武钢二医院医疗质量及医疗安全管理记录本.docx
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武钢二医院医疗质量及医疗安全管理记录本
武钢二医院科室医疗质量及医疗安全管理记录本科病区年月1
医疗质量及医疗安全管理记录本格式及说明1、临床科室（以病区为单位）组建各自的质量管理控制小组，明确责任人。
由病区主任、一名副主任医师、护士长参加的质量管理控制小组，明确科主任是医疗质量管理第一责任人。
2、质量管理控制小组，每月一次对本病区医疗质量进行检查和自查的记录。
3、质量管理控制小组，要认真完成相应的：
①检查内容；②检查方法；③周期自查计划。
4、质量管理控制小组主要检查内容为：
运行病历质量、主要医疗核心规章制度执行情况、医疗安全工作、合理用药等内容。
5、除上述内容外，①对医疗过程中的不安全隐患要进行分析，②提出整改措施，③若有纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，要进行认真讨论并详细记录。
④应记录追踪整改效果。
6、为了将促进医疗质量的持续改进落实到实处，每季度进行医疗质量及医疗安全工作小结，时间定在每年的3月30－31日；6月29－30日；9月29－30日；12月30－31日。
7、质量管理控制小组主要检查时间规定为：
每月28（或31）日前至少有一次对本病区医疗质量及医疗安全进行检查和自查。
8、原《医疗质量检查本》《差错登记本》其内容属医疗质量范畴，归为医疗质量管理记录本。
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武钢二医院科病区1、医疗质量管理控制小组成员：
第一责任人为：
职称成员：
职称成员：
职称护士长：
职称2、按三级乙等医院医疗质量管理标准，病区质量管理控制小组主要检查内容为：
（1）运行病历、出院归档前（终末）病历质量全方位检查及记录（临床路径、单病种、手术管理、感染性疾病、输血质量、临床营养、康复质量、护理质量、特殊护理单元质量等）；
（2）医疗核心规章制度执行情况检查及记录；（3）医疗安全（对不安全隐患进行分析，若出现纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，进行认真讨论并详细记录）；（4）合理用药记录；（5）提出医疗质量持续改进及整改措施的记录；（6）记录追踪持续改进、整改的效果反馈；（7）每季度（3月30－31日；6月29－30日；9月29－30日；12月30－31日。
）进行医疗质量及医疗安全工作小结。
3、检查方法：
抽查与普查相结合；集中与分散相结合；重点、高危重复查；4、周期自查计划：
每周六、每月底、每季末进行周期性自查。
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医疗质量与医疗安全管理计划及实施方案一、质控方针：
二、建立质控组织：
三、质控组织成员及分工细则：
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四、质控细则1、质量标准（含治愈好准率、病死率、危重病人抢救成功率、医疗事故发生率、传染病漏报率、三日确诊率、上级医师门诊出勤率）：
2、病历质量：
严格按照湖北省卫生厅和医院医疗文书规范执行病历质量检查说明：
①有“★”号者为丙级；②有“▲”号者为乙级；③有“◆”号者扣5分；④有“●”号者扣3分；⑤有“○”号者扣2分；⑥有“※”号者扣1分；⑦无号者扣0.5分；⑧病历中严重不符合规范，本表未能涉及的，在附则中说明；⑨“缺陷病历号是”拦填写说明：
若入院记录未在24h内完成者，在病历号前打一个“★”，属丙级病历；若病历陈述者无签名或不一致者，在病历号前打一个“▲”，属乙级病历；⑩检查要求及评分标准：
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书写项目检查要求扣分标准1、特护、一级护理病人的护理记录（按页码倒排，转二、三级护理后放在23的位置）2、体温单（按页码倒排）；3、长期医嘱单（按页码倒排）；4、临时医嘱单（按页码倒排）；5、住院志；6、病程记录（按页码顺排：
包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、住院病人病案死亡病例讨论记录等）；7、授权委托书；8、治疗方案知情同意书；9、特殊检查（治疗）知情同意书；10、输血同意书；11、术前排列顺序小结；12、术前讨论记录；13、手术知情同意书；14、手术记录；15、麻醉知情同意书；16、麻醉记录单；17、麻醉记录；18、手术护理记录单；19、会诊单；20、病检报告单；21、特检报告单；22、常规检验报告单；23、二、三级护理病人的护理记录（按页码顺排）24、病历封面、住院病案首页、出院记录25、住院证26、门诊（病历）资料患者信息资料患者姓名（注意同音的不同字）、性别、年龄（指实足年龄）入院日期、时间、病案号、家庭住址、联系人、电话号码、职业等。
①★无入院记录或未在24h内完成；②○未及时签名或未冠签一般项缺项（填写不全）或错误或不规范（一处）主诉○超20个字未导出第一诊断（症状或体征、部位、性质或程度、时间）①起病情况：
时间、缓急、原因诱因（※起病时间不准确无诱因）；②主要症状：
性质、部位、程度、演变情况（※部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚）；③伴随症状：
时间、部位、性质及与主要症状关系，有诊断意义的阴性症状（※缺重要阴现病史性症状与体征）；④诊疗经过：
患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别；（※疾病演变情况或入院前诊治经过未描述或缺陷）；⑤一般情况：
精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等（※未描述或描述不全）。
⑥○与主诉不相关不相符入①※缺与诊断、鉴别有关疾病史；②※缺手术史、外伤史、传染病史、输血史；③※缺过敏史（药物、食物等）；④混淆主诉、既往史院现病史、既往史者记个人史①缺或遗漏相关个人史；②缺婚姻史、月经史、生育史或记录不规范录家族史①※缺遗传史；②系遗传询问不少于三代；③有死亡者死因描述或未记父母情况陈述者①▲无签名或不一致；②只有日期未注明时间者①▲体检空白；②※体检项目缺项、填写不完整、不正确者；③◆缺应有专科情况；④○专科检查不全面；⑤与鉴别体征有关体检查体未记或记录不全辅检※门诊或院外重要检查结果未记录或记录有缺陷病小结①※缺病史小结；②不规范一处诊断①○无初步诊断；②※不合理、不规范、不全面或排序有缺陷签名★缺书写医师签名或无冠签名者6
①★无或未在8h内完成或为不具备医院处方权的医师所书写；②○病史、体检、辅检未归纳提炼，条理不清，重点不突出，逻首次病程记录辑性不强或无诊断依据、无鉴别诊断、诊疗计划无针对性和具体内容；③※拟诊讨论而无分析讨论、无鉴别或不全面；④○诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容，体现不出诊治整体思路；⑤※诊断不合理、不规范、不全面或排序有缺陷上级医上①★无首次或未在48h内完成或无上级医师签字；②※未记上级对病史有无补充、查体有无新发现；③○无分析讨论、无鉴别师首次级诊断；④○分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同查房医师查上级医房①●主治医查房无内容、无分析、无处理意见或缺陷；②●副主任以上医无分析及指导意见；③对确诊困难或疗效不确切病师日常纪例未行疑难病讨论或无分析内容简单或记录内容有明显缺陷；④○缺一次上级查房查房录
（1）※未及时记录病情变化、观察无针对性、对新阳性发现无分析及处理措施等；
（2）※未按规定记录病程记录；（3）○未记影响诊治的异常检查结果或无分析判断处理记录或使用和变更抗生素无记录；（4）※未记录所采取的重要诊疗措施,未对更改药物、治疗方式进行说明；（5）●对病危、重者，未记告知；（6）◆无会诊意见或申请后48h内未完成；（7）※会诊单未申请理由目的无会诊意见、记录有缺陷；（8）※未在记会诊意见及执行情况；（9）▲无有创检查（治疗）记录或未在操作结束后24h内完成；（10）※有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名；（11）●输血或使用血液制日常查房记录品当天病程中无记录或有缺陷；（12）★无抢救记录或抢救记录、抢救医嘱未在6h内完成；（13）※抢救记录内容有缺陷；（14）○抢救医嘱与抢救记录内容不一致；（15）●无交、接班记录，转科记录、阶段小结或○未在规定时间内完成或交班与接班记录，转出与转入记录雷同；（16）○缺出院前一天病程记录；（17）◆缺疑难病例讨论记录；（18）○重要医嘱变更理由未记录或重要病情变化和治疗措施未记录一处；（19）※病程中转抄辅检结果与原报告单内容不一致；（20）※※抢救记录有缺陷或疑难或死亡病例讨论记录未按要求记录（一处）；（21）签名不能辨认每处7
（1）★缺手术前小结；
（2）术前小结有缺项、漏项或未按要求书写；（3）★择期缺术前讨论；（4）术前讨论有缺项、漏项或未按要求书写；（5）★缺“急诊抢救手术记录”；（6）●缺术者术前查看患者记录；（7）○缺手术前一天病程记录；（8）▲缺术前、后麻师查看随访记录；（9）★缺手术记录或未术后24h内完成；（10）★缺手术记录；▲非术者或一助书写记录；（11）手术记录缺项或围手术期写错或不规范；（12）●无术者签名的手术记录（含一助所写的手术记录）；（13）★缺麻醉记录单或麻醉记录；（14）★麻醉记录单记录及病无执业医师签名或冠签者；（15）※麻醉与手术记录单手术医师排列不符；（16）※未记麻醉中病情变化和处理措施；（17）※麻醉程记录记录和麻醉记录单填写不全或不规范；（18）●缺术后首次病程记录或非手术医师书写，（19）术后首次病程记录缺项、书写不规范；（20）※缺术后三天某一天的记录；（21）※术后3天内无术者或上级医查看记录；（22）○缺手术核对记录单；（21）手术核对记录单缺项；（22）急诊手术无“急诊手术抢救记录”标题者；（23）★缺手术护理记录单和手术护理记录①★缺手术、麻醉、输血、特检、特治等无患者或被委托人（或代理人、监护人）签名的知情同意书或谈话医生未签名者；②手术、麻醉、输血、特检、特治等记录缺项或错误或不规范或各种知情同意书描述不准确一处；③▲缺委托同意书，增加或变更委托人未重新签署委托同意书或非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署的知情同意书；④★重大、致残手术，新技术知情同意书新业务缺医院主管部门审批单者；⑤★该留存病历中的仪器及器材的标示缺如者；⑥★缺治疗方案知情同意书；⑦▲缺病人自购药品使用同意书；⑧★放弃抢救无患者法定代理人签意见并签名的文书；⑨※用自费项目无患者签名的知情同意书；⑩○病历文书中有患者或代理人涂改的文书无手印或说明者①★缺临时或长期医嘱（整页）；②开具或停止时间不明确；③医嘱内容不规范或有非医嘱内容；④无医师签名；⑥▲传染病医嘱单漏报者；⑦○术前预防性应用抗生素不规范或使用或更改抗生素无指征；⑧医嘱或签名不能辨认一处；⑨●已输血病例中缺输血前全套化验单或无拒检者签字（委托人签字）；⑩○已输血病例中缺乙肝表面抗原化验单或无拒检者签字（委托人签字）①※住院＞48h无血尿常规或未转抄门诊化验结果；②●已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录，如有拒绝检查无患者和委托代理人谈话签字；③未完成术前常规检查一项；④检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记；⑤※检查报告单粘辅助检查贴不规范或错误；⑥辅助检查报告单不全；⑦◆拒绝行相关辅助检查患者或代理人未签字者；⑧◆缺对诊断和治疗起决定性作用的辅助检查一项；⑨★缺病检报告单；⑩●病检报告单不规范体温单①◆缺体温单；②体温单填写不规范
（1）★有一处涂、刮、粘、贴、擦者或伪造病历者；
（2）★病历中明显错误（前后矛盾、部位错误、医疗记录和护理记录严重不一致）者；（3）★无资质医师书写入院记录、首次上级医生查房记录、抢救记录、各项知情同意书未冠签者；（4）★严重违反诊疗、护理措施（含严重违反用药原则和剂量规定）者；（5）★所有代签字者；（6）※修改不规范；（7）※所有记录单一般项目（如书写基本原则姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误；（8）○字迹潦草不易辨认、页面欠整洁；（9）▲病历缺页、少页；（10）▲系拷贝行为导致的严重错误；（11）※无记录缺医生签名；（12）※病历中记录内容有一般矛盾；（13）●医学术语不规范，（14）病历排序有误、8
3、规章制度：
落实并掌握医疗核心制度及医院规定掌握的其他制度制度医疗质量和医疗安全的核心制度16个：
1、首诊负责制度；2、三级医师查房制度；3、分级护理制度；4、术前讨论制度；5、疑难危重病例讨论制度；6、死亡病例讨论制度；7、危重病人抢救制度；8、手术分级及分类管理与审批制度；9、病历书写与管理制度；10、值班与交接班制度；11、临床用血管理制度；12、会诊制度；13、医疗技术准入制度；14、医患沟通制度；15、转院转科制度；16、查对制度。
17、其他需要掌握的制度28个：
（1）手部卫生管理制度；
（2）危急值报告制度；（3）传染病报告制度；（4）口头医嘱的管理制度；（5）探视管理制度；（6）廉洁行医的规定和制度及宣教记录；（有监督措施，回扣和开单提成的处理规定）（7）首诊负责制责任追究制度；（8）手术分级管理制度；（9）围手术期管理的制度；（10）手术安全核查、风险评估制度；（11）重大、致残手术审批制度；（12）特殊药品的使用管理制度；（13）危急值管理制度；（14）大中型手术术前讨论制度；（15）跌倒、坠床等意外事件报告制度；（16）医疗质量安全事件报告制度；（17）新技术、新业务管理制度；（18）口头（电话）通知患者危急值或其它重要检验结果的制度；（19）传染病管理制度；（20）疫情报告管理制度；（21）药物不良反应报告和监测管理制度；（22）医院感染管理制度；（23）病案管理制度；（24）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；（25）有双向转诊制度；（26）创建“平安医院”相关制度；（27）临床医学教育规章制度；（28）病理有标本核对制度；4、加强科内业务学习，每月不定期组织两次专业业务学习提高科室医护人员整体治疗水平。
5、医德医风：
医生医德落实到人，科内定期组织医德医风学习并完成好记录，科内定期组织考核。
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（）月份质量管理控制小组检查内容一、运行病历质量检查要求：
病区质控小组按医院病历书写要求每月定期对本病区每一位管床医师的运行病历和综末病历各抽查2份进行检查，并完成以下检查结果类别住院号管床医师病历缺陷得分运行病历检查时间：
年月日检查人：
10
类别住院号管床医师病历缺陷得分综末病历检查时间：
年月日检查人：
11
二、主要医疗核心规章制度执行情况：
检查时间为：
年月日评审人（≥2人）：
；制度制度的编号考核的病历号或医生评价检查核心制度检查其它制度三、医疗安全工作检查时间为：
年月日评审人（≥2人）：
；1、患者入院、出院、转科服务管理流程是否方便患者是□否□2、是否向患者或其家属说明病情、治疗方式、特殊治疗及处置，是否获得其同意，履行书面同意手续，有否记录。
是□否□3、开展实验性临床医疗（临床人体试验）严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
是□否□4、是否保护了患者的隐私权，是否尊重民族习惯和宗教信仰。
是□否□5、有否患者投诉。
无□有□其理由：
；6、有否确立了查对制度，识别患者身份，标识（如：
医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
是□否□7、在诊疗活动中，查对制度是否至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份。
是□否□12
8、有否关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
有□无□9、是否使用"腕带"识别患者（ICU、新生儿科、手术室、急诊室、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等）；有□无□10、对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）有□无□11、有否在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤有□无□12、有否紧急抢救情况口头下达临时医嘱制度有□无□13、有否患者"危急值"报告制度有□无□14、有否确立患者手术安全核查制度，防手术部位及术式发生错误（择期手术各项术前检查、评估、安全核查、风险评估）制度与工作流程有□无□15、是否有手卫生规范（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）、手卫生设备和设施的保障与有效的监管措施有□无□16、有无特殊药物的管理提高用药安全制度（特殊药物：
是指高浓度电解质、易混淆“听似、看似”药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度）。
有□无□17、有无临床"危急值"报告制度与流程有□无□18、有无防范患者跌倒、坠床等意外发生报告制度、处理预案、工作流程有□无□19、有无防范与减少患者压疮发生风险评估与报告制度及诊疗及护理规范有□无□20、有无报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
有□无□21、有无重大不安全事件有□无□；有者其原因分析；22、有无针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择有□无□23、有无主动邀请患者参与医疗安全活动（如身份的别、手术部位的认、药物的用等）的措施选择有□无□24、压疮发生数严重程度无□有□例，住院号是；25、跌倒/坠床数及伤害程度无□有□例，住院号是；26、择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）13
发生率；无□有□例，住院号是；27、产伤发生数无□有□例，住院号是；28、因用药错误导致患者死亡发生数无□有□例，住院号是；29、输血∕输液反应发生数无□有□例，住院号是；30、手术过程中异物遗留发生数无□有□例，住院号是；31、医源性气胸发生数无□有□例，住院号是；32、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率数无□有□例，住院号是；四、合理用药等内容检查时间为：
年月日评审人（≥2人）：
；1、临床用药是否在保证在安全、清洁或洁净的环境中进行是□否□2、临床用药是否在调剂、配伍及临床静脉用药调配符合相关规定是□否□3、有否规范医嘱开具、抄录、审核、调配、监测等行为（相关规章制度和程序）有□无□4、有无医－药－护按《抗菌药物临床应用指导原则》，合理用药并有监督机制。
有□无□5、有无医、药师按《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。
有□无□6、有无药物安全性监测管理制度有□无□7、有无观察用药过程、监测用药效果、报告药物不良反应的病历记录（主要是指特殊用药、病原体、临床药师指导下抗生素）无□有□病历号是：
8、临床药师参与临床药物治疗、提供用药咨询促进合理用药病历号是：
9、本科本月药物使用是否安全性是□否□原因是：
病历号是：
10、本科本月在使用抗菌药物时，作病原学监测的病历号是：
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五、本月有无纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，要进行认真讨论并详细记录；对医疗过程中的不安全隐患要进行分析检查时间为：
年月日评审人（≥2人）：
；1、有纠纷、事故者作如下分析：
患者姓名性别年龄床号住院病历号入院日期：
年月日时分入院诊断：
有纠纷（或事故）日期：
年月日时分；经管医师（护士）姓名，经上级医师（护士）姓名；主要事由：
（1）诊疗活动是否向患者说明病情和医疗措施（如手术、特检、特治，医疗风险、替代医疗方案等）是否取得书面同意；不宜向患者说明的（保护性医疗），是否向患者的近亲属说明说明，取得其书面同意否，患者是否有患者的委托书；与患者得关系。
因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，是否经院长授权的负责人（医务科、院总值班）批准，可立即实施相应的医疗措施。
（2）诊疗活动是否违反：
①是否违反法律（如执业医师法、侵权责任法等）；②是否违反行政法规（如医疗事故处理条例等）；③是否违反部门规章（病历书写规范等）；④是否违反诊疗、护理规范的规定；药品、消毒药剂、医疗器械、输血（液）有否缺陷。
（3）病历资料是否齐全（如住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料）。
齐全□不齐全□：
缺的内容有：
原因是：
（4）是否对患者隐私保密齐是□否□，未经患者同意是否公开其病历资料公开□未公开□，是否实施了不必要的检查。
未实施□实施了□表现在：
2、严重差错、医疗缺陷如下分析：
患者姓名性别年龄床号住院病历号入院日期：
年月日时分入院诊断：
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差错、医疗缺陷日期：
年月日时分；经管医师（护士）姓名，经上级医师（护士）姓名；主要事由：
（1）严重差错、医疗缺陷的主要内容：
（2）主要教训：
（3）当事人的态度：
（4）如何处理（含当事人）：
六、临床技术水平（按湖北省列出的本病区的病种描述）专科病种、手术/操作技术名称住院号16
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七、科室医疗业务统计检查时间为：
年月日评审人（≥2人）：
；1、实际开放床位数张；床位使用率%；月出院人数人；患者死亡与自动出院人数人；住院手术例数人；2、住院重点疾病（总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数）：
（1）急性心肌梗塞无□有□例；充血性心力衰竭无□有□例；
（2）脑出血和脑梗塞无□有□例；创伤性颅脑损伤无□有□例；（3）消化道出血（无并发症）无□有□例；累及身体多部位损伤无□有□例；（4）细菌性肺炎（成人无并发症）无□有□例；慢性阻塞性肺疾病无□有□例；（5）糖尿病伴短期并发症与长期并发症无□有□例；结节性甲状腺肿无□有□例；（6）性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿无□有□例；前列腺增生无□有□例；（7）肾功能衰竭无□有□例；.败血症（成人）无□有□例；（8）高血压病（成人）无□有□例；急性胰腺炎无□有□例；（9）恶性肿瘤术后化疗无□有□例；恶性肿瘤维持性化学治疗无□有□例；3、住院重点手术（总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数）
（1）髋、膝关节置换术无□有□例；脊髓、椎管手术无□有□例；
（2）胰腺切除术无□有□例；食管切除术无□有□例；（3）腹腔镜下胆囊切除术无□有□例；冠状动脉旁路移植术无□有□例；（4）经皮冠状动脉介入治疗无□有□例；颅脑手术无□有□例；（5）子宫切除术无□有□例；剖宫产无□有□例；18
（6）阴道分娩出院患者无□有□例；乳腺手术无□有□例；（7）肺切除术无□有□例；胃切除术无□有□例；（8）直肠切除术无□有□例；肾与前列腺相关手术无□有□例；（9）血管内修补术无□有□例；恶性肿瘤根治术无□有□例；（10）某器官全切除术"或大部分（或部分）切除术无□有□例；4、单病种质量监测完成情况（选择本病区的病种，由专人按规定及时上报）（①急性心肌梗死；②急性心力衰竭；③社区获得性肺炎；④脑梗死（缺血性卒中）；⑤髋（膝）关节置换术；⑥冠状动脉旁路移植术；⑦围手术期预防感染与深
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