第二十二章流行性感冒.docx
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第二十二章流行性感冒
章流行性感冒
、学习要求
1.应掌握内容
2.需熟悉内容
流感病毒变异的种类及其流行病学意义；流感的预防措施。
流感病毒的抵抗力及免疫力；流感流行的传染源与人群易
流感病毒的变异机制及其分类与命名；流感的流行特征；
感性。
3.需了解内容
流感的流行病学调查及流行的影响因素。
、学习要点
一）病原学
i.流感病毒的基本结构流感病毒属正粘病毒科（Orthomyxoviridae），是
多形性，有包膜病毒，多为球形，直径80〜120nm。
分3层：
（1）最外层有两种表面抗原：
①血凝素抗原：
使病毒颗粒吸附于敏感细胞
表面受体；
②神经氨酸酶抗原：
促使病毒颗粒从受感染细胞表面释放出。
中间一层类脂质和膜蛋白。
中心是流感病毒的基因组。
与基因结合的有核蛋白：
核蛋白和膜蛋白是病毒的型特异性抗原。
2.变异
（1）变异分抗原漂移和抗原转换两种：
①抗原漂移是指流感病毒亚型内部
经常发生的小幅度的变异，属于量变。
这种漂移是不定向的，HA和NA的抗原漂移是独立进行的。
漂移的结果往往引起流感中、小型的流行。
②抗原转换是指流感病毒的抗原变异幅度大，形成的新亚型即新毒株的HA和（或）NA与前次流行株不同，是抗原的质变。
如HiNi转换成H2N2,H2N2转换成H3N2等，转换的结果常引起流感的世界性大流行。
（2）变异的机制包括基因突变和基因重组：
目前认为抗原漂移的主要原因
是病毒抗原基因的突变及宿主对病毒选择性作用的结果。
而抗原转换的机制主要是基因突变和重配。
3.分类流感病毒根据其膜蛋白和核蛋白的差异，分为甲、乙、丙三型。
4.致病力
（1）抵抗力：
流感病毒对热敏感，56C30分钟即可将其灭活，在0〜4C可存活数周，在-70C可存活数年，冷冻干燥后可长期保存。
不耐酸，在pH为3.0
以下或10.0以上感染力很快被破坏。
一般抗生素对流感病毒无效。
（2）致病性：
甲型流感病毒不仅可以感染人类，还可感染多种动物，特别是禽类以及猪、马、牛、狗、海豹、水貂和鲸等。
5.免疫力
体液免疫：
血凝素抗体、神经氨酸酶抗体、核蛋白抗体。
细胞免疫：
感染后2〜3周，外周血细胞毒性T细胞（CTL）出现细胞
6个月后恢复正常。
该细胞能识别NA和NP抗原。
局部免疫：
流感病人在发病后4〜7天，鼻腔分泌物中出现特异性中和抗体分泌性IgA，2周后达高峰，持续大约3个月，其主要作用是在局部形成第一道防线，对预防流感有重要意义。
（二）流行过程
（1）传染源：
包括病人、隐性感染者和动物传染源。
（2）传播途径：
主要经空气飞沫传播。
（3）人群易感性：
人群对流感病毒普遍易感，各型之间无交叉免疫，不同亚型之间有部分交叉免疫。
三）流感的流行特征
1.流行概况20世纪流感病毒发生了3次大的变种，引起了3次世界性大流行，其中2次源于中国。
中国1953年以来发生了大、中、小规模流行17次。
从病原上看，表现出乙型病毒株活动增强，甲型病毒株活力相对减弱的趋势。
2.三间分布
（1）时间分布：
在温带和寒温带地区，有明显的冬春季节性高峰，而在热带和亚热地区，则表现夏季流行高峰。
甲型流感3〜4年1次小流行，10〜15年1次大流行。
在局部易致暴发。
（2）人群分布：
男女之间发病无差别，主要侵袭青少年和婴幼儿，老年人感染后病情重。
（3）地区分布：
我国表现为北方重于南方，流行一般先城市后农村。
3.超额死亡率指由于流感流行所造成的超过预期的死亡率。
是反映流感流行严重程度的指标。
（四）流感的流行病学调查
1.流感的流行病学调查注意研究样本宜小不宜大、临床病例的确诊，疫苗效果考核时，减少错误分类。
2.疫情监测
（1）流感监测目的：
掌握疫情动态，分析预测趋势；掌握流感病毒的分布和变异情况；掌握人群免疫水平变化情况；评价疫苗效果；不断筛选新的疫苗代表株。
（2）监测内容：
流行监测是早期发现疫情是有效采取防治措施的基础；病原学监测是流感的病原学监测，是预测、预防流感的重要措施。
（五）流感疫苗预防
疫苗接种通常是预防呼吸道传染病的重要措施。
由于流感病毒变异较快，疫苗制备的速度赶不上病毒变异的速度，且流感病毒的免疫常具有株的特异性，因此，流感疫苗的效果至今仍不十分理想，一般只能降低发病率，而不能控制流行。
1.疫苗种类①灭活疫苗；②活疫苗；③基因工程疫苗。
2.流感疫苗应用对重点人群接种流感疫苗的目的是减少流感并发症的发生，降低流感相关死亡率、住院率。
而对其他人群接种流感疫苗的目的是减少患流感的可能性，避免在流感流行期间中断必要的学习、工作，造成更大的损失。
3.疫苗种类的选择在我国使用的流感疫苗有全病毒疫苗、裂解疫苗、亚单位疫苗。
12岁及以下儿童严禁使用全病毒疫苗。
12岁以上人群使用全病毒疫苗、
裂解疫苗、亚单位疫苗。
4.接种对象
（1）重点人群：
对65岁及以上的人群；慢性病患者（如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、慢性肝肾病、免疫抑制剂等）及体弱多病人的有流感并发症高危险性人群。
（2）一般人群：
所有希望减少患流感可能性而非接种禁忌者（疫苗可用于6月龄以上者）。
（3）不应接种流感疫苗的人群：
对鸡胚或疫苗中其他成分过敏者；有急性发热性疾病在症状减轻之前暂不应接种疫苗。
5.接种疫苗的时间选择。
6.影响疫苗效果的因素。
（六）疫情暴发的控制
1.预防策略
1）采取加强监测、免疫预防为主的综合防治措施。
2）加强全国流感监测网络建设，提高工作质量。
（3）制定国家流感疫苗免疫指导性方案，做好重点人群免疫。
2.一般措施①早发现、早诊断、早报告。
②对接触者的措施。
（七）人感染高致病性禽流感
1.病原学
（1）分型：
禽流感病毒属甲型流感病毒，由特异的不具交叉反应的核糖核蛋白抗原区分为3个不同的抗原型，即A、B、C三型。
依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性的不同，目前可分为16个H亚型（H1〜H16）和9个N亚型（N1〜N9）。
（2）致病性：
B、C两型仅对人致病，A型可对人、猪、马和禽致病。
高致病性甲型禽流感（H5N1）病毒已跨越物种屏障，在人类中造成感染、发病以及死亡。
RNA。
（3）结构：
多形性，有囊膜，基因组为分节段单股负链
（4）抵抗力：
禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂敏感，对热比较敏感，对低温抵抗力强。
用常用消毒剂、65C加热30min或煮沸（100C）2min以上、阳光直射40〜48小时或紫外线直接照射，均可灭活病毒，破坏传染性。
病毒在粪便中可存活1周，在水中可存活1个月，在pHv4.1的条件下也具有存活能力，在有甘油保护的情况下可保持活力1年以上。
2.流行概况
（1）全球流行概况：
1997年世界首次证实H5N1病毒感染人类。
截止2006年8月23日，人禽流感疫情已波及10个国家。
（2）中国流行概况：
中国内地首例人感染高致病性禽流感（H5N1）确诊病例为2003年11月底的一个不明原因发热、肺炎病例。
3.流行过程
（1）传染源：
主要为患禽流感或携带禽流感病毒的家禽以及部分候鸟，不排除猪成为传染源的可能。
病毒污染的羽毛和粪便是重要传染物。
（2）传播途径：
经多种途径传播，主要有：
1）经过呼吸道飞沫与空气传播密切接触感染的禽类及其分泌物、排泄物，受污染的水，或直接接触病毒毒株而感染。
2）经过消化道感染直接进食有残留病毒的病禽及制品、受污染的食物，或因用受污染的手取食而感染。
3）经过损伤的皮肤和眼结膜容易感染病毒而发病。
（3）易感人群：
人类对禽流感普遍不易感。
4.临床特征
（1）流行病学史：
发病前1周内曾到过禽流感暴发的疫点，或与被感染的禽类及其分泌物、排泄物等有密切接触，或在禽流感病毒实验室工作人员。
（2）禽流感的潜伏期：
一般为1〜7天，通常为2〜4天。
（3）临床表现：
急性起病，早期表现类似普通型流感。
部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。
重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症。
不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。
（4）实验室检查
1）外周血象：
白细胞总数一般不高或降低。
2）病毒抗原及基因检测：
取患者呼吸道标本采用免疫荧光法（或酶联免疫
法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）及禽流感病毒H亚型抗原。
还可用
RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性的HA基因。
3）病毒分离：
从患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）中分离禽流感病毒。
4）血清学检查：
发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高。
（5）预防措施
1）加强禽类疾病的监测：
发现疫情，动物防疫部门按规定处理；发现禽类或其他动物感染H5N1病毒，实行大规模扑杀策略。
2）加强对密切接触禽类人员的监测：
当禽流感密切接触者（包括病死禽的密切接触者和人禽流感病例的密切接触者）出现流感样症状时，应立即进行流行病学调查，采集标本并检测，以进一步明确病原体，同时采取相应的防治措施。
3）阻断传播途径：
对病禽或患者场所进行彻底消毒，死禽或禽类废弃物销毁或深埋。
4）保护易感者：
主要措施为免疫预防、药物预防和个人防护。
5）要加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理，严格执行操作规范，防止医院感染和实验室的感染及传播。
三、典型试题分析
1.流感病毒易于发生变异的特点主要取决于
A.表面抗原
B.核蛋白抗原
C.其基因组由8个节段的单链RNA组成
D.膜蛋白抗原
E.类脂质
答案：
C
[评析]本题考试要点：
流感的病毒的结构及其功能。
流感病毒的各种抗原蛋白及类脂质等均是基因表达的产物，虽然流感病毒的变异主要表现为表面抗原的变异，但导致表面抗原易变的原因却在于流感病毒的基因特征，正是由于流感病毒基因的8个节段单链RNA的组成特点，决定了其易于发生变异。
2.
对流感病毒易感性最高的人群是
D.老年人
E.贫困人群
答案：
A
[评析]本题考试要点：
流感的免疫特点及易感性的决定因素。
流感的免疫包括体液免疫、细胞免疫和局部免疫，三者共同构筑预防流感的三道屏障。
新生儿和婴儿其细胞和局部免疫均没有建立，从母体获得了抗体量又较少，因此，其抵抗力最低，易感性最高。
而人类不论男女和种族都对流感普遍
易感。
老年人和贫困人群因多次受到各亚型病毒的攻击，一般建立了广泛的免疫，易感性一般较低。
3．在进行流感流行病学调查时，应特别注意的要点是
A.抽样要随机化
B.应有明确的诊断流感的标准，并注意区分流感与普通感冒
C.应在流行季节进行调查
D.样本应有代表性
E.一般应先做横断面研究答案：
B
[评析]本题考试要点：
流感流行病学调查较之其他疾病流行病学调查的特殊性。
流感流行病学调查的特殊性是由流感的特殊性决定的。
流感的特殊性一是起病急、病程短，而有这类特点的疾病是不宜做横断面研究的。
而另一特点是临床
上流感与普通感冒难以区分，因此，在作流行病学调查时要特别注意。
抽样随机化和样本有代表性是所有流行病学研究的共同原则，不是流感调查的特点。
是否应在流行季节进行调查，应视调查目的而定。
4．以下为禽流感的主要传染源是
A.
B.
患禽流感或携带禽流感病毒的鸭
禽流感病毒污染的鹅的羽毛
答案：
A
[评析]本题考试要点：
传染源概念的运用。
传染源是指体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物。
禽流感的传染源主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等家禽，而鸡是最重要的传染源；但不排除其他禽类或猪成为传染源的可能。
而禽流感的传染源的羽毛、排泄物等都不能算是传染源。
四、习题
一）单项选择题
[A1型题]
1.流感病毒最突出的变异是
A.对不同种属红细胞的凝聚力
B.对非特异性抑制素的敏感性
C.对温度的敏感性
D.抗原变异
E.病毒的传播力与毒力
2.
最易发生变异的流感病毒是
3.有关流感病毒的抵抗力，下列哪条是错误的
A.不耐热
B.0〜4C可存活数周
C.不耐酸
D.一般抗生素对流感病毒无效
E.对乙醚、乙醇、苯酚和氯都不敏感
4.有关流感病毒血凝素抗体的叙述，下列哪条是错误的
A.血凝素抗体为型特异性抗体
B.是流感主要的保护性抗体
C.从呼吸道分泌物和血清中均可检出
D.IgG在感染后4〜7周达高峰
E.随着抗原漂移，其抗体保护性减弱
5.
预防流感病毒感染的主要的保护性抗体是
6.流感流行的最重要传染源是
7.有关流感的人群易感性的叙述下列哪条是错误的
A.人对流感病毒普遍易感
B.由于母体抗体的保护，新生儿的易感性较低
C.老年人的易感性较低
D.各型病毒之间无交叉免疫
E.不同亚型之间有部分交叉免疫
F.
目前我国流感流行的主要型别是
8.有关流感地区分布的描述下列哪条是错误的
A.在世界各地均可发生
9.造成流感大流行的主要原因是
A.抗原变异
B.低温潮湿
C.居住拥挤
D.在自然灾害等条件下，居民的生活条件恶化
E.人口流动
10.目前防制流感的重点措施是
A.接种疫苗
B.隔离传染源
C.加强疫情监测
D.做好随时和终末消毒
E.加强国外合作
11.导致流感病毒疫苗预防效果不佳的主要因素是
A.疫苗的免疫原性不强
B.没有按要求接种
C.疫苗覆盖率低
D.疫苗株与流行株之间的抗原性差
E.接种时间错误
12.
在流感流行监测时要特别注意的是
13.
禽流感病毒属
二）多项选择题
1.流感病毒的主要抗原有
A.血凝素抗原
2.
流感病毒抗原变异的种类
3.流感的传播途径有
D.血源性
4.流感在时间分布上有哪些特点
A.在所有地区均表现为冬春季节性高峰
B.甲型流感流行具有明显的周期性
C.流感的长期变异主要表现在抗原的转变
D.流感极易发生暴发
E.丙型流感一般3〜4年1次小流行
5.导致流感地区分布差异的原因有
A.病毒抗原的变异
B.饮用水源及其卫生状况
C.人群密集程度及交往频度
D.传染源数量
E.人群免疫状况及防疫措施
6.做流感疫苗效果考核时，下列几点应特别注意
A.应从流行季节开始，观察期限一般为1年
B.应有严格的病例诊断标准，最好有实验室检查证据
C.有同期的平行对照
D.采用随机双盲法
E.应同时在农村和城市选点
7.流感预测所需的资料主要包括
A.当前国内外的流行动态
8.以下属于禽流感传播途径的是
A.经过呼吸道飞沫与空气传播
B.经过消化道感染
C.经过损伤的皮肤感染
D.经过眼结膜感染
E.经过胎盘传播
9.以下属于禽流感预防措施的是
A.加强禽类疾病的监测
B.加强对密切接触禽类人员的监测
C.阻断传播途径
D.保护易感者
E.加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理
10.如对人感染高致病性禽流感疑似病人进行个案调查，调查表需涉及以下哪些内容
A.疑似病人基本情况
B.疑似病人的外出史
C.疑似病人的临床表现
D.疑似病人的实验室检查结果
E.疑似病人接触禽类的情况
三）名词解释
1.antigenicdrift
2.antigenicshift
3.excessmortality
（四）论述题
1.Describetherelationshipbetweentheinfluenzavirusmutationandepidemic?
2.流感的传染源有哪些及不同传染源的流行病学意义？
3.如何理解流感监测在流感防制中的重要性？
其主要目的和内容有哪些？
4.如何正确使用流感疫苗？
5.试述禽流感的预防措施？
五、参考答案
一）单项选择题
1.D2.A3.E4.A5.C6.B7.B8.A9.D10.A
2.
1.抗原漂移（antigenicdrift）：
是指流感病毒亚型内部经常发生的小幅度的变异，属于量变。
2.抗原转变（antigenicshift）:
是指流感病毒的抗原变异幅度大，形成的新亚型即新毒株的HA（或NA）与前次流行株不同，是抗原的质变。
3.超额死亡率（excessmortality）:
是指由于流感流行所造成的超过预期的死亡率，即超过相近的几个非流行年同期的平均死亡率的部分。
（四）论述题
1.流感病毒不断引起流感流行，主要是其HA和NA的抗原性容易发生变异所致，其中以甲型流感病毒的抗原变异最为重要，它同流感的世界大流行密切相关。
乙型病毒变异性较弱，丙型病毒抗原相对稳定。
抗原变异幅度的大小直接影响流感流行的规模。
抗原漂移的结果往往引起流感中、小型的流行。
抗原转换的结果常引起流感的世界性大流行。
3.流感的传染源主要有：
病人和隐性感染者、动物传染源。
典型病人是主要的传染源。
重症病例的排毒量大，时间长，传染性强，作为传染源的意义最大。
轻症病人虽然排毒量小，时间短，但因其活动范围大，人们不加防范，其传染源的作用亦不能忽视。
隐性感染者虽无临床症状，但仍能短期排毒。
抗原漂移阶段，人们对流感的免疫不完全，隐性感染者数量很多，加之活动不受限制，此时作为传染源的作用可能较大。
学龄儿童是流感发病率最高的人群，并且易于将病毒从学校带回家中，造成流感的蔓延与扩散。
因此常认为学龄儿童是使流感流行扩大的主要传染源。
动物传染源与人类流感关系密切。
猪可能是人流感病毒的一个储存宿主，亦可能成为人流感病毒与禽流感病毒重组的场所。
禽流感流行提示鸡亦可作为传染源。
4.通过流感监测摸清流感的流行现状，流行规律和毒株变异的基本情况，从而为流感的预防及控制策略提供科学依据与决策手段。
其目的有：
①掌握疫情动态，分析预测趋势；②掌握流感病毒的分布和变异
情况；③掌握人群免疫水平变化情况；④评价疫苗效果；⑤不断筛选新的疫苗代表株。
内容为：
疫情监测和病原学监测。
5.从我国的情况看应根据流感疫情趋势，经济等情况，各地要因地，因时，科学的确定流感疫苗接种的主要目标人群，最有效的发挥流感疫苗的作用，减少流感的危害作用。
疫苗种类的选择：
12岁及以下儿童严禁使用全病毒疫苗。
12岁以上人群使用全病毒、裂解或亚单位疫苗。
接种对象：
一般不推荐作全民接种，只推荐有患重流感危险的人及某些特殊人群接种，包括：
重点人群，一般人群。
接种疫苗的时间选择：
①最佳时间选择：
在流感流行高峰前1〜2个月接种流感疫苗能更有效发挥疫苗的保护作用；②最佳时间之外的接种：
对于没有接种疫苗的人群，尤其是有流感并发症的高危人群，即使流感已经在该地区开始流行，为避免发生流感，仍应该接种疫苗。
剂量和间隔：
成人和3岁以上儿童，接种1剂，0.5ml;6〜36个月儿童，接种2剂，每剂0.25ml，间隔4〜6周。
接种途径：
建议采用肌肉、皮下注射接种流感疫苗。
6.①加强禽类疾病的监测；②加强对密切接触禽类人员的监测；③阻断传播途径;④保护易感者;⑤要加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理，严格执行操作规范，防止医院感染和实验室的感染及传播。
华中科技大学公共卫生学院许奕华聂绍发）
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