建设工程安全报监书范本.docx
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建设工程安全报监书范本
监督注册号：
建设工程安全报监书
工程名称：
建设单位：
监督单位：
年月日
新疆生产建设兵团第五师建设工程质量安全监督站制
本表说明
一、按《建设工程安全生产管理条例》建设工程在领取施工许可证前建设单位应申请办理安全监督备案。
二、本表由建设单位填写一式两份，并提交以下备案资料：
1．已备案的工程项目中标通知书（原件、复印件）；
2．备案后的工程建设合同中已按规定列明安全防护、文明施工措施费用预付、支付计划（原件、复印件）；
3．危险性较大分部分项工程清单；
4、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；
5、施工总承包企业、分包企业安全生产许可证、项目经理、现场专兼职安全员安全考核合格证（原件、复印件）；
6、施工单位为从业人员办理的意外伤害保险证明；
7、新建、扩建、在建工程周边环境安全情况评估报告；
8、包含有安全生产责任体系、制度、机构及经施工企业审批、监理单位审查同意的专项安全施工方案的安全施工措施资料（复印件）；
9、开工前安全生产条件检查表。
三、申报资料核查符合要求并取得施工许可证，监理单位签发开工令后，施工单位方可开工建设。
四、以上备案资料核查原件，复印件应装订成册。
建设工程安全监督备案申请表
工程名称
监督编号
工程地点
建设单位
单位名称
法定
代表人
通讯地址
项目
负责人
姓名
联系电话
邮编
电话
工程概况
工程造价
建筑面积
结构类型
基础类型
层数
创建文明工地
计划开工日期
计划竣工日期
建设单位
对现场安全生产承诺
建设单位申报意见：
（章）
年月日
准确提供施工现场及毗邻区域的相关资料，不对施工、监理等单位提出不符合安全法律法规和强制性标准的要求，不压缩中标价及合同约定的工期，按合同预付、支付安全防护、文明施工措施费用，提供建设工程有关安全施工措施资料，对违法发包工程承担安全生产责任。
建设项目负责人：
（章）
勘察
单位
单位名称
法定代表人
资质等级
专业
资质证号
项目负责人
联系电话
设计
单位
单位名称
法定代表人
资质等级
专业
资质证号
项目负责人
联系电话
监理
单位
单位名称
法定代表人
资质等级
专业
资质证号
项目总监
联系电话
施工
单位
单位名称
安全生产许可证
资质等级
法定代表人
安全机构负责人及电话
安全考核合格证
项目经理
联系电话
安全考核合格证
专职安全员
安全考核合格证
分包单位
单位名称
安全生产许可证
法定代表人
资质等级
项目负责人
联系电话
分包单位
单位名称
安全生产许可证
法定代表人
资质等级
项目负责人
联系电话
监督站受理审批意见
审查意见：
（盖章）
年月日
监督注册号：
建设工程安全监督告知书
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
XXXXXXXX建设工程质量安全监督站制
建设工程安全监督告知书
工程建设各方：
根据《中华人民共和国建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》、自治区（市）有关法律法规及规范性文件要求，规范及统一建设工程安全生产工作，制定本工程施工安全监督告知书。
一、工程项目基本情况
工程名称
监督注册号
工程地址
建筑面积
结构类型
层数
工程造价
工程类别
开工时间
计划竣工时间
二、监督人员组成
成员姓名
联系方式
备注
责任监督员
三、应遵守的主要法律法规
（一）根据国务院393号令颁布《建筑工程安全生产管理条例》第二章、第三章、第四章、第五章、第六章、第七章的规定，建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、工程监理单位应明确承担对建设工程安全生产的责任和义务。
（二）施工单位必须遵守相关施工技术标准。
（三）监理单位必须遵守《建设工程监理规范》。
四、施工企业和监理企业必须建立安全保证体系，并运行实施。
企业应当建立文件化的安全管理体系，以便监督检查。
主要包括:
1、安全方针和安全生产目标；2、安全生产管理体系的说明；3、安全生产管理制度；4、安全管理制度的支持性文件；5、安全管理的各项记录。
五、工程安全生产抽查内容
监督人员在日常监督抽查中，将根据工程实际情况对安全防护用品、临时用电、脚手架搭设、深基坑支护、模板支撑体系、特种设备等安全生产情况和安全生产标准化开展情况进行随机监督抽查。
工程项目危险性较大分部分项工程作为重点抽查内容。
六、工程安全生产行为抽查
在工程施工过程中，监督人员将采用不定期的随机抽查方式，对工程建设各方责任主体的安全生产行为进行监督抽查，主要抽查以下内容：
1、对工程基本建设程序执行情况、各责任主体资质和人员资格情况、履行国家法律法规情况、遵守国家强制性标准情况等进行检查。
2、按规范进行各阶段危险性较大分部分项工程验收情况的检查，主要检查组织程序、参加验收人员资格、验收结论、验收安全生产情况及相关资料收集整理情况。
3、企业安全保证体系的建立和落实情况。
主要检查安全生产管理制度，安全生产管理的各项记录等。
七、安全监督规定
（一）监督人员在抽查过程中发现工程项目施工现场存在安全生产隐患的，应当责令立即整改；无法立即整改的，下达《限期整改通知书》，责令限期整改；安全生产隐患排除前或排除过程中无法保证安全的，下达《停工整改通知书》，责令从危险区域内撤出作业人员。
对抽查中发现的违反相关法律、法规规定的行为，依法实施行政处罚或移交有关部门处理。
（二）被责令限期整改、停工整改的工程项目，施工单位应当在排除安全隐患后，由监理单位组织验收，验收合格后形成安全隐患整改报告，经建设、施工、监理单位项目负责人签字并加盖单位公章，提交监督机构。
监督机构收到施工单位提交的安全隐患整改报告后进行查验，必要时进行现场抽查。
经查验符合要求的，监督机构向停工整改的工程项目，发放《恢复施工通知书》。
责令限期整改、停工整改的工程项目，逾期不整改的，监督机构应当按权限实施行政处罚或移交有关部门处理。
（三）工程项目因故中止施工的，建设单位应当向监督机构申请办理中止施工安全监督手续，并提交中止施工的时间、原因、在施部位及安全保障措施等资料。
监督机构收到建设单位提交的资料后，经查验符合要求的，应当在5个工作日内向建设单位发放《中止施工安全监督告知书》。
监督机构对工程项目中止施工期间不实施施工安全监督。
（四）中止施工的工程项目恢复施工，建设单位应当向监督机构申请办理恢复施工安全监督手续，并提交经建设、监理、施工单位项目负责人签字并加盖单位公章的复工条件验收报告。
监督机构收到建设单位提交的复工条件验收报告后，经查验符合复工条件的，应当在5个工作日内向建设单位发放《恢复施工安全监督告知书》，对工程项目恢复实施施工安全监督。
（五）工程项目完工办理竣工验收前，建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续，并提交经建设、监理、施工单位确认的工程施工结束证明，施工单位应当提交经建设、监理单位审核的项目安全生产标准化自评材料。
监督机构收到建设单位提交的资料后，经查验符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《终止施工安全监督告知书》，同时终止对工程项目的施工安全监督。
八、其它告知事项
1、建设单位应在收到本监督告知书后及时组织各方责任主体进行通告，并形成书面记录。
2、工程项目有创文明工地计划的应将申报计划报监督机构，以便对工程项目开展培优工作。
在主体形象进度达到50%时由施工单位向监督机构提交XXX级文明工地申报表，监督机构受理后对工程项目进行文明工地核定评分。
3、工程使用的建筑安全防护用具（品）应按规定见证取样送检，委托专业检测机构进行各项性能检测。
4、施工单位应将工程项目基坑开挖、主体封顶、装饰装修及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程作为阶段安全控制点进行安全验收，验收合格后2个工作日内将安全阶段验收记录报监督站备案。
现场安全生产标准化验收（主体一层部位）应在验收前2个工作日内将验收告知书（安全生产标准化工地验收申请表）报监督站，监督站采取同步验收监督抽查方式，施工现场安全生产标准化不符合要求的不得进行下道工序施工。
5、安全生产监督抽查是执法检查，不代表安全生产验收。
增加抽查项目或抽查频率由监督组根据动态安全生产情况进行确定，一旦在安全生产监督抽查时发现问题，监督机构将按执法程序对责任单位及责任人作出严肃处理。
6、监督人员如在安全生产监督、抽查时，存在违法违规行为的，工程建设各方可向安全生产监督机构或上级部门投诉，投诉电话：
XXXXXXXXXX。
XXXXX建设工程质量安全监督站（盖章）
年月日
签收人：
建设单位：
项目负责人：
（盖章）
年月日
监理单位：
总监：
（盖章）
年月日
施工单位：
项目经理：
（盖章）
年月日
说明：
本告知书一式四份，送工程建设单位、监理单位、施工单位各一份，安全监督机构存档一份。
建筑安全阶段验收记录
工程名称：
施工企业：
验收阶段：
验收项目名称
实得分
验收项目名称
实得分
安全管理（10分）
高处作业（10分）
文明施工（15分）
施工用电（10分）
脚手架（10分）
物料提升机与施工升降机（10分）
基坑工程（10分）
塔式起重机与起重吊装（10分）
模板支架（10分）
施工机具（5分）
总计得分
评定等级
验收意见：
验收组成员签字：
总包企业安全负责人：
（分管经理或安全科长）
总包项目经理：
项目专职安全员：
分包项目经理：
分包专职安全员：
（公章）
年月日
监理评价意见：
总监理工程师：
（公章）
年月日
本验收记录抄送所在地质量安全监督站
3-1危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
结构层次
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、基坑支护、降
水工程
□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）支护、降水工程
□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）
支护、降水工程
二、土方开挖工程
□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方
开挖工程
三、模板工程
及支撑体系
□各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、大模、飞模等工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系
四、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程
□采用起重机械进行安装的工程
□起重机械设备的安装、拆卸
五、脚手架工程
□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程
□附着整体和分片提升脚手架工程
□悬挑脚手架工程
□吊篮脚手架工程
□自制卸料平台、移动操作平台工程
□新型及异型脚手架工程
六、拆除、爆破工程
□建筑物、构筑物拆除工程
□采用爆破拆除工程
七、其他
□建筑幕墙安装工程
□钢结构、网架、索模结构安装工程
□人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□预应力工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
安全管理措施（可另附页）：
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
填写
说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
3-2超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
结构层次
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、深基坑工程
□开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
二、模板工程及支撑体系
□工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上
三、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程
□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程
四、脚手架
工程
□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程
□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程
五、拆除、爆破工程
□采用爆破拆除工程
□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程
□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程
□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程
六、其他
□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程
□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
安全管理措施（可另附页）：
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
填写说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
4-1
建设单位法定代表人安全生产承诺书
本人承诺：
在
工程建设过程中认真履行下列职责，并承担相应安全生产责任。
1、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，严格履行建设单位安全生产职责，规范建设行为，全面加强安全管理，提高安全管理水平。
2、履行法定基本建设程序。
及时办理项目选址、用地规划许可、建设工程规划许可、项目施工图审查和备案、质量安全监督、合同备案、开工安全生产条件审查等手续，领取施工许可证（含依法分项发包工程）后方开工建设。
3、依法发包。
遵守有关工程发包、招投标的法律法规及规定，将工程发包给具有相应资质等级及具备安全生产条件的施工、监理等单位，对规定必须招标的工程项目严格依法依规进行招标，不将建设工程肢解发包，不强迫承包方以低于成本价竞标。
工程中标后严格执行合同约定。
对有依法分项发包的工程，及时办理安全监督手续。
4、委派建设单位代表严格落实建设方项目安全生产管理责任。
5、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符
合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不随意压缩合同约定的工期。
6、依法确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用，并保证资金按照合同足额支付、落实。
7、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。
8、法律法规及标准规范规定的其他安全责任。
建设单位法定代表人
承诺人签名：
年 月 日
单位（公章）：
年 月 日
身份证号码
联系方式
注：
本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由建设单位收集管理。
4-2
建设单位项目负责人安全生产承诺书
本人承诺：
本人经单位法定代表人授权为工程建设项目负责人，并认真履行下列职责，承担项目在建设过程中相关安全责任。
1、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，在施工中代表建设单位严格履行有关安全生产职责
2、工程开工前依法向有关部门查询施工现场及相邻区区域内各类地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物及地下工程的有关资料。
整理好后，开工前及时向施工单位移交，并保证资料的真实、准确、完整；开工后督促施工单位采取有效保护措施。
3、工程项目实施过程中，不向勘察、设计、施工、监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律法规和强制性标准规定的要求，不压缩合同约定的工期。
4、严格执行发包合同约定，及时向施工单位拨付建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。
5、施工过程中不向施工单位明示或暗示购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件等。
6、及时协调处理各承包单位间的安全生产工作，严格要求监理、施工单位履行安全职责。
7、督促施工、监理单位加强对施工现场重大危险源管理，履行建设单位对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项施工方案的审批程序。
8、项目建设过程中，严格执行安全监督程序，及时办理安监机构要求的相关手续；工程竣工前办理终止安全监督手续。
9、组织和督促项目监理、施工单位开展安全生产检查及隐患整改，落实各级部门安全生产相关文件、会议要求。
10、其他法律法规规定的职责。
建设单位项目负责人
承诺人签名：
年 月 日
单位（公章）：
年 月 日
身份证号码
联系方式
注：
本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由建设单位收集管理。
4-3
施工单位法定代表人安全生产承诺书
本人承诺：
在工程建设过程中认真履行下列职责，并承担相应安全生产责任。
1、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，履行施工单位安全生产职责，落实企业安全生产主体责任，建立健全本企业安全生产责任制及各项管理制度和操作规程，并切实加强工程项目安全管理，确保法律法规、规范标准及本公司各项制度和操作规程在本项目上得到认真落实。
2、遵守法定基本建设程序，积极协助建设单位完善安全监督备案、施工许可证办理等手续，并保证本单位提供资料的真实、完整、有效，在建设单位取得施工许可后方开工建设。
3、加强项目班子建设和管理，按照工程规模、施工技术难度和工程管理需要等情况，组建精干高效的项目管理班子，明确项目部安全管理目标和职责，配备安全生产管理机构，加强对项目管理班子安全生产履职情况的检查监督，保证项目安全体系运转正常，项目安全管理工作扎实有效开展。
4、依法承发包工程，不违法转包、出借、挂靠资质，合法专业分包、劳务分包，并在本单位资质许可范围内承建项目，并保证安全生产条件的符合法定要求。
5、建立健全企业安全技术管理制度，落实本企业对该项目安全技术措施、专项施工方案，特别是危险性较大分部分项工程专项施工方案的编制、审核、批准制度，确保方案切实可行、安全可靠并严格实施。
6、建立健全企业设施设备管理制度，落实本企业对该项目各种大型设备、设施实施严格管理，确保安拆使用安全。
7、建立健全企业安全检查制度，落实本企业对工程项目开展定期安全检查和专项检查，严格落实企业负责人定期带班检查规定，并对企业检查中发现的问题和隐患落实整改到位。
8、建立健全企业分包施工队伍管理制度，落实本企业对分包队伍的安全管理。
对属于建设单位另行分项发包的工程，落实本企业与之签订安全生产责任书，明确权利、义务、责任范围，并协调实施。
9、建立健全企业安全投入保障制度，保证项目安全作业环境及安全施工措施所需费用的投入，全部用于施工安全防护用具及设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件的改善等，不挪作他用。
10、建立健全本企业安全文明施工标准化和工程项目重大危险源登记管理制度，落实重大危险源跟踪监控及企业标准在该项目得到有效实施，全力遏制生产安全事故的发生。
11、组织制定事故应急预案，建立应急组织、做好应急准备，一旦项目发生事故，立即向主管部门和有关部门报告，做好事故救援、现场保护及善后工作，最大限度减少事故损失和影响，并对有关责任人员进行严肃处理。
12、建立企业三级安全教育、技术交底、意外伤害保险等制度及法律法规及标准规范规定的其他安全责任。
施工单位法定代表人
承诺人签名：
年 月 日
单位（公章）：
年 月 日
身份证号码
安全A证号
联系方式
注：
本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由施工单位收集管理。
4-4
施工单位项目经理安全生产承诺书
本人承诺：
在工程建设过程中认真履行下列职责，并承担相应安全生产责任。
1、在组织管理本项目生产过程中，贯彻执行安全生产方针、政策、法律法规和本单位的安全生产责任、安全生产规章和操作规程及事故应急预案。
高度重视并切实加强项目安全生产工作，坚决做到不安全不生产，以安全保生产，杜绝安全生产方面的违法、违规、违章、违纪行为。
2、落实完善项目安全生产保障体系，建立健全项目安全生产责任制和安全生产管理措施，并认真组织落实。
3、保证项目安全投入，确保安全文明施工措施费的有效使用，并负责制定资金使用计划，落实使用情况，防止资金被挪作他用。
按规定配备安全防护用品和劳动保护用品，做好施工现场安全防护。
4、严格落实项目负责人现场带班制度，认真履行工作职责，加强项目安全组织机构管理，建立项目安全管理体系，配备专职安全管理人员。
5、根据工程特点组织制定项目安全施工技术措施和施工方案，并严格落实，及时消除事故隐患，保护作业人员生命财产安全。
6、全面加强施工现场安全文明施工管理，做到安全防护标准化、场容场貌秩序化、项目管理规范化。
认真组织定期、不定期安全生产检查及分部分项工程、安全设施检查验收，对检查中发现的问题认真及时组织落实整改，发现隐患
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