药品零售GSP相关记录和凭证范本.docx
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药品零售GSP相关记录和凭证范本
供货单位销售人员审核表
审核日期：
年月日
供货单位名称
销售人员姓名
身份证号
户口所在地住址
销售人员
联系电话
所在单位
联系电话
在公司所属
部门及职务
有无购销员资格
授权委托书
开具日期
授权委托书截止日期
授权销售地域
授权销售
品种（类别）
审核人员意见
审核人员：
年月日
质量部门意见
质量负责人：
年月日
审批意见
企业负责人：
年月日
备注
附件：
加盖供货单位公章原印章的销售人员身份证复印件；加盖供货单位公章原印章和法定代表人印章或者签名的授权书，授权书载明被授权人姓名、身份证号码，以及授权销售的品种、地域、期限；
合格供货方一览表
档案编号
企业名称
合格供货方（首营企业）审批表
编号：
填表人：
建档日期：
年月日
企业名称
经营方式
生产□批发□
地址
年销售额
万元
法定代表人
业务
联系人
电话
企业负责人
传真
药品经营许可证
有□无□
有效期年月日至年月日止
药品生产许可证
有□无□
有效期年月日至年月日止
GSP证书
有□无□
有效期年月日至年月日止
GMP证书
有□无□
有效期年月日至年月日止
营业执照
有□无□
有效期年月日至年月日止
法人授权委托书
有□无□
有效期年月日至年月日止
印章、随货同行
单（票）样式
有□无□
组织机构代码证
有□无□
税务登记证
有□无□
质量保证协议
有□无□
采购人员
意见
业务负责人：
年月日
实地考察
已通实地考察□不需实地考察□。
考察人：
年月日
质量
部门
综合
评价
质量负责人：
年月日
审批
意见
企业负责人：
年月日
备注
附件：
加盖其公章原印章的以下资料：
（一）《药品生产许可证》或者《药品经营许可证》复印件；
（二）营业执照及其年检证明复印件；（三）《药品生产质量管理规范》认证证书或者《药品经营质量管理规范》认证证书复印件；（四）相关印章、随货同行单（票）样式；
（五）开户户名、开户银行及账号；（六）《税务登记证》和《组织机构代码证》复印件。
（七）质量保证协议。
首营品种审批表
编号：
填表人：
建档日期：
年月日
药品通用名称
品种类别
□处方药□OTC
商品名称
剂型
□颗粒剂□片剂□其它
批准文号
储存条件
有效期
生产企业
GMP证书号
规格
装箱规格
适应症
出厂价
零售价
供货联系人
电话
传真
邮箱
质量状况
该品种近一年内有无发生严重质量问题。
有□无□
业务部门意见
业务负责人：
年月日
质量部门综合评价
质量负责人：
年月日
审批意见
企业负责人：
年月日
备注
附件：
加盖原印章的药品生产或者进口批准证明文件，包括注册批件和质量标准、包装、标签、说明书等（注册批件和质量标准应为复印件，质量标准为药典标准的收集药典即可，包装、标签、说明书等资料可以为PDF等电子文档形式）
人员健康档案记录表
文件编号：
姓名
性别
编号
部门
岗位
出生年月
学历
职务
职称
健康检查情况
日期
检查地点
检查项目及结果
处理意见
登记人
备注
备注：
将健康证复印件附后。
药品零售企业从业人员健康检查汇总表
填表单位：
记录人：
填写时间:
年月日
企业员工总数
应接受体检人数
实际接受体检人数
序号
档案
编号
姓名
性别
年龄
工作岗位
体检机构
体检
时间
检查项目
检查结果
采取措施
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
药品零售企业员工培训计划及实施记录表
填表单位：
年度：
序
号
培训内容
培训
方式
培训
时间
学时
地点
授课人
受训人
姓名
考核方式
考核
结果
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
备注：
将培训讲义、培训笔记、考核（考试卷纸）等附后。
质量管理文件审核修订记录表
填写单位：
填写日期：
年月日
文件名称
原行文时间
原文字号
及版号
原文发放数量
审核（修订）内容：
审核（修订）单位
修订人员
审核（修订）时间
审核人员
参与审核（修订）部门及人员签名
质量部门综合评价
质量负责人：
年月日
审批意见
企业负责人：
年月日
备注
药品陈列/储存环境温湿度监测记录表
填表单位：
适宜温度范围℃适宜相对湿度范围35%～75%年月
日期
上午
下午
记录员
温度
℃
相对湿度﹪
调控措施
采取措施后
温度
℃
相对湿度﹪
调控措施
采取措施后
温度
℃
湿度﹪
温度
℃
湿度﹪
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
冷藏（冷冻）药品储存环境温度监测记录表
填表单位：
适宜温度范围℃年月
日期
上午
下午
记录员
温度℃
调控措施
采取措施后
温度℃
调控措施
采取措施后
温度℃
温度℃
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
不合格药品处理记录表
填表单位：
年度：
药品名称
生产企业
供货单位
批号
有效期至
规格
数量
不合格原因
处理意见
处理时间及方式
处理结果
经办人
药品购进、验收记录表
填表单位：
年度：
购货
日期
药品名称
剂型
规格
批号
生产日期
有效期
生产企业
批准文号
供货企业
到货数量
到货日期
验收合格数量
验收结果
验收人
验收日期
药品拆零销售记录表
填表单位：
年度：
药品名称
批号
规格
生产企业
拆零日期
有效期
分拆人员
复核人员
售完日期
销售记录
销售数量
销售日期
销售人员
中药饮片清斗、装斗复核记录表
填写单位：
年度：
药品名称
原药材产地
清斗数量（kg）
原药材批号
清斗人
产地
批号
装斗数量（kg）
操作人
操作时间
质量状况
复核人
复核日期
药品质量养护记录表
填写单位：
养护员：
年度：
检查日期
药品名称
生产企业
药品批号
有效期至
规格
数量
质量状况
养护措施
处理结果
备注
一般品种：
本月共检查养护种药品，其中等几个品种存在质量问题（见附表），其余品种质量合格。
养护员（签名）：
中药材购进、验收记录表
填表单位：
年度：
购货
日期
药品名称
产地
规格
批号
生产日期
生产企业
批准文号
供货企业
到货数量
到货日期
验收合格数量
验收结果
验收人
验收日期
药品销售记录表
填表单位：
年度：
销售日期
药品名称
剂型
规格
批号
生产日期
有效期
生产企业
批准文号
供货企业
销售数量
销售人员
备注
药品召回记录表
填表单位：
年度：
药品名称
剂型
规格
批号
生产日期
有效期
生产企业
批准文号
召回日期
召回数量
召回原因
备注
冷藏（冷冻）药品购进、验收记录表
填表单位：
年度：
购货
日期
药品名称
剂型
规格
批号
生产
日期
有效期
生产企业
批准文号
供货企业
运输方式
运输时间
运输过程温度（是否合格）
到货数量
到货日期
验收合格数量
验收结果
验收人
验收日期
含麻黄碱类药品销售记录表
填表单位：
年度：
销售日期
药品名称
剂型
规格
批号
生产日期
有效期
生产企业
批准文号
销售数量
购买人姓名
购买人身份证号码
药店名称
（盖章）
药品拆零包装袋
药品名称：
规格：
前
用法：
一日次饭
后
用量：
一次片（粒）
有效期至：
年月日
批号：
药品质量查询（投诉）登记
信息来源
单位
类型：
查询□
投诉□
方式：
电话□
来函□
上门□
姓名
日期
查询（或投诉）内容：
记录人：
年月日
调查结果记录：
记录人：
年月日
处理结果与答复情况：
质量负责人：
年月日
设施设备养护、维修记录表
填表单位（盖章）：
记录日期
（年月日）
设备编号
设施设备名称
设施调试
目的
养护、维修操作人
备注
升级会员 