度众创空间绩效评价自评报告模板.docx

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度众创空间绩效评价自评报告模板

2018年度众创空间绩效评价自评报告

（评价期2018年1月1日-2018年12月31日）

众创空间名称：

运营主体名称（盖章）：

填报时间：

年月日

湖南省科学技术厅制

二○一九年

单位法人信用承诺书

本单位法定代表人保证申请表的各项内容真实、客观、准确，如有失实或失信行为，愿意根据相关规定，承担以下责任：

1、取消绩效评价资格；

2、记入不良科技信用记录，并报送至省公共信用信息平台，列入社会信用记录，接受相应处理；

3、其它相关法律责任等。

单位法人（签字）：

（公章）

年月日

众创空间名称

注册时间

注册资本（万元）

法人代表

性别

联系电话

联系人

电子信箱

电话

传真

移动电话

通讯地址

邮编

一、众创空间基础条件情况

众创空间场地面积（平米）

管理人员总数（人）

接受专业培训的专职服务人数（人）

主要

管理人员

（填不下，可另加行）

姓名

性别

出生年月

学历/学位

职称/职务

专业领域

二、众创空间服务能力情况

签约导师数量

人

评价期内开展培训、辅导、路演、沙龙等孵化活动数量

次

自有投资基金总额

万元

对接天使投资机构数量

个

已建或在建的公共技术服务

平台名称（如实验室和测试中心等）（填不下可加行）

主要功能与作用

建设时间

总投资

（万元）

评价期内获得投资的

入驻团队、企业名称（填不下可加行）

相应的投资机构名称

引入时间

注入资本

（万元）

签约中介服务机构名称（填不下可加行）

主要服务内容

开始服务的时间

服务次数

评价期内众创空间入驻的创客、创业团队和初创企业获得的各级政府部门支持和荣誉的企业名称

获得支持的部门和荣誉

获得时间

三、众创空间孵化绩效情况

评价期内入驻团队、企业申请或获得

知识产权数量

评价期内为创业者推介科技成果、撮合成果并成果转移转化数量

评价期内大学生创办企业数量

（一）团队孵化培育情况

在研项目总数

项目总经费（万元）

入驻团队、企业总数（个）

其中：

评价期内新入驻团队、企业数（个）

累计成功从众创空间进入市场进行商业化运营企业数（个）

其中：

评价期内从众创空间进入市场进行商业化运营企业数（个）

评价期内众创空间内初创企业实现就业人数

（二）评价期内新增入驻团队、企业情况（填不下，另加行）

在研项目总数

项目总经费（万元）

序号

团队（企业）名称

主要产品

（或研发内容）

入驻时间

注册资金（万元）

孵化面积（m2）

上年度产值（万元）

（三）评价期内成功从众创空间进入市场进行商业化运营企业情况（填不下，另加行）

在研项目总数

项目总经费（万元）

序号

企业名称

主要产品

（或研发内容）

入驻时间

毕业时间

孵化面积（m2）

注册资金（万元）

产值（万元）

入驻时

毕业时

入驻时

毕业时

（四）提供创业投融资服务情况（介绍评价期内众创空间种子基金、建立投资基金或与天使投资人、创业机构建立合作关系，以股权投资等方式成功为创客、创业团队和初创企业融资的案例）

四、总结服务特色树立品牌情况（对评价期内众创空间各项工作进行系统总结。

包括工作情况、主要成效、自身不足及原因分析、下一步方向及重点工作；服务模式在区域范围内的辐射效应及当地创新创业文化氛围的营造能力等。

）

注：

1、孵化场地面积需提供自有房产证明或租赁合同并附业主房产证明；

2、新入驻企业、新进入市场商业化运作企业需附该企业营业执照复印件；

3、签约创业导师和签约中介机构需附与该导师、机构签订的合作协议复印件；

4、开展培训、辅导、路演等孵化活动，需提交每次活动的照片、通知、签到表等；

5、获得投融资的孵化企业需附获得投融资的相关证明材料（投资合同、融资协议、股东变更证明和媒体宣传证明等）

6、入驻团队、企业申请或获得知识产权需附相关知识产权证明；

7、为创业者推介科技成果、撮合成果对接并成功转移转化需附相关合同文件；

8、提供众创空间建设与运营经费年度财务决算报告。

9、众创空间推荐参加创新创业大赛的项目数量和组织举办各类创新创业赛事的相关证明材料。

众创空间2018年度工作绩效自评报告

（自评报告是定性评价的主要参考依据，围绕评价指标体系，重点描述2018年以下几个方面的工作情况，3000字左右）具体提纲如下：

1、总体情况概述；

2、众创空间入驻团队及企业，及所属行业方向等基本情况；

3、众创空间管理制度、专业化水平及运行机制相关情况；

4、创业导师工作开展情况；

5、为创业团队（项目）提供创业投融资、创业加余培训、技术创新、创新创业活动、国际合作等方面的服务工作情况；

6、孵化并推荐入驻孵化器、加速器、高新园区等案例（1-2个）；

7、举办创新创业活动相关情况；

8、开展的有特色、具有创新性的服务工作及突出服务案例（1-2个）；

9、在区域范围内辐射效应及对当地创新创业文化氛围营造能力。

审查推荐表

填报单位

本单位保证报告的各项内容真实、客观、准确，不存在虚报、虚构等弄虚作假情况。

法人代表（签章）：

（公章）

年月日

（市、州）科技主管部门

经审核确认，参评材料内容真实、准确、完整。

（签章）

年月日