市级临床医学重点专科申报书.docx
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市级临床医学重点专科申报书
附件
序号：
市级临床医学重点专科
申报书
申报单位（盖章）：
申报专科名称：
申请日期：
年月日
市卫生健康委制
填 写 说 明
一、申报书的各项内容应逐项认真填写，除单位意见、上级主管部门意见外，
均应在电子版上填写后打印。
填写应实事求是、准确完整，不得使用没有规定的
符号、代码和缩写。
经审查，若填写内容不真实，则取消申报资格；
二、申报书中“近 3 年”指申报当年之前的 3 年，不含申报当年。
如：
2016
年申报的，“近 3 年”指 2013 年、2014 年、2015 年；其它时间以申报之时为准。
有特殊说明的除外；
三、“新技术、新项目”、“获奖”、“论文发表”、“医师/技师一览表”、“护理
人员一览表”等表格可根据实际情况增加行数或附页；
“
四、 医疗机构名称”应填写《医疗机构执业许可证》登记的第一名称全称；
五、“专科床位利用率”按申报前 1 年情况填写；
六、“学历、学位、职称”以获得毕业证书、学位证书、职称证书为准， 职
务”以医疗机构文件为准；
《
七、论文“发表期刊及年、卷、期、页”即填写发表论文于什么期刊的哪一
年第几卷第几期第几页。
例：
中华检验医学期刊》2008，28（5）：
519-521，“期
刊类别”指 SCI 收录期刊、统计源或核心期刊；
八、“技术队伍情况”指申报当年在科室工作的人员情况。
未定科住院医师
规范化培训阶段在本科室轮转人员不统计在内；已定科住院医师规范化培训阶段
不在本科室轮转人员统计在内；
九、“学位学历结构”中“博士、硕士、学士”指学位；
十、“中级及以上职称卫技人员取得规定学分”指每年所获得的学分不低于
25 学分，其中Ⅰ类学分不低于 10 学分，Ⅱ类学分不低于 15 学分，市（县）区
级医疗卫生机构卫技人员Ⅰ类学分可放宽至不低于 5 学分；
十一、“科研情况”、“成果奖励”、“论文发表”应为第一承担者、第一获奖
单位、第一作者。
十二、本《申报书》用 A4 纸正反双面打印，并于左侧装订成册，《申报书》
补充材料单独装订成册，均一式二份上报，所有材料应加盖单位公章以示真实。
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一、 医疗机构基本情况
医院名称
医院类别
地址
综合 （ ） 专科 （ ） 其它
（ ）
医院等级
（ ）级（ ）等
邮政编码
联系电话
医院编制床位数
医院在岗人数
法定代表人
申报专科负责人
联系电话
传真电话
实际开放床位数
人，其中卫生技术人员数 人，管理人员数 人；
联系电话 （办）：
电子邮箱
（办）：
（手机）：
年门诊人次
医院年出院人次
服务
量及病床周转次数
服务
次
次
床
人
人
次/年/
平均门诊费用/人次
病床使用率
平均住院费用/人次
元
%
元
效率平均住院日
日 人均业务收入
万元
年业务收入
二、 专科基本情况表
万元，其中医疗收入占 ％、药品收入占 ％
专科
名称
专科床位数
设置时间
专科床位
使用率
%
学
姓 名
性别 年 龄
最后学历
学位
职 务 技术职称
科
带
头
人
3
截止申报当年，近 3 年（含申报当年）是否发生过医疗事故或医疗侵权诉讼败诉案件：
是□，否□；例数：
；其中三级及以上医疗事故例，直接责任以上败诉案件
例；年均因纠纷赔（补）偿金额万元。
（陈述本专科基本情况、技术优势、特色及临床应用情况等）
专
科
技
术
优
势
及
特
色
4
三、医疗技术水平和医疗服务能力
（一）独立开展专科医疗项目
项目名称近 3 年开展例数
年年年
（二）近 3 年高级别手术及危重疑难病例比例
手术
总例数
高级别手
术总例数
高级别
手术比例
收治病人
总例数
危重疑难
病例总数
危重疑难
病例比例
年
年
年
合计
（三）临床科室近 3 年工作质量指标
治愈好转率抢救成功率手术前后
诊断符合率
入出院诊断
符合率
年
年
年
合计
5
（四）临床科室近 3 年工作效率效益指标
出院患者均
住院天数
出院患者药
出院患者平均费用 占比（不含
中药饮片）
病床使用率
年
年
年
合计
（五）近 3 年开展新技术、新项目
新技术新
开展例数
□省内最早市内最早县内最早
□省内领先市内领先县内领先
□省内最早市内最早县内最早
□省内领先市内领先县内领先
□省内最早市内最早县内最早
□省内领先市内领先县内领先
□省内最早市内最早县内最早
□省内领先市内领先县内领先
□省内最早市内最早县内最早
□省内领先市内领先县内领先
（六）近 3 年医学新技术引进获奖情况
等级批准文号
6
（七）近 3 年获市成果转化与适宜技术推广项目情况
年
年
年
（八）病种情况
（1）近 1 年排名前五位的病种情况
总例数
急危重
症比例
疑难症
比例
治愈好
（2）近 1 年临床路径管理工作开展情况
例数
符合临床路
径病例数
入组
病例数
入组
率
完成
病例数
入组后
完成率
7
名称
（九）近 3 年专科医疗水平和医疗服务指标
年 年 年
年门诊人次
专科门诊就诊率
专科门诊预约就诊率
专家门诊就诊人次
专家门诊预约就诊率
年门诊人均费用
年出院患者人数
年出院患者危重症比例
平均年手术量
高级别手术率
平均住院日
病床使用率
病床年周转次数
择期手术患者术后平均住院日
住院患者非计划再次手术（住院）例数
年出院患者人均费用
年出院患者药占比（不含中药饮片）
甲级病历率
基础护理合格率
危重症患者护理合格率
入出院诊断符合率
临床主要诊断、病理诊断符合率
手术前后诊断符合率
急诊抢救成功率
住院患者抢救成功率
病人满意度
每张病床净使用面积
每年开展新业务、新技术项目数
医院每年对专科建设经费投入
完成政府指令性任务比例
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四、科研情况（市卫生计生委以上级别课题，第一承担单位）：
项目名称立项时间课题来源研究方向经费指令性/
（万元）指导性
五、获科技成果奖励情况（市厅级以上科技成果奖，第一获奖单位）
成果名称获奖时间获奖等级授奖部门
六、论文发表情况（以第一作者或通讯作者名义发表的论文）：
主要发表论文题目
作者
发表期刊及
年、卷、期、页
期刊
类别
影响
因子
公开发表
SCI 收录 中华系列期刊
核心期刊
论文总计（篇）
注：
有其他收录的，可另外补充说明。
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七、著作或教材出版情况
著作名或教材名作者主编/
八、学科带头人情况
（一）
姓名
最后学历
学位
所学专业
外语语种
性
别
出生
年月
技术职称
从事专业
熟练程度
毕业学校
行政职务
从事本专
业年限
电子邮箱
联系电话
手机
专业学会
任职情况
近 3 年应邀参加二级及以上医疗机构间疑难危重病例重大会诊/读片次数
年
例数次
年
例数 次
年
例数 次
医疗机构住院号医疗机构
住院号 医疗机构
住院号
近 3 年承担科研项目、获奖成果、专利及发表的主要论文（论文题目、发表刊名、
时间、第几作者）及编著情况：
是否为信阳市医疗机构评审
专家库成员
参加
评审次数
10
学科带头人情况
（二）
姓名
最后学历
学位
所学专业
外语语种
性
别
出生
年月
技术职称
从事专业
熟练程度
毕业学校
行政职务
从事本专
业年限
电子邮箱
联系电话
手机
专业学会
任职情况
近 3 年应邀参加二级及以上医疗机构间疑难危重病例重大会诊/读片次数
年
例数次
年
例数 次
年
例数 次
医疗机构住院号医疗机构
住院号 医疗机构
住院号
近 3 年承担科研项目、获奖成果、专利及发表的主要论文（论文题目、发表刊名、
时间、第几作者）及编著情况：
是否为信阳市医疗机构评审
专家库成员
参加
评审次数
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九、后备人才情况
姓名
最后学历
学位
所学专业
性别 出生
年月
技术职称
从事专业
毕业学校
行政职务
从事本专
业年限
联系电话
手机
近 3 年承担科研项目、开展新技术新项目及发表的主要论文（论文题目、发表刊
名、时间、第几作者）及编著情况：
出生
姓名性别毕业学校
年月
最后学历
学位
技术职称 行政职务
所学专业从事专业
从事本专
业年限
联系电话手机
近 3 年承担科研项目、开展新技术新项目及发表的主要论文（论文题目、发表刊
名、时间、第几作者）及编著情况：
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十、技术队伍情况
（一）医师/技师一览表（含学科带头人和后备人才）
姓名性别出生
年月
学历
业年限
学术团体
担任职务
护士长出生
性别
姓名年月
（二）护理人员一览表
学历 从事本
专科培训 专科年限
学术团体
担任职务
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（三）职称结构
岗位
小计
医师
卫生
技术
人员
护士
技术人员
专职科研人员
其他
合计
总 计
人 数
职称分类
正高级 副高级 中 级 初 级
（四）学位学历结构
岗位
小计
医师
卫生
技术
人员
护士
技术人员
专职科研人员
其他
合计
总 计
人 数
学位学历分类
博士 硕士 学士 大专以下
学历
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十一、培训教育
（一）近 3 年住院医师规范化培训情况
年 度
本专科住院 参加住院医师
医师人数 规范化培训人数
参加结业
考试人数
培训（考试）合格
人数
年 度
年
年
年
（二）近 3 年继续医学教育情况
中级及以上
职称人数 参加继续医学教育人数 取得规定学分人数
年
年
年
十二、专科主要设备及使用情况
（一）专科主要诊疗设备
仪器设备名称型号规格生产厂家购买
状况
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（二）专用实验设备
仪器设备名称型号规格生产厂家购买
情况
十三、专科建设计划
该专科今后 2 年重点发展方向、定位、目标及具体分步实施的可行性：
包括专
科技术项目、专科人才培养和梯队建设、专科仪器设备的购置与更新、专科科研项
目等）。
第一年度完成具体工作指标：
第二年度完成具体工作指标：
申报单位意见：
申报科室负责人（签字）：
院长（签字）：
（医疗机构公章）
年月日
上级主管部门初审意见：
分管领导（签字）：
（上级主管部门公章）
年月日
16
专 家 评 审 意 见
对申报材料的初审意见：
专
家
组
初
评
意
见
是否建议现场测评：
专家签名：
专家签名：
专家签名：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
专家签名：
专家签名：
年 月 日 年 月 日
对申报材料的真实性进行现场审核，给出测评意见：
现
场
测
评
意
见
专家签名：
专家签名：
专家签名：
年月日年月日年月日
专家签名：
专家签名：
年月日年月日
17
升级会员 