护理疑难病例1123.docx

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护理疑难病例1123

护理疑难病例（慢性阻塞性肺疾病）讨论

日期：

2018年4月23日08:

30—09:

30

地点：

ICU病房

查房者：

覃世华

主持人：

陆燕芬

主题：

慢性阻塞性肺疾病

参加讨论人员及职称：

N1:

梁兴繁、莫碧妃、韦冬雪

N2:

农晓芳、、范冬吉、、

N3:

邓万枝、谭秋萍、桂金莲、何苹毓

一．主持人（陆燕芬）：

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。

可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病，致残率和病死率很高，全球40岁以上发病率已高达9%～10%。

四月份我们科收治了一例慢性阻塞性肺疾病的患者，病情较严重，为了提高危重症患者的护理质量，今天进行一次病历讨论，下面请N1级责任护士梁蒙艳为大家进行简要的病例介绍：

二、N1级责任护士梁蒙艳汇报病史：

（1）.一般病史：

患者覃世华，男，79岁，退（离）休人员，住院号1846095；

（2）简要病例汇报：

于2018年04月11日15时30分因"咳嗽、气喘20余年，加重3天入院外三科。

诊疗经过：

入我院外三科后予行胸腔闭式引流术，完善相关检查：

（2018-04-12）全血细胞计数+五分类:

WBC11.01×10^9/L↑、HGB136.00g/L、NEUT%86.30%↑。

血型鉴定:

O型，Rh（D）阳性。

心肌二项、凝血六项、糖化血红蛋白未见异常。

急查（2018-04-12）血气分析:

cCa1.03mmol/L↓、cCl90.00mmol/L↓、pCO2135.20mmHg↑、pH7.16↓、pO2142.00mmHg↑。

余抽血检查未回。

复查头颅及胸部CT:

左侧气胸，治疗后较前明显吸收减少，双侧胸腔积液，右侧胸膜增厚；左侧胸壁皮下气肿；符合慢性支气管炎表现。

头颅CT未见异常。

现患者意识模糊，呼之不应，血气分析提示二氧化碳潴留，病情加重，经我科会诊后转我科治疗。

转入时情况：

患者中昏迷，无发热，无呕吐，无呼吸困难，无抽搐等，查体：

T36.8℃，P107次/分，R20次/分，BP121/50mmHg。

中昏迷状态，头颅五官外形大小无畸形，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射存在，两侧鼻唇沟无变浅，颈软，无抵抗。

心腹查体未见明显异常。

胸廓外形正常，肋间隙稍增宽，未见反常呼吸，左侧胸腔闭式引流管在位，外敷料干燥，无渗血，水柱波动不明显，两肺呼吸音粗，两肺未闻及明显啰音。

四肢肌张力不高，疼痛刺激下肌力1级。

生理反射存在，病理反射未引出。

转入时诊断：

1、慢性阻塞性肺疾病

2、肺性脑病

3、左侧气胸

4、双侧胸腔积液

既往史：

既往2017-02-01至2017--02-16因"1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.Ⅱ型呼吸衰竭3.肺部感染4.高血压病3级很高危组"在我院内科住院治疗好转后出院。

有高血压病多年，平时予硝苯地平缓释片降血压，血压控制不详。

；否认糖尿病、心脏病史。

无结核等传染病史，无药物过敏史，预防接种史不祥。

其他系统回顾未见异常。

（4）.辅助检查：

（2018-04-11）胸部CT:

左侧气胸，左肺受压缩70%。

双侧胸腔积液，右侧胸膜增厚.头颅CT未见异常。

入院后主要医嘱：

（1）气管插管呼吸机辅助呼吸。

（2）完善相关检查，血糖、尿常规、血淀粉酶、血气分析、肝肾功能、电解质、胸部CT等；

（3）监测生命征，予抗感染、止咳、化痰、清除自由基，维持水电解质平衡等对症、支持治疗。

（科主任指示：

患者肺部感染多为革兰阴性菌感染，可经验使用广谱抗生素哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。

）

（4）下书面病危通知书。

（5）视病情及检查结果调整治疗方案。

6、病人住院后病情演变及治疗护理：

入院后完善各项常规检查，给予气管插管后呼吸机辅助呼吸、心电+血氧饱和度监测，予抗感染、平喘、止咳、化痰、清除自由基，维持水电解质平衡、予鼻饲营养液加强营养，心肺功能差，注意液体负平衡等对症、支持治疗。

4月17日科主任罗保权查房后指出：

患者痰培养结果回报提示金黄色葡萄球菌（MRSA株），患者反复气喘、呼吸困难，出现呼吸衰竭，仍需呼吸机辅助呼吸，病情危重，经请临床药学及内一科会诊指导予根据药敏结果及患者病情予使用万古霉素加强抗感染，停用原抗生素方案，多重耐药，注意予隔离。

院内肺部感染，予报院感。

另外结合患者复查胸部CT所见回报提示患者气胸已基本吸收，今日予拔除胸腔闭式引流管。

至今患者神志转为清醒，目前治疗上继续予呼吸机辅助呼吸，加强抗感染、护胃、营养支持、维持水电解质平衡、预防并发症等治疗，遵嘱继续密切观察患者病情变化。

余治疗同前。

病例汇报完毕。

9.主要护理诊断及护理措施：

（1）气体交换受损：

与肺部疾病有关；

护理措施：

①给予半卧位，床头抬高30-45°；

②患者呼吸无力予人工呼吸机辅助呼吸解除缺氧症状，监测呼吸机运行及报警；

③若患者低血氧饱和度症状改善，试停人工呼吸机辅助呼吸，持续气道内吸氧，氧流量2升/分，持续气道内湿化，密切观察病情变化，监测患者神志及生命体征变化；

④汇报医生，若患者再次出现血氧饱和度低的予人工呼吸机辅助呼吸，并做好记录；

⑤避免感染、外伤、疲劳、过度紧张等诱发的因素；

⑥心理护理，安慰患者缓解其紧张情绪，嘱家属在探视时间多陪伴患者，增加其安全感；

（2）.清理呼吸道低效，并有窒息的危险：

与咳嗽无力和气道分泌物增多有关；

护理措施：

①给予绝对卧床休息，床头抬高30度以上；

②保持呼吸道通畅，严格无菌吸痰，进行标准预防,严格执行手卫生规范，及时清除口腔和鼻腔分泌物；床边备好抢救药物及器械；

③必要时给予翻身扣背促进痰排出；

④密切观察病情，注意呼吸频率、节律、深度的改变；

⑤观察有无呼吸困难加重，发绀，咳嗽无力，腹痛腹泻，瞳孔变化等现象；

⑥遵医嘱定时查血气分析，观察有无缺氧和或二氧化碳储留。

（3）.皮肤完整性受损：

与长期卧床并无力翻身、皮肤菲薄有关；

护理措施：

①保持床单位清洁干燥平整，使用气垫床、体位垫，防止破损处受压；

②定时翻身，防止局部皮肤长期受压；

③进行皮肤完整性评估，每班交接皮肤情况，注意受压处皮肤的颜色、血液循环及完整性；

④增加营养，提高机体抵抗力。

（4）便秘：

与长期卧床及不习惯床上排便有关；

护理措施：

①帮助患者建立规律的排便时间，如早晨或餐后排便；

②遵医嘱使用一些调节肠道菌群的药物；

③给患者提供一个相对私密的排便空间。

（5）.有管道滑脱及受伤的危险：

与精神状态、管道过多有关；

护理措施：

①向患者详细介绍病房及周围环境；保持床单位舒适；教会患者有关避免外伤的防护知识，卧床时加床栏保护，床尾悬挂安全标识；

②护理人员应认真评估患者的意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。

对清醒的病人使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得其的配合；

③各种管道应妥善固定防止脱落，各班应床头详细交接管道的位置及引流情况，加强巡视，防止管道脱出；

④必要时采取适当的约束；

⑤巡视病房，及时发现并排除可能发生的意外事件。

（6）.营养缺乏低于机体需要量：

与疾病的原因、摄入量过少和精神压抑影响食欲有关；

护理措施：

①根据病人需要，给病人和家属讲解饮食营养的重要性，取得他们的积极配合；

②协助医生积极治疗原发病，改善身体素质；

③根据病人需要提供给高蛋白、高热量、高维生素饮食；

④保证食物的色、香、味、以刺激病人食欲；

⑤选择容易吞咽的流质、半流质或软饭，避免干硬、粗糙和辛辣酸咸等刺激性食物。

（7）.焦虑、恐惧：

与疾病、环境改变有关；

①对病人的焦虑、恐惧表示理解，耐心向病人解释疾病的过程，治疗，鼓励病人树立战胜疾病的信心；

②帮助患者熟悉病房环境，营造舒适，安全，安静的病房环境，良好的护患关系；

③指导病人使用放松技术，全身肌肉放松、按摩，听轻音乐等；

④尽量避免病人接触抢救或其他危重病人，发生情况时用帘子遮挡；

⑤家庭成员参与共同努力缓解病人的恐惧心情，如每日16:

00-16:

30家属陪伴、转移注意力的交谈予肯定的鼓励。

（8）.沟通有障碍：

与气管插管失声有关；

护理措施：

①该患者入院后给病人解释不能说话的原因，并注意保护病人的自尊心，为病人提供安静的交流环境；

②鼓励病人使用身体语言，给病人清楚、简单的指导；

③可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式；

④尽量提问一些简单的问题，可以让病人用点头，摇头来回答；

⑤与病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧张或急躁；

⑥以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理。

使用一些相应的提示物，如说床时指一下床等等；

⑦给病人足够的时间做出反应，鼓励家属与病人交流；指出取得的进步，鼓励病人向工作人员及家属表达自己的需要。

（9）.体温升高：

与肺部感染有关；

护理措施：

①保持室内温度在20-22度，注意通风；

②体温超过38.5℃，及时采取降温措施，予电冰帽电冰毯，冰袋置于大血管部位，温水擦浴、酒精擦浴等；

③加强口腔护理，给予多喝水，食用清淡、易消化的高热量、高维生素、低脂饮食；

④遵医嘱予抗感染治疗，观察药物的疗效；

⑤严密监测体温的变化。

三．主持人（陆燕芬）提出讨论的问题：

1.主持人（陆燕芬）:

上面提出护理问题都很好比较全面，但是因为慢性阻塞性肺疾病多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重,那我们有没有发现这个患者已经因为生活上的不注意而导致疾病多次的复发住院，那么我想补充一个护理问题：

知识缺乏；而且。

现在我们针对这个慢性阻塞性肺疾病病人的这个问题提出:

我们应该如何进行健康教育方面的知识宣教以提高他们的生活质量？

2.主持人（陆燕芬）:

该病人还是多重耐药的患者，什么是多重耐药？

这类病人护理上我们应该怎么做？

四.讨论记录：

1对该患者的健康教育有：

（1）护士莫碧妃答：

心理护理COPD患者因病情缠绵易出现焦虑和消极情绪，应给予更多的关心，向其耐心讲解有关疾病的防治知识，使其树立信心，主动实施自我养护，提高日常生活质量。

（2）护士梁兴繁答：

指导有效排痰技巧，保持呼吸道通畅COPD患者常因长期缺氧，胃肠道功能减弱，进食量少，呼吸频率快，不显性失水增多，而致痰液粘稠;加之年老体弱，呼吸肌疲劳，有效排痰能力降低，使痰液更不易咳出。

因此，应指导患者掌握有效的排痰方法尤为重要。

有效排痰方法:

①嘱患者坐位或立位，深吸气后屏气，身体边向前倾，两臂交叉放于两侧腹部约2s，然后张口连咳两声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内收双手仍持续按压腹部帮助咳嗽，停止咳嗽后缩唇将余气尽量呼出，身体回位。

休息几分钟后再重复以上动作2～3次。

②爆发性咳嗽:

先深吸气后声门关闭，随后胸膜骤然收缩，咳嗽一声将气流冲出。

③发声性咳嗽:

嘱患者深吸气而后张口保持声门开放后咳嗽。

鼓励患者经常变换体位，协助患者拍背，配合超声雾化吸入或空气压缩泵雾化吸入化痰消炎药。

（3）护士李华西答：

肺功能锻炼

①呼吸操指导患者取仰卧位，手放于胸骨下端双侧肋缘交界处，平静呼吸后在呼气时将手轻轻向下压，让腹肌对抗自己的手。

一般连续5～7次后休息片刻，再继续进行，经过此种训练后，大多数患者的肺通气功能均有明显改善，提高了患者活动时的耐受能力。

②缩唇呼吸指导患者吸气时令气体从鼻孔进入，呼气时缩拢口唇呈口哨样，让气体均匀的自双唇之间逸出，吸气与呼气的时间比例为1:

2，每次10min，每天3～4次。

实践证明，长期实施此法可以改善患者的呼吸功能，有助于体内CO2的排出。

（4）护师梁金韩答：

氧疗指导加强正确的氧疗指导，避免出现浓度过高或过低而影响氧疗效果。

向患者讲解吸氧的目的、方法及氧疗的重要性，一般主张持续低流量吸氧，氧流量1～2L/min，FIO2为24%～48%，每天吸氧时间不少于15h。

同时注意及时清理鼻腔分泌物，保持有效吸氧，以改善缺氧症状，增加运动耐受能力，减轻呼吸困难，缓解肺动脉高压，延缓疾病的发展过程。

（5）护师莫静芬答：

加强营养，提高机体抵抗力。

COPD患者身体慢性消耗，营养差，应指导科学膳食，进高蛋白、高热量、高维生素低脂易消化饮食，如瘦肉、蛋、奶、鱼、蔬菜水果等。

鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量不少于1500ml，以稀释痰液利于排出;少食多餐避免加重喘憋。

根据患者的具体情况，鼓励适当活动，如太极拳、散步、做一些力所能及的活动等;吸烟患者劝其戒烟，养成良好的生活习惯。

（6）主管护师何苹毓答：

防止伤风感冒是非常重要的措施。

慢阻肺在气候突然变冷的时候容易发作，此外身体过度劳累、烟尘刺激等情况也容易诱发。

由于患者几乎都是老年人，身体的抵抗能力差，很容易受到这些外界因素的影响。

因此，要保持居住环境通气良好，阳光充足，没有刺激性气体、烟雾、粉尘的污染。

在严冬季节或气候突然变冷的时候，要注意保暖，及时增加衣服，室内温度要保持相对稳定，冬季室内温度应在18℃～20℃为宜，过冷、过热对慢性支气管炎患者都是不利的。

寒冷季节尽量不要外出，如必须外出，一定要穿暖，朝夕戴口罩，避免受凉。

不要由于受凉而引起感冒。

1.预防上感：

上感是引发COPD的主要诱因，因此，应指导患者：

①注意避免受凉、过劳等诱因，气温变化时及时增减衣服。

②在上感流行期间尽量不去公共场所，避免接触流感患者，可口服板蓝根颗粒等预防。

2.戒烟：

告知患者禁烟以及戒烟对慢性支气管炎患者的重要性，不但患者本人不要吸烟，而且患者家中的其他成员也应戒烟，如果戒不掉，也不要在患者的房间里吸烟，保证患者居住的环境有清新的空气。

其他刺激性气体，如厨房的油烟，也要避免接触。

（7）主管护师邓万枝答：

经常进行体育锻炼对预防慢阻肺有很好的作用。

体育活动能提高患者的免疫能力，改善呼吸功能，因而可以起到预防疾病的目的。

经常进行腹式呼吸锻炼可以明显地改善呼吸。

平常散步、打太极拳对身体非常有好处。

体育活动应在不引起疲劳和呼吸困难的情况下进行，在出现严重呼吸困难和疲劳之前就应休息。

当出现明显气短时，可通过缓慢、充分的呼气来缓解。

慢阻肺急性加重期患者暂不宜进行体育锻炼，当病情得到控制、体力有所恢复时再开始锻炼。

锻炼应循序渐进，逐渐增加活动量。

慢阻肺患者对寒冷刺激很敏感，因此，当气候寒冷时应避免室外活动，可在室内锻炼。

应该认识到，体育锻炼不是万能的，更不能取代药物治疗。

此外，如果咳嗽频繁发作、痰量增加，就要及时去看医生，及早控制呼吸系统的感染也是预防肺心病的重要措施。

2.什么是多重耐药？

多重耐药的患者的护理有：

护师黄艳答：

多重耐药性（multipleresistance,MDR）系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性，主要是指对临床使用的三类或三类以上的抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

ICU是高发科室。

五、主持人（陆燕芬）小结：

本次对COPD这个疑难病例的讨论很成功，责任护士汇报病情很流畅，而各位护士姐妹们也提能提出针对性的护理诊断及提出很好的相对应的护理措施，让我们学到了对这类COPD患者的很多知识，受益匪浅。

希望大家能把今天所学的知识充分利用到今后的工作中，理论联系实际，进一步提高危重患者的护理水平。