抗菌药物临床应用的基本原则.docx

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抗菌药物临床应用的基本原则

抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：

（1）有无指征应用抗菌药物；

（2）选用的品种及给药方案是否正确、合理。

☆抗菌药物治疗性应用的基本原则

1、诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物

2、应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物

3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物种类及抗菌药物特点制定

（一）品种选择：

根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

（二）给药剂量：

按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。

（三）给药途径：

1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。

重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。

2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：

（四）给药次数：

为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。

（五）疗程：

抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。

但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：

单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

联合用药指征

1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。

☆抗菌药物预防性应用的基本原则

1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。

2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。

短期

3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。

原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。

4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：

普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

5.抗菌药物的选择

（1）原则上应使用单一抗菌药物，尽量避免联合用药。

（2）除中性粒细胞缺乏伴发热患者、流行性脑脊髓膜炎的预防等特殊情况外，一般不宜选用头孢三代、β内酞胺类+酶抑制剂和特殊使用的品种。

介入手术、有创检查需不需要预防性使用？

清洁手术：

手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤。

通常不需预防用抗菌药物。

仅在下列情况时可考虑预防用药：

•手术时间长（＞2h）、污染机会增加；

•手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；

•异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；

•高龄或免疫缺陷者等高危人群。

如高龄（＞70岁），糖尿病，恶性肿瘤，免疫功能缺陷或低下，营养不良等；

☆抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

一、肾功能减退患者抗菌药物的应用

基本原则：

1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。

2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。

3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。

抗菌药物的选用及给药方案调整

1.主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，维持原治疗量或剂量略减。

2.主要经肾排泄并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物可应用，但剂量需适当调整。

3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需个体化给药，监测患者肾功能。

肌酐清除率计算

首次给药剂量可按常规，不必调整；首剂以后的给药方法有3种：

①给予常规维持剂量，延长给药间隔时间；

②减少给药剂量，间隔时间如常；

③上述①与②方法结合起来

根据肌酐清除率调整，3个变量为年龄、体重和性别。

计算公式为Cookcroft-Gault公式

男性：

体重（Kg）×（140-岁数）

72×血清肌酐（mg/dl）

女性：

以上*85％

二、肝功能减退患者抗菌药物的应用

1.主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。

红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。

2.药物主要经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，应避免使用此类药物。

如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。

3.药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。

严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。

如经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类。

4.药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。

如氨基糖苷类。

三、老年患者抗菌药物的应用

四、新生儿患者抗菌药物的应用

五、小儿患者抗菌药物的应用

六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用

以下药物作为“特殊使用”类别管理

（一）第四代头孢菌素：

头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；

（二）碳青霉烯类抗菌药物：

亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；

（三）多肽类与其他抗菌药物：

万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；

（四）抗真菌药物：

卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。