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第三十五章腹部损伤讲课稿
第三十五章腹部损伤
第一节 概述
一、发生率及死亡率
腹部创伤无论在平时和战时都是较为常见的严峻创伤，其发生率在平时约占各类损伤的%～%；在战时约占5%～8%，在对越自为还击战中为4%。
腹部创伤的关键问题在于有无内脏器官的损伤，发果只有单纯腹壁外伤，对伤员生命没有多大要挟，而重要的是内脏损伤后所引发的大出血与休克，感染与腹膜炎，病情多危重，如不及时诊治，则危及伤员的生命，其死亡率可高达10～20%，因此对腹部创伤的伤员应作到及早诊断和及时医治。
腹部创伤的死亡率与伤后至肯定性手术时刻有紧密关系，伤后二小时内取得正确医治者，90%可望治愈，随着时刻的延迟，死亡率明显增加。
故要降低死亡率，第一要尽力缩短伤后至肯定性手术时刻，同时要提高抢救及诊治技术，避免漏诊。
二、分类及其特点
腹部伤可分为开放伤和闭合伤两大类：
（一）开放伤，以战时最多见，主如果火器伤引发，亦可见于利器伤所致。
如为贯通伤，则有入口和出口，盲管伤只有入口没有出口。
开放伤又可分为穿透伤和非穿透伤两类，前者是指腹膜已经穿通，多数伴有腹腔内脏器损伤，后者是腹膜仍然完整，腹腔未与外界交通，但也有可能损伤腹腔内脏器。
（二）闭合伤，系由挤压、碰撞和爆震等钝性暴力以后等原因引发，也可分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类。
与开放伤比较，闭合性损伤具有更为重要的临床意义。
因为，开放性损伤即便涉及内脏，其诊断常较明确。
闭合性损伤体表无伤口，要肯定有无内脏损伤，有时是很困难的。
若是不能在初期肯定内脏是不是受损，极可能贻误手术机会而致使严峻后果。
三、临床表现
单纯腹壁损伤的症状和体征一般较轻，常见为局限性腹壁肿、痛和压痛，有时可见皮下淤斑。
它们的程度和范围并非随时刻的推移而加重或扩大。
单纯腹壁损伤通常不会出现恶心，呕吐或休-复正常。
若是伤及内脏，则随着出血量的增加，脉搏又逐渐加速，变弱，血压也随之下降，最后出现休克。
胃肠道破裂对脉搏，血压的影响与损伤部位有关。
胃、十二指肠破裂，腹膜受化学性胃肠液的强烈刺激，初期出现脉率加速，血压下降等休克表现，但通太短时刻后多可好转，随后在细菌性腹炎明显时又再度恶化。
回肠，结肠破裂，由于肠内容物刺激性较小，初期可无血压，脉搏改变。
（二）腹痛、腹内脏器伤除少数因严峻脑外伤，休克者外，都具有腹痛症状，发生率为95～100%。
受伤后伤员有持续难以忍受的剧痛，即说明腹腔内有严峻损伤。
初期伤员诉说疼痛最重的部位，常是脏器损伤的部位、对诊断很有帮忙。
（三）恶心呕吐、空腔脏器破裂，内出血都可刺激腹膜，引发反射性恶心，呕吐，细菌性腹膜炎发生后，呕吐是肠麻痹的表现，多为持续性。
（四）腹胀 初期无明显腹胀，晚期由于腹膜炎产生肠麻痹后，腹胀常明显。
腹膜后血肿由于刺激腹膜后内脏神经丛，也可反射性引发肠麻痹，腹胀和腰痛等症状。
（五）腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征 除单纯脾破裂对腹膜刺激轻外，其它腹内脏器伤有较明显的腹膜刺激征。
压痛最明显处，往往是损伤脏器所在部位。
（六）肝浊音界消失 肝浊音界消失对闭合伤有诊断意义，多表示空腔脏器破裂，气体进入腹腔形成膈下积气。
（七）移动性浊音 伤后初期出现移动性浊音是腹内出血或尿外渗的依据、破裂出血的脏器部位可出现固定性浊音，这是因为脏器周围积存凝血块所致。
（八）肠鸣音减弱或消失 初期由于反射性肠蠕动受抑制，晚期由于腹膜炎肠麻痹致肠鸣音减弱或消失。
四、诊断
了解受伤进程和取得体征是诊断腹部损伤的主要内容，但有时因伤情紧急，了解受伤史和检查体征常与一些必要的医治办法（如止血、输液、抗休克、维持呼吸道通畅等）同时进行。
腹部创伤不论是开放伤或闭合伤，第一应肯定有无内脏损伤，再分析脏器损伤的性质，部位和严峻程度，同时还应注意有无腹部之外的对生命威协较大的多处损伤，以便初期作出正确诊断，及时医治。
（一）闭合伤
1.有无内脏伤 多数伤者由于临床表现较为典型，要肯定内脏是不是受损一般并非困难，可是很多伤者诊断却并非容易。
这种情形常见于初期就医而腹内脏器损伤的体征尚不明显者，为了解决这方面的困难，进行短时刻的周密观察是十分必要的。
值得注意的是：
有些伤者在腹部之外还有较严峻的归并损伤，致使腹腔内脏器损伤的表现可能被掩盖，或因伤者，陪伴者，乃至医务人员的注意力被引至归并损伤的表现而忽略了腹部情形。
例如，归并颅脑损伤时，伤者可因意识障碍而无法提供腹部损伤的自觉症状；归并胸部损伤时，因引人注目的呼吸困难，令人们的注意力被引至胸部；归并长骨骨折时，骨折部的剧痛和运动障碍令人们忽略了腹部情形。
为了避免漏诊，必需做到：
（1）详细了解受伤史，包括受伤时刻，受伤地址，致伤条件，伤情，受伤至就医前的伤情转变和就医前的急救处置。
伤者成心识障碍或因其它情形不能回答问话时，应向现场目击者或护送人询问。
（2）重视全身情形的观察，包括脉率、呼吸、体温和血压的测定，注意有无休克征象。
（3）全面而有重点的体魄检查，包括腹部压痛，肌紧张和反跳痛的程度及范围，是不是有肝浊音界的改变或移动性浊音，直肠指检是不是有阳性发觉等。
还应注意腹部之外部位有无损伤。
（4）进行必要的化验检查。
腹内有实质性脏器破裂而出血时，红细胞、血红蛋白，红细胞压积等数值可见下降，白细胞计数则略见升高，空腔脏器破裂时，白细胞计数可明显上升。
尿常规检查有助于发觉泌尿器官的损伤。
胰腺损伤时，血尿淀粉酶数值多有升高。
当有以下情形时之一者，应考虑有腹内脏器损伤。
①初期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；
②有持续性猛烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等症状者。
③明显的腹膜刺激征者。
④有移动性浊音，肝浊音界消失和肠鸣音减弱或消失等表现者；
⑤有呕血、尿血或便血者；
⑥直肠指诊在直肠前壁有触痛，波动或指套有血迹者；
⑦受伤那时临床症状不明显，但以后逐渐加重者。
2.什么脏器伤 要解决这一问题，宜先肯定是那一类脏器受损，然后进一步考虑是什么脏器的损伤。
外伤后腹部都有固定压痛区，且伴有不同程度腹肌紧张，常可按照压痛部位来判断什么脏器损伤。
实质脏器如肝、脾、肾等的损伤，主要表现为出血，出血量多则逐渐呈休克状态，单纯实质脏器损伤时，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不很明显。
出血量多时常有腹胀和移动性浊音。
因此必需周密观察伤情及体征的转变，按期测量脉搏，血压、血象。
血尿和排尿困难是尿路损伤的最重要症状，肾脏破裂除血尿外，可出现腰部疼痛和肿胀，尚可有腹膜受刺激的现象，如恶心、呕吐、肠麻痹等。
空腔脏器如胃肠，胆道膀胱等的损伤，主要表现为腹膜炎。
临床上出现猛烈腹痛，恶心，呕吐，全腹有明是的压痛，反跳痛和肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失，白细胞增多等征象。
以下各项表现对于肯定那一类脏器破裂有必然价值：
①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力作用部位，腹膜刺激征最明显的部位和程度肯定损伤在胃、上段小肠、下端小肠或结肠；②有排尿困难，血尿，外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤；③有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹部脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂多见；④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。
3.是不是有多发性损伤 现代工农业生产方式或交通工具的进展，多发损伤的发生率日趋增高，各类多发损伤可能有以下几种情形：
①腹内某一脏器有多处破裂；②腹内有一个以上脏器受到损伤；③除腹部损伤外，尚有腹部之外的归并损伤；④腹部之外受损累及腹内脏器。
不论哪一种情形，在诊断和医治中，都应注意避免漏诊，不然必将致使严峻后果。
提高警戒和诊治中的全面观点是避免这种错误的关键。
4.常常利用的辅助检查
（1）诊断性腹腔穿刺及灌洗：
诊断性腹腔穿刺阳性率可达90%以上，故对诊断腹腔内脏有无损伤和那一类脏器的损伤有专门大帮忙。
只要怀疑有腹腔内脏损伤，一般检查方式尚难明确诊断的情形下都可进行此项检查。
但在严峻腹胀或有肠麻痹，或既往有腹腔严峻感染及做过大手术，疑有普遍腹腔粘连的情形应慎重。
腹腔穿刺的部位：
①脐和髂前上棘连线的中、外1/3交壤处；②脐水平线与腋前线交壤处；③肋缘下腹直肌外缘。
穿刺部位选定后，让病人先排空膀胱并向穿刺侧侧卧5分钟，然后在局麻下用普通8～9号针头或16～20号腰穿刺针进行腹腔穿刺。
进腹腔后，一面缓慢抽吸，一面进针。
如回抽无液体吸出，可改变穿刺针的方向，深度再吸。
抽出不疑固的血液，胃肠内容物、胆汁、混浊腹水，尿液则为阳性。
疑有胰腺损伤，可测定抽出液的淀粉酶含量，亦可用带针芯的套管针进行穿刺。
入腹腔后，拔出针芯，将有侧孔的垫料管径针管送入腹腔深处，然后回抽。
有时可因穿刺针管或塑料管被大网膜堵塞，或腹腔内液体未流至穿刺区，抽不到液体而出现假阴性。
现在，如仍有内脏损伤可疑时，可改换穿刺部位再行穿刺。
若诊断性腹腔穿刺阴性而又高度怀疑腹内有严峻损伤，可采取诊断性腹腔灌洗术进一步检查。
穿刺部位常于腹中线，在脐与耻骨联合连线上方处。
穿刺方式与诊断性腹腔穿刺相同。
用带针芯套管针刺入腹腔，将有侧孔的塑料管置入腹腔。
塑料管尾端连接无菌输液瓶，将500～1000毫升的生理盐水缓缓注入腹腔。
当液体流完后，把输液瓶转移至床面以下，借助虹吸作用使灌洗液流回输液瓶。
然后，取瓶中液体三管，每管约10毫升，分送化验检查红细胞与白细胞计数，淀粉酶测定，细菌培育及涂片染色查细菌，有符合以下任何一项结果者为阳性：
①肉眼观为血液，胃肠道内容，胆汁或尿液；②显微镜下红细胞计数超过10万/mm3或白细胞计数超过500/mm3；③淀粉酶含量超过1000索氏化单位；④灌洗液中发觉细菌。
（2）放射线检查：
腹部创伤的伤员如条件允许均应行胸腹部的X线平片摄影。
胸部平片可观察到下位肋骨骨折。
腹部平片可观察到膈下积气，某些脏器的大小，形态和位置的改变。
这些对于腹内脏器损伤的诊断有必然帮忙。
如脾破裂时可见左膈升高，胃受压右移，胃结肠间距增宽，左侧下位的肋骨骨折等。
有条件的地方还可行选择性动脉造影，对内脏出血的部位有必然的诊断价值；尿道膀胱造影可帮忙诊断尿道膀胱损伤；乃至可行CT检查。
可是，由于腹部伤的伤员多较严峻，有些处于休克状态，实际上，这些检查常受到专门大限制。
（3）超声波检查，对内脏的外形，大小，腹腔内积液的检查有必然帮忙，但假阳性和假阴性较多。
另外，有条件的还能够进行放射核素扫描，腹腔镜检查等，但由于需要特殊的设备，伤员情形较重而受到专门大的限制。
（二）火器伤，腹部战伤以穿透伤为主，因为腹部有伤口，诊断一般不困难，从伤口的部位和伤道方向，结合受伤那时的姿势（图2-83）。
能够判断腹内有无脏器伤，若伤口内有内脏脱出，流出肠内容物或较多的血液，诊断即可肯定。
腹部开放性损伤，只要腹膜穿破，在野战情形下就应是剖腹探查的指征，但伤道出入口位于腹部之外的，若是腹部体征不明显，即可造成诊断上的错误。
伤道方向对腹部内脏虽可作一估量，但不能肯定，因轻武器的口径小，子弹轻，击中人体后碰着不同密度的组织可改变方向。
对伤道出入口位于下胸部，腰骶部，臀部，股部或会阴部的伤员，必需详细检查腹部，注意有无脏器损伤。
如一组329例腹部火器伤中，有135例的出入口不在腹部，占41%。
在胸腹联合伤中，腹部伤漏诊断较多，如一组75例胸腹联合伤中，在一线医院漏诊断的有28例，占%。
由于明显的胸部伤口和引人注目的呼吸症状，在抢救时医生注意力往往集中在胸部伤，而轻忽了腹部伤，总之伤口不在腹壁的腹内脏器伤的诊断，须结合腹部闭合伤各类检查，仔细分析，可疑腹内脏器伤难以排除时，应及时进行剖腹探查。
野战条件下腹部创伤的诊断与平时相较应注意下列几点：
①野战条件下由于设备简单，某些常规检查在战地难以做到，因此，腹部创伤的诊断主要依赖临床体检，不该过度依赖化验，放射线检查及其它特殊检查。
②对可疑的腹部创伤由于人力少。
伤员流动性大，难于反复的系统的长时刻观察，要尽快做出果断的处置决定。
③战时对腹部伤的诊断，只要肯定有内脏伤即便不能肯定为某一或某些脏器伤亦应及早进行剖腹探查。
④战时腹部闭合伤或伤口在会阴部，臀部，阴毛区的伤员，如腹部有刺激征存在则应仔细判断，不要漏诊或误诊。
⑤临床检查难于排除腹内脏器伤者，可行剖腹探查，切不可冒险将可疑内脏伤的伤员后送。
战时剖腹探查的适应症应较平时适当放宽，以避免漏诊，漏治。
四、医治
（一）急救与后送
腹部创伤伤员的急救与其它脏器伤的急救一样，应先注意检查有无当即要挟生命的情形存在，并应迅速予以处置，第一要注意检查有无呼吸道阻塞和呼吸道性能障碍，清除呼吸道分泌物和异物，维持呼吸道通畅，如有开放性气胸，明显的外出血等当即要挟生命的情形时，应迅速予以处置。
四肢如有骨折，在移动前应初步固定。
休克发生前应踊跃预防休克，如冬保暖、夏防暑、维持伤员安静，止痛（未明确诊断前，禁用吗啡等止痛剂）和补充液体，当休克发生后，必需快速输血、输液，以尽快恢复血容量，使血压回升，输入的静脉最好先用上肢，因为在腹部伤中，可能有下腔静脉系统的血管损伤，用下肢输血有增加内出血的可能。
当发觉腹部有伤口时，应当即予以包扎。
对有内脏脱出者，一般不可随意回纳以避免污染腹腔。
可用急救包或大块敷料严加遮盖，然后用军用碗（或用宽皮带作为保护圈）盖住脱出之内脏，避免受压，外面再加以包扎（图2-84）。
若是脱出的肠管有绞窄可能，可将伤口扩大，将内脏送回腹腔，因现在的主要矛盾是肠坏死而不是感染。
脱出的内脏如有破裂，为避免内容物流出，可在肠破口处用钳子暂时钳闭，将钳子一并包扎在敷料内，随伤员后。
若是腹壁大块缺损，脱出脏器较多，在急救时应将内脏送回腹腔，以避免因暴露而加重休克。
在急救处置同时，应用抗菌素如破伤风抗毒素等疑有内脏伤者，一概禁食，必要时可放置胃肠减压管抽吸胃内容物。
有尿潴留的伤员应导尿作检查，并留置导尿管，观察每小时尿量。
急救处置后，在周密的观察下，尽快后送，后送途中，要用衣物垫于膝后，使髋膝呈半屈状以减轻腹壁张力，减轻伤员痛苦。
（二）初期处置
1.检伤分类和术前处置应同时进行，检伤分类的目的是判断有无内脏伤，使有适应证的伤员及早手术。
内出血在和内脏内容物刺激都可出现休克，这种伤员应紧急剖腹手术，但手术必然会加重休克，因此必需先输血或血浆代用品，将血压提升到90毫米汞柱以上，方行手术，如通过抢救，血压仍升高不到90毫米汞柱，表示有持续内出血，而且出血速度专门快，应在增强抗休克的同时进行剖腹止血处置内脏伤，只有止住了血，才能控制休克。
2.手术前预备：
手术前预备主如果抗休克、其办法为：
（1）维持呼吸道通畅、吸氧；
（2）当即用粗针头作静脉穿刺或静脉切开，成立一条通畅的输液通路，并抽血行血型鉴定，交叉配血；
（3）当即静脉快速滴注平衡盐溶液或右旋糖酐500～1000毫升，随即输血，在多数病人血压能够回升；
（4）安放留置导尿，记录每小时尿量；
（5）放置胃管，接吸引器进行胃肠减压；
（6）术前利用有效的抗菌素，开放性腹部外伤者，应注射破伤风抗毒素。
3.手术医治
一般腹壁损伤的医治，可按其它部位软组织损伤处置原则进行医治。
腹腔内脏损伤常需要进行手术医治——剖腹探查术。
剖腹探查的适应证如下：
（1）有明显的腹腔内脏损伤的征象者；
（2）休克经医治，血压仍不升，或上升后又下降，未能查出腹部外出血征象者；（3）观察中的伤员出现上述情形者；（4）战时，前一级医疗单位虽已行剖腹探查，但伤员又出现上述征象者。
麻醉选择：
腹腔内出血的伤员，以气管内插管行全身麻醉较为安全，一般损伤可行持续硬膜外阻滞麻醉。
手术切口：
一般剖腹探查多采用正中或正中旁切口，操作简单，出血少便于探查，开关腹快，又可按照情形延长切口。
探查步骤：
剖腹探查手术要求动作迅速、准确、轻柔、既有重点，又要按必然顺序进行以避免遗漏。
特别要注意探查胃后壁，贲门周围、胰腺、十二指肠和升、降结肠后壁及外侧壁、结肠肝、脾曲部位，肠系膜连接处的肠壁等损伤。
开腹后，可按照腹腔内容物判断哪一类内脏损伤，切开腹膜时，有大量血液自腹腔溢出，表示有实质性脏器或大血管破裂；有气体或消化道内容物溢出，表示胃肠道破裂；有胆汁样液体时，表示有胆道系统或十二指肠破裂；有粪样液体或粪臭时，表示有回肠下端或结肠损伤；有尿液或闻到尿味时，表示有输尿管或膀胱损伤。
内脏损伤的处置是按“先止血，后修补”的原则，腹腔内的大量血液，应迅速吸出，并用手捧出血块，然后一一检查实质脏器。
探查的顺序是：
脾、肝、肠系膜，盆腔脏器，再切开胃结肠韧带进入网膜囊检查胰腺；如发觉出血来自腹膜后，应切开后腹膜清除血肿，并探查肾脏及腹膜后大血管。
找出出血点完全止血。
止血时，先用手指压迫出血点，迅速吸净腹腔积血，看清出血部；然后结扎止血。
切忌用止血钳盲目在血泊中钳夹止血，以避免造成误伤重要器官。
然后再顺序检查空腔脏器。
从上腹部开始检查胃之前后壁，十二指肠、空肠，回肠逐段向下。
最后检查结肠或直肠，发觉胃肠壁破裂时，应暂时用肠钳夹住裂口，避免更多的胃肠内容物流入腹腔，待检查完毕后再行处置。
一般先处置结肠和结尾回肠的裂口，因其内容物多为粪便，感染力强，然后再处置胃和空肠。
在火器伤中，必需找到伤道全程，以避免遗漏伤情。
对腹腔内的异物和失去活力的组织，血块均应清除，如污染严峻，应用大量盐水冲洗腹腔，腹腔内置双套管引流负压吸引，并在腹膜外放置橡皮片引流。
切口缝合，切口污染不严峻者可分层缝合。
切口污染严峻，肠线缝合腹膜后，其余各层组织用金属线或粗丝作全层减张缝合以利切口引流，又可避免切口裂开。
对腹壁有较大缺损无法缝合时，可用大网膜覆盖内脏，外用凡士林纱布缝于缺损腱膜，肌肉边缘以保护内脏，等纱布下有新生肉芽覆盖，即可拆除纱布。
4.术后处置 腹部手术后，必需行持续胃肠减压，直到肠蠕动功能恢复为止。
若是有胃肠造瘘，也应同时用吸引器负压吸引，吸引时刻与前者相同，当造瘘目的完成后，造瘘管一般最先可在二周后拔除。
术后伤员禁食，但要静脉输入适量的液体和电介质溶液，维持营养和水电介质平衡。
有贫血和低蛋白血症者要适当的输入血浆、全血或水解蛋白，待胃肠功能恢复后，才能慢慢口服流质、半流质食物。
广谱抗菌素的全身应用或联合利用，一般延续到炎症消退为止。
腹腔引流物应在术后4～5天掏出。
为止血用的填塞物，可在术后4～5天天天抽出一小段，10～12天完全掏出。
腹部手术后伤员，在病情稳固后，宜初期下床活动，以防术后肠粘连。
第三节 腹腔内个别脏器伤的临床特点及处置原则
一、肝脏外伤 肝外伤占各类腹部损伤的15～20%。
有肝硬化等慢性肝病时发生率较高。
肝外伤破裂后临床之内出血征象为主，因胆汁外溢，腹膜刺激征较脾破裂明显，有时血液由于通过胆道进入十二指肠而出现黑便及呕血。
肝破裂的处置原则是完全清创，确切止血、通畅引流。
按照肝破裂范围，可采用不同的处置方式。
裂口不深或在肝缘，创缘较整齐者，在清创后可将裂口直接缝合，裂口较大、较深，裂口内有不易控制的动脉出血，可考虑结扎肝固有动脉或其分支，结扎前先试行阻断该动脉血流，观察其止血效果，确有效时方可进行结扎。
肝脏裂口在清创后进行缝归并充分引流。
肝脏组织大块破损或呈粉粹性破裂，或肝组织损伤严峻者，可将肝组织整块切除或行肝叶切除，肝脏损伤严峻，伴有肝静脉骨干或下腔静脉撕裂时，需采用下腔静脉转流，暂时阻断下腔静脉及肝门诸血管，使肝脏暂时处于“无血状态”下修补肝静脉骨干或下腔静脉的裂口。
肝组织大块缺损，止血不满意，又无条件行较大手术的情形下，可在肝脏创伤内用大网膜，明胶海绵，氧化纤维堵塞后，再用长纱条顺序填入裂口以压迫止血，纱条尾端自腹壁切口或另作戳创引出腹壁外，术后第五天起，每日抽出纱条一段，7～10日取完，此期间必需增强抗生素医治以防感染。
外伤性肝破裂不论哪一种手术方式，在创面或肝周围应留置引流物进行通畅引流。
二、脾脏外伤 脾脏是腹腔内脏中最易受损伤的器官，发生率占各类腹部伤的40～50%。
有慢性病理改变（如血吸虫病、疟疾、黑热病、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤等）的脾脏更易破裂。
按照损伤的范围，脾破裂可分为中央型破裂（破在脾实质深部）；被膜下破裂（破在脾实质周边部份）和真性破裂（破损累及被膜）等有三种。
前二种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显出血征象而不易被发觉。
如未被发觉，可形成血肿而最终被吸收。
但有些血肿（专门是被膜下血肿）在某些微弱外力影响下，能够突然转为真性破裂，致使诊治中措手不及的局面。
这种情形常发生于外伤后1～2周，应予警戒。
临床所见脾破裂，约85%是真性破裂，破裂部位较多见于脾上极及膈面。
破裂如发生在脏面，尤其是临近脾门者，有撕裂脾蒂的可能，在这种情形下，出血量大，病人可迅速发生休克，乃至未及抢救以致死亡。
脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处置。
至于手术方式，因脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补，故通常采用脾切除术。
如脾脏裂口大而出血凶猛，可先捏住脾蒂以控制出血，然后快速清理手术野，充分显露，以便钳夹脾蒂。
切忌在血泊中盲目钳夹，若是腹内确无其它脏器破裂，可搜集未污染的腹内积血，过滤后进行自体输血。
最近几年由于对人体免疫功能的熟悉，有人主张以裂口修补术或脾部份切除术替代脾切除术，以避免往后招致严峻的全身感染（以肺炎球菌为主病原的凶险感染）。
这些手术方式已有成功的报导，对于表浅或局限的脾脏破裂，能够考虑试用。
对于某些破损严峻而难以修补或保留的粉粹性脾破裂，有人主张将切除的脾脏切成小薄片，移植于大网膜内，总量约占原脾的1/3，以恢复脾功能。
对于这种保脾手术的评价，在儿童中已较为肯定；在成人，则有待进一步深切研究积累更多资料，目前尚无统一的意见。
三、胰腺损伤 胰腺损伤约占腹部损伤的1～2%。
胰腺由于位置较深，较隐蔽，损伤机缘较小。
损伤后临床表现无明显特异性，不易初期诊断。
有下列情形时，应警戒有胰腺损伤的可能：
①上腹部有严峻挤压伤，专门是暴力直接作用于上腹中线，可使胰腺挤压于脊柱，造成胰头，胰体的断裂伤；②胰体断裂后胰液外渗可初期出现腹膜刺激征，部份伤员因膈肌受刺激出现有背部痛，部份伤员形成胰腺假性囊肿；③胰腺损伤出血量一般不大，但有时腹腔穿刺可抽出血液而误诊为肝脾破裂；④腹腔穿刺液胰淀粉酶含量升高。
胰腺损伤的处置原则：
①在剖腹探查时发觉腹膜后血肿，专门是网膜囊有腹膜后血肿，应切开腹膜进行探查；②胰腺损伤的处置按照主胰管是不是断裂而采取不同的处置方式。
胰腺小损伤，胰管未损伤，可用丝线缝合修补，然后放置引流。
胰腺断裂伤，胰管已断裂者，则按损伤部位而定。
断裂在胰头部，则结扎头侧主胰管断端，缝合腺体断端，胰尾侧断端与空肠行Y型吻合。
断裂在胰尾部，结扎头侧胰管断端，缝合其断面并切除腺体尾侧，术后腹腔内应放置双腔管负压吸引，一般引流7～10往后拔除。
四、胆囊和胆总管损伤 胆囊和胆总管单纯损伤极少见，往往与肝、十二指肠、胰腺伤归并存在，损伤时有大量胆汁进入腹腔，引发严峻的胆汁性腹膜炎。
胆囊或胆道损伤后，可按照伤情作胆囊切除术、胆总管吻合术或胆总管引流术。
五、胃损伤 胃损伤在闭合性腹部伤中较少见、发生率为1%，战时腹部战伤的胃损伤发生率为6～13%、常归并其它腹腔内脏器损伤。
胃的血液供给丰硕，处置后容易愈合，胃后壁或贲门胃底部范围较小的破裂易被轻忽，手术探查时应切开胃横结肠韧带，对胃后壁进行详细的检查、胃裂伤原则上采用缝合修补，普遍的挫裂伤而修补困难时，可实施胃部份切除术。
六、十二指肠损伤 十二指肠的大部位于腹膜后，损伤的发生率很低；若是发生，较多见于十二指肠二、三部。
损伤如发生在腹膜内部份，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而初期引发腹膜炎，术前临床诊断虽不易明确损伤部位所在，但因症状明显，一般不致延误手术机会。
损伤如发生在腹膜后部份，初期常无明显体征，以后可因向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏松结缔组织内扩散而引发严峻的腹膜后感染；现在可逐渐出现持续
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