囊炎2.严重
脓毒症3.急性弥漫性血管凝血4.急性肾功能不全5.心律失
常快速房颤。
治疗:
结合专科医师查房意见,予以患者呼吸
机辅助呼吸、维持生命征稳定、升压、抗感染、护胃、抑酶、
护肝、输血等对症支持治疗。
预后:
极差,随时有生命危险。
患者因治疗需要,于11月09日17时10分经两人核对
无误后输注O(Rh+)型红细胞2U及同型血浆300ml,于11
月09日23时10分输注完毕,未见患者发生明显不良反应。
11月10日患者24小时腹腔引流量:
160ml,T管引路量:
90ml,胃肠减压量:
100ml,均为血性的,尿量:
400ml。
患
者血压低,现NS50ml+去甲肾上腺素12mg:
5ml/h持续泵入
维持血压,查体,患者神志昏迷,双侧瞳孔
等大等圆1.5mm,对光反射均消失,巩膜黄染,气管插管在
位,呼吸机通气,口腔见有鲜红色血液流出,双肺呼吸音低,
未闻及干湿罗音,心律不齐,未闻及杂音,腹部平软,手术切
口敷料可见血性液体渗出,引流管通畅,见血性液体流出,四
肢皮肤注射针穿刺点处可见紫色皮下瘀斑。
结合病史,患者
目前诊断:
1.急性梗阻化脓性胆管炎,胆总管结石,急性坏疽
性胆囊炎2.脓毒症感染性休克3.急性弥散性血管凝血4.
急性肾功能不全5.心律失常:
房颤。
告知患者家属病情,家
属表示知晓并要求办理出院,患者于10:
00离开病房。
二、化脓性胆管炎的相关知识(龚棉)
定义:
是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病,是在胆道
梗阻基础上并发急性化脓性细菌感染。
病因:
胆道梗阻→结石或细菌感染→胃肠道→十二指肠→
胆道。
Word资料.
临床表现:
1、Charcot三联症:
突发性右上腹持续性疼
痛、寒战、高热、黄疸;2、Charcot五联症:
休克、中枢神
经系统抑制;3、实验室检查:
血白细胞计数明显升高,尿三
胆异常,血胆红素升高,肝功异常(如ALT、AST、r-GT、
ALP等均有不同程度的升高)。
B超、CT检查可见胆囊肿大、
胆管有否扩及结石,ERCP、PTC检查可更清楚显示肝外胆管
的病变。
治疗措施:
因本病发病急剧凶险,如临床表现符合诊断,
在血压等生命体征稳定的情况下,应即收住院治疗。
如血压及
生命体征不稳定,需立即组织抢救,抗休克、抗感染等治疗,
待生命体征平稳后立即送入病房,根据病情行急诊手术。
治疗原则:
手术解除胆管梗阻,减压胆管和引流胆道。
但
在疾病早期,尤如急性单纯性胆管炎,病情不太严重时,可先
采用非手术方法。
约有75%左右的病人,可获得病情稳定和控
制感染。
化脓性胆管炎术后护理:
1、术后6小时去枕平卧,6小
时后在生命体征平稳的情况下可以给予有效的半卧位,协助病
人床上翻身,鼓励病人床上活动。
2、术后禁食禁饮待肛门排
气,肠蠕动恢复后,遵医嘱给予低脂流质-低脂半流,少量多
餐。
3、密切观察病人的生命体征、神志、体温、黄疸、尿量
及腹部体征,观察和预防出血,胆瘘,肝性脑病,肝肾综合症,
发现异常及时汇报。
4、T型管引流的护理。
5、做好病人的心
理护理及健康指导,进低脂饮食,肥胖者控制体重,学会T
管自我护理。
最严重的并发症:
感染性休克。
三、感染性休克定义(钰)
实质是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引
起的全身效应。
又称全身炎症反应综合征(SIRS)。
当严重脓毒
Word资料.
症继续发展,合并循环功能衰竭时,即发展为感染性休克,又
称为中毒性休克、毒素性休克或脓毒性休克。
是外科多见和治
疗较困难的一类休克。
临床表现为发热、寒战、心动过速、神
志改变以及白细胞增高等。
四、感染性休克的病因(玲丽)
外科感染性休克的常见病因有急性梗阻性化脓性胆管
炎、急性腹膜炎(急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急
性坏疽性胆囊炎穿孔、各种原因引起的小肠及结肠穿孔)、绞
窄性肠梗阻、急性重症胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种原
因引起的腹腔脓肿、伴尿路梗阻的化脓性肾盂脓肿、
大面积烧伤等。
近年来,随着人口老龄化,糖尿病发病率的增高,移植手
术的广泛开展,静脉置管,免疫抑制剂的应用增多,感染性休
克的发生、发展也更为复杂多变。
五、感染性休克的机制、临床表现(詹茶芳)
机制:
微循环障碍、免疫炎症反应失控、神经分泌机制和
体液介质
临床表现:
休克早期大多有交感神经兴奋症状血压正常
或偏低;
发展期症状进一步加重,血压下降;
休克晚期DIC和重要脏器功能障碍(心、肺、
脑、肾、肝)。
六、感染性休克的诊断、治疗(叶满丽)
诊断:
易于诱发休克的患者,出现下列征象预示休克发生
可能:
1、体温过高或过低;2、非神经系统感染出现神志改
变;3、呼吸加快伴低氧血症和(或)出现酸中毒;4、血压
Word资料.
下降或体位性低血压;5、心率明显增快;6、尿量减少。
治疗:
病因治疗;有效抗生素;抗休克治疗;纠正酸中毒;
血管活性药物;维护重要脏器功能。
七、感染性休克的并发症(叶满丽)
呼吸窘迫综合症(RDS)、脑水肿、心功能障碍、肾功
能障碍、弥漫性血管凝血(DIC)、多脏器功能不全(MODS)。
八、护理诊断及措施(阿香)
(一)体液不足:
与感染性休克腹腔大量渗出、高热、禁
食、胃肠减压等有关。
护理目标:
病人能维持充足的体液容量。
护理措施:
补充血容量是抗休克的关键。
1、建立静脉通路:
迅速建立1~2条静脉输液通道。
2、合理补液:
先晶后胶,根据病人心肺功能及血压、中
心静脉压监测结果等调整补液速度;准确记录输入液体的种
类、数量、时间及速度,详细记录24h出入量,为后续治疗
提供依据。
3、加强观察病情:
动态观察意识状态、生命体征、皮肤、
黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等;
实验室检查及血流动力学监测结果的变化。
(二)组织灌流量改变:
与循环血量不足、微循环障碍等
有关。
护理目标:
微循环有所改善
护理措施:
1、安置休克卧位:
中凹卧位
2、快速足量及时补充血容量
3、应用血管活性药物:
联合用,小剂量,低
浓度,慢速度,防外渗,勤观察
(三)气体交换受损,清理呼吸道无效:
与肺萎缩、通气
Word资料.
/血流比例失调、DIC等有关。
护理目标:
患者呼吸困难状况有所改善
护理措施:
1、环境与休息:
无禁忌者抬高床头30~45度,取舒适体
位,以利于呼吸。
2、病情观察:
观察呼吸状况,判断呼吸困难类型,监测
血氧饱和度和动脉血气变化。
3、心理护理
4、保持呼吸道通畅:
及时清理口鼻分泌物,建立人工气
道,机械通气,行机械吸痰,湿化到位,观察痰液性质及肺部
情况。
5、给予吸氧:
改善缺氧状况,提高动脉血氧浓度。
(四)体温过高:
与感染、毒素吸收等有关。
护理目标:
病人体温逐渐降至正常围;
护理措施:
1、降低体温:
可选用物理降温或药物降温法。
物理降温
法可选用局部冰袋降温等。
2、抗感染:
先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物,再根据药
敏实验结果,调整为敏感的窄谱抗生素。
3、加强病情观察:
观察生命体征,测体温Q4h次,并注
意呼吸脉搏和血压的变化;观察有无伴随症状的出现;观察腹
部症状和体征的变化;观察治疗效果;准确记录24小时出入
量,做好交接班。
4、补充营养和水分:
禁饮食,可通过肠外营养给予全营养
混合液(TNA)或单瓶输注氨基酸或脂肪乳,白蛋白。
5、促进患者舒适:
充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。
6、防冻伤。
(五)疼痛、腹痛:
与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。
护理目标:
患者腹痛逐渐好转
Word资料.
护理措施:
1、禁饮食和胃肠减压:
减少食物溢出对腹膜刺激引起的
疼痛。
2、疼痛明显时遵医嘱给与止痛药,按三阶梯治疗给药。
3、做各项操作时动作应轻柔。
4、患者意识清醒时对患者进行心理护理,教会减轻疼痛
的方法。
(六)有受伤和皮肤完整性受损的危险:
与烦躁不安和长
期卧床等有关。
护理目标:
患者未受伤,皮肤完整,未发生压疮。
护理措施:
1、采取安全防措施:
加床旁护栏,防坠床;输液肢体予
以保护,以防针头脱出,用约束带将四肢约束于床旁。
对于各
种引流管做好妥善固定,引流通畅,观察记录,无菌操作,正
确拔管。
2、Q2h翻身,避免局部组织长期受压。
要加强周围引流
管口及切口皮肤皮肤的护理。
3、加用气垫床。
保持床单清洁、平整、无碎屑,使用便
器时防止擦伤。
4、大便后及时清洗臀部,避免长期受刺激,保持臀部清
洁干燥。
5、加强营养支持,进行肠外营养。
6、翻身避免拖、拉、拽,减少摩擦力和剪切力。
每班加
强交接班,观察受压处皮肤。
(七)营养失调:
低于机体需要量:
与禁食、感染后分解
代谢增强有关。
护理目标:
患者营养状况良好,各项指标正常
护理措施:
饮食护理:
该患者禁饮食和胃肠减压。
1、营养支持:
遵医嘱给与肠外营养,如TNA,氨基酸,
Word资料.
脂肪乳等。
2、营养状况监测:
定时评估病人的体重和实验室有关指
标的变化。
(八)潜在并发症:
出血、胆瘘
1、术后予以心电监护,严密观察生命体征,特别是血压
和脉搏的变化,,如病人出现烦躁、面色苍白、四肢湿冷、及
时报告医生。
2、保持引流管通畅,严密观察记录引流液的量、颜色、
性质。
若腹腔引流管引流出鲜红色血性液体>100ml/h,连续
3-4h,应及时报告医生。
3、观察切口有无渗血。
4、观察尿量的变化。
5、密切观察腹痛及腹膜炎体征:
如患者出现发热、腹痛
遵医嘱抗感染治疗。
九、相关管道护理(王淳馨)
T管及肝下引流管护理
1、妥善固定,胶布"S"形固定,标识清楚。
2、防止受压,牵拉,打折,防止脱出。
3、保持通畅,定时挤压。
4、观察引流液颜色性质,量,准确记录24小时出量。
5、保持无菌,接触洗手,定时更换引流袋。
6、防止倒流,引流袋低于切口平面,翻身时夹闭。
7、”T“管周围有胆汁渗漏,可用氧化锌软膏保护。
8、拔管:
引流时间一般为12~14天,拔管前遵医嘱夹闭
1~2天,夹管期间和拔管后观察有无发热、腹痛、黄疸等。
Word资料.
气管插管的护理
1.病室空气清新,定时开窗通风,保持室温湿度适宜。
2.定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。
3.保证充足的液体入量,液体入量保持每日2500-
3000ml。
4.更换体位时,避免气管导管过度牵拉、扭曲。
5.拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。
6.拔出气管插管后应密切观察病情变化,注意病人呼吸频
率、节律、深浅度,保持呼吸道通畅。
7.给予病人适当的心理护理,减轻病人的焦虑和不安。
CVC导管的护理
1保持导管通畅,观察输液速度,避免管路打折及脱落。
2防止发生局部穿刺处感染。
3导管的固定导管的固定牢固,应每班检查导管的深度,
避免导管脱出或推入。
4预防发生空气栓塞。
九、健康教育(夏雪宇)
教育患者若外伤后出现难以忍受的剧烈腹痛、腹腔有化脓
性感染、腹痛逐渐加重,应及时就医,以防延误腹膜炎的诊治
而引起感染性休克或延误休克的抢救时机。
腹膜炎痊愈后,若
出现腹痛、腹胀、呕吐等症状,应警惕粘连性肠梗阻,应及时
就医。
Word资料.