骨髓移植的详细步骤.docx

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骨髓移植的详细步骤

骨髓移植的详细步骤

骨髓移植主要内容有以下几个部分:

一、移植前的准备工作

二、预处理

三、骨髓移植（干细胞采集、输注）

四、移植后处理

五、移植并发症的处理等。

其实上述内容书上还是有的。

大致摘要以下供参考：

一、移植前的准备工作

（一）、受者检查常规

1．向患者及家属单位负责交代骨髓移植的合理性，与其他治疗比较的优越性，骨髓移植的经过，主要合并症及预后，希望患者树立战胜疾病的信心。

手术签字。

2．详细全面病史及体检，尤应注意：

1）.诊断及分期，有无中枢神经系统及其他髓外白血病，诊断时白细胞计数

2）出血史

3）治疗经过，详细用药及反应，放疗史。

4）输血史，有无过敏，输血小板后血小板不升史。

5）过敏，手术、外伤史，药物、毒物接触史。

6）结核史。

7）其他疾病，肝、肾、肺、心、中枢神经系统疾病。

8）精神、意志状态制定。

3．组织配型

HLA基因配型。

4．血常规+BPC+RC+ABO血型。

5．血型抗体滴度。

6．确定供者植入的标志，如无特异标志，作限制性片段长度多态性检查。

7．请口腔科（骨髓移植三周前）、五官科、外科会诊，尽可能去除感染灶。

8．ESR

9．尿Rt

10、大便常规+OB

11、生化（肝肾功能、心肌酶谱、血糖、电解质）

12、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定。

13、病毒学检查：

肝炎分型、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG、抗HIV、抗EBV、TPHA。

14、咽、痰、尿、便细菌和霉菌培养。

15、血气分析

16、胸片、肺功能检查

17、心电图、超声心动图（必要时请心内科会诊）。

18、B超肝、胆、脾、胰、肾等。

19、骨髓检查：

形态学检查、染色体分析。

20、血淋巴细胞亚群分析（T、B、祖细胞标志）。

21、急性白血病：

脑脊液常规、生化、压力测定（必要时）。

22、如为男性无孩子患者，可储存精子（必要时）。

23、身体测量：

姓名、性别、诊断、身高、体重、体表测量面积（注明日期）

24、TBI时测量：

前后径：

头颅、颈部、肩部（肩关节水平、胸骨角水平）、胸部（乳头水平）、腹部（脐水平）、髋关节（髂前上棘水平、股骨粗隆水平）、漆关节、踝关节。

（二）、骨髓移植供者常规处理

1．详细病史询问及体检：

免疫、住院、手术、妊产、过敏，心、肺、肝、肾、血液、精神、传染病史。

2．HLA配型。

3．血Rt+BPC+RC

4．ABO血型及抗体滴度、其他红细胞血型。

5．ESR。

6．尿常规

7．便常规+OB

8．生化（肝肾功能、心肌酶谱、血糖、电解质）。

9．病毒学检查：

肝炎分型、HIV抗体、抗CMV-IgG和抗CMV-IgM。

10．骨髓细胞学检查和染色体检查（必要时）。

11.凝血象检查（PT、APTT），出血时间。

12.ECG

13.胸片。

14.如无特异性植入标志作限制性片段长度多态性检查（有条件时）。

15.循环采血（骨髓移植前3周与血站联系）。

（外周血干细胞移植不需要）。

16.心理安慰。

17.安排住院（外周血干细胞移植不需要）。

二、预处理：

如改良bu/cy方案：

-10日：

1）、同家属及单位负责人开会，手术签字。

包括骨髓移植手术同意书、化疗或放疗同意书、输血同意书和中心静脉插管同意书、供者供应骨髓或外周干细胞同意书。

2）、进消毒饮食（饮食经高压消毒后即食用，水果用洗必泰浸泡后洗净去皮食用），持续至出洁净室。

3）、肠道消毒持续至出洁净室

氟哌酸0.2Tid

黄连素0.2Tid

灭滴灵0.2Tid

SMZCO2#Bid

氟康唑0.1Qd

别嘌呤醇0.1Tid

羟基尿40mg/kg/次po（12N、10Pm）

4）、1：

2000洗必泰/嗽口qid持续至出洁净室

3%苏打水/

5）、大、小便后清洗，涂抹碘仿油膏，持续至出洁净室

6）、1%氯霉素眼水点眼Tid持续至出洁净室

0.5%利福平眼水点眼Tid持续至出洁净室

7）、药浴（洗澡）。

8）、中心静脉插管。

9）、查血Rt+BPC+RC。

10）、输液：

NS100ml/ivgttq12h

氧哌嗪青霉素6g/

5%GNS500ml/ivgttqd

丁胺卡那0.4g/

10%GS500ml/ivgttqd

VitC2g/

肝太乐0.4/（或iv小壶）

10%KCl15ml/

-9日：

5%GS500ml/ivgttq12h

Ara-C2g/m2/（仅用一天）

蒽丹西酮8mgiv小壶（Ara-C前30分）

地塞米松5mgiv小壶（Ara-C前30分）

5%GS250ml/ivgttq12h

丽科伟250mg/

骁悉0.5Bid

5%GS500ml/ivgttqd

PGE1500ug/维持24h

5%GNS250ml/ivgttq12h

CSA100mg/

输液：

NS100ml/ivgttq12h

氧哌嗪青霉素6g/

5%GNS500ml/ivgttqd

丁胺卡那0.4g/

10%GS250ml/ivgttqd

VitC2g/

肝太乐0.4/（或iv小壶）

10%KCl15ml/

-8日：

马利兰1mg/kg/次q6h3天

蒽丹西酮8mgiv小壶qd

苯妥英钠0.1q6h

5%GS250ml/ivgttq12h

丽科伟250mg/

骁悉0.5Bid

5%GS500ml/ivgttqd

PGE1500ug/维持24h

5%GNS250ml/ivgttq12h

CSA100mg/

输液：

NS100ml/ivgttq12h

氧哌嗪青霉素6g/

5%GNS500ml/ivgttqd

丁胺卡那0.4g/

10%GS250ml/ivgttBid

VitC2g/

肝太乐0.4/（或iv小壶）

10%KCl15ml/

-7日：

同-8天

-6日：

检查：

1、生化，电解质

2、尿Rt。

3、血Rt+BPC+RC。

4、免疫球蛋白测定

5、咽、痰细菌和霉菌培养。

6、ECG。

7、送手术单至手术室。

输液同-8天

-5日：

1、Cy1.8g/m2

2、液体总量3000ml/m2.d（糖：

盐=1:

1）。

3、5%NaHCO3320ml/d

4、KCl9g/d

5、停苯妥英钠0.1q6h

苯妥英钠0.1q8h

NS100ml/ivgtt

10%KCl15ml/

氧哌嗪青霉素6g/

5%GNS500ml/ivgtt

丁胺卡那0.2g/

10%GS500ml/ivgtt

5%NaHCO380ml/

速尿20mgiv小壶

蒽丹西酮8mgiv小壶

非那根25mgim

醋氮酰胺0.25po

5%GNS500ml/ivgtt

CTX1.8g/m2

10%GS500ml/ivgtt

5%NaHCO380ml/

NS100ml/ivgtt

10%KCl15ml/

氧哌嗪青霉素6g/

5%GNS500ml/ivgtt

丁胺卡那0.2g/

10%GS500ml/ivgtt

5%NaHCO380ml/

速尿20mgiv小壶

5%GNS500ml/ivgtt

10%KCl15ml/

肝太乐0.4/

10%GS500ml/ivgtt

5%NaHCO380ml/

5%GNS500ml/ivgtt

15%KCl10ml/

10%GS500ml/ivgtt

15%KCl10ml/

5%GNS250ml/ivgtt

15%KCl5ml/

其他液体：

1）.NS500ml/ivgttqd

Mesna800mgiv小壶3次（10Am,2Pm,6Pm）

　　　　　2）.5%GS250ml/ivgttq12h

DHPG250mg/

15%氯化钾　5ml/

3）、5%GS500ml/ivgttqd

PGE1500ug/维持24h

15%氯化钾　10ml/（另一通道）

4）、5%GS250ml/ivgttq12h

CSA100mg/

-4日：

同–5天

-3日：

1、5%GS250ml/ivgttq12h

丽科伟250mg/

骁悉0.5Bid

5%GS500ml/ivgttqd

PGE1500ug/维持24h

5%GNS250ml/ivgttq12h

CSA100mg/

NS100ml/ivgttq12h

氧哌嗪青霉素6g/

5%GNS500ml/ivgttqd

丁胺卡那0.4g/

10%GS250ml/ivgttBid

VitC2g/

肝太乐0.4/（或iv小壶）

10%KCl15ml/

2、MeCCNU200mg/m2po8Pm

蒽丹西酮8mgiv小壶7.30Pm

3、生化20、电解质。

4、停苯妥英钠0.1q8h

5、供者动员G-CSF300μgHqd

-2日：

1、输液：

5%GS250ml/ivgttq12h

丽科伟250mg/

骁悉0.5Bid

5%GS500ml/ivgttqd

PGE1500ug/维持24h

5%GNS250ml/ivgttq12h

CSA100mg/

输液：

NS100ml/ivgttq12h

氧哌嗪青霉素6g/

5%GNS500ml/ivgttqd

丁胺卡那0.4g/

10%GS250ml/ivgttBid

VitC2g/

肝太乐0.4/（或iv小壶）

10%KCl15ml/

2、血Rt+BPC+Rt。

-1日：

1、停5%GS250ml/ivgttq12h

丽科伟250mg/

2、停别嘌呤醇

3、血Rt+BPC

4、骁悉0.5Bid

5%GS500ml/ivgttqd

PGE1500ug/维持24h

5%GNS250ml/ivgttq12h

CSA100mg/

NS100ml/ivgttq12h

氧哌嗪青霉素6g/

5%GNS500ml/ivgttqd

丁胺卡那0.4g/

10%GS250ml/ivgttBid

VitC2g/

肝太乐0.4/（或iv小壶）

10%KCl15ml/

0日：

（详见后）

1、骨髓采集并回收（详见后）

氟美松5mgiv小壶输骨髓前

非那根　25mgim输骨髓前

10%糖钙10mliv小壶输骨髓前

NS500ml/ivgttst

骨髓血ml/

鱼精蛋白mgiv小壶st

2、输液：

5%GS500ml/ivgttqd

PGE1500ug/维持24h

5%GNS250ml/ivgttq12h

CSA100mg/

输液：

NS100ml/ivgttq12h

氧哌嗪青霉素6g/

5%GNS500ml/ivgttqd

丁胺卡那0.4g/

10%GS250ml/ivgttBid

VitC2g/

肝太乐0.4/（或iv小壶）

10%KCl15ml/

+1日：

阿昔洛韦0.4poTid

NS250ml/ivgttst

MTX15mg/m2/

次日甲酰四氢叶酸概6mgiv小壶（9AM、10AM）

NS500ml/嗽口qd

甲酰四氢叶酸概12mg/

余输液同前

附：

+3天、+6天、+11天MTX15mg/m2ivgtt

次日甲酰四氢叶酸概6mgiv小壶（9AM、10AM）

三、骨髓移植（干细胞采集、输注）

（一）、采髓术前、术后供者处理常规

-2日前：

完成详细病史、体检及常规检查。

-1日：

1、禁食，测血压。

2、备皮。

3、氟美松8mgim

4、安定10mgim睡前半小时（必要时）。

0日：

1、采髓（见后）。

2、采髓后卧床休息、进常规饮食、镇静止痛、测血压q4h、如ABO血型不合，输自体红细胞或血浆、换敷料1次，观察采髓部位出血情况。

+1日：

查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。

+2日：

查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。

+3日：

查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。

无特殊情况可出院，带药：

速力菲0.1Tid×30d

（二）、采髓常规及骨髓处理

1、  术前准备：

1）、NS500ml+肝素37250（2.5支）。

2）、核实HLA配型、供受者ABO及其血型、患者体重。

3）、带病历。

4）、一次性注射器（20ml）200个，16号及9号针头各5个，骨穿针5个。

2、  麻醉：

由麻醉师主持行硬膜外麻醉，术中监测血压、心率、呼吸及心电图。

3、  手术及辅助人员：

手术穿刺2名、抽NS+肝素1名、骨髓过滤2名、巡回护士1名、细胞计数1名、指导主任1名

4、  采髓部位：

髂前及髂后上棘、髂脊。

一次皮肤针眼可供多次骨穿用。

5、  采髓过程：

1）、每管1次性注射器先抽好含肝素的NS后，进针骨穿，每点抽髓量不超过10ml，其中骨髓血与NS液之比为3/1。

即每管2.5ml肝素的NS，加抽骨髓液7.5ml，合计10ml。

2）、抽得的骨髓分别经16号和9号针头过滤1次，最后将骨髓注射到消毒的朔料袋内。

3）、计数每袋骨髓血的有核细胞总数，达需要的总数时停止抽髓。

6、  采髓过程中的注意事项：

1）、一边抽髓，一边给患者静脉输液，所抽骨髓量与输液量之比为1/2.5-3。

每抽一袋骨髓（250ml）应核实此比例1次。

2）、输液成份为晶、胶体各半，可同时或交替输入。

3）、先抽髂前400-500ml骨髓，补液量为1000-1500ml，然后翻身。

4）、翻身后，必须建立2条静脉通道，针头在19号以上，其中1条输自体血。

5）、采髓不宜太快，每采500ml的时间不少于30分钟。

6）、如供者烦躁不安，或血压比平时降低30mmHg以上，应暂停抽骨髓，监测心电图。

7）、对年龄较大的供者，需特别注意心血管循环情况，采髓及输液速度都应放慢。

8）、麻醉师有权根据病情作必要的临床处理及变更。

7、  骨髓血检查：

1）、做CFU-GM、CFU-MTX、CFU-HEG培养。

2）、细菌、霉菌培养。

3）、免疫表型分析。

（三）、特殊情况骨髓的处理

1、  供者、受者ABO血型大不合（A/B/AB→O或AB→A/B）：

此情况受者血浆中含有凝集供者红细胞的抗体，会引起溶血反应。

故应先将骨髓血经6%羟乙基淀粉处理去除红细胞后再输给受者。

骨髓血+6%羟乙基淀粉（体积比为4/1）混匀后静置半小时，去其上层输给受者，下层红细胞输给供者。

2、  供者、受者ABO血型小不合（O→A/B/AB或A/B→AB）：

此情况供者血浆中含有凝集受者红细胞的抗体，如抗体滴度>1/256，可引起受者红细胞破坏，故应离心去除供者骨髓血中的血清后再输给受者，血清回输给供者。

（四）、骨髓输注常规

1、  甲基强的松龙40mgiv小壶（输骨髓前半小时）。

2、  非那根25mgim（输骨髓前半小时）。

3、  骨髓血应在抽出后6小时内经中心静脉输入。

每袋骨髓血的最后10ml应留在输液管中弃去。

4、  计算骨髓血中肝素的含量及中和肝素的鱼精蛋白量：

中和肝素的鱼精蛋白量（mg）=术中所用肝素NS量×50/80

5、鱼精蛋白经另一静脉通道输入，iv小壶。

四、移植后处理

（一）、定期检查

1）、血常规+BPC+RCqd

尿Rtw2d

大便常规+OBw2d

2）、生化w2d

3）、咽、痰细菌和霉菌培养w1d

4）、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定。

血气分析

5）、胸片w1d

6）、骨髓检查：

形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）+30天。

7）、病毒学检查：

乙肝二对半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。

（二）、住洁净室期间的治疗

1、  无菌饮食、无菌护理

包括眼、耳、鼻、口、皮肤、肛门、外阴的无菌护理。

2、  口服肠道消毒药

氟哌酸0.2Tid

黄连素0.2Tid

灭滴灵0.2Tid

SMZCO2#Bid

氟康唑0.1Qd

3、  预防性抗生素应用

粒细胞<0.5×109/L时，每日用2种抗生素静滴，每隔4日换药1次，粒细胞>0.5×109/L后，视病情而定。

4、  无环鸟苷

无环鸟苷0.3Tidpo（0-+30日、+60-+90日）

5、  MTX

+1日：

15mg/m2ivgtt

+3、+6、+11日：

10mg/m2ivgtt

6、  甲酰四氢叶酸钙

+2、+4日、+7日、+12日：

6mgiv小壶（9Am、10Am各1次）

0.9%NS500ml/嗽口，每日嗽完。

甲酰四氢叶酸钙6mg/

7、  CSA

-1日-+35日：

5%GS500ml/ivgttq12h

CSA1.25mg/kg/

+36日-83日：

CSA4mg/kgpoBid

+84日-97日：

CSA3mg/kgpoBid

+98日-+119日：

CSA2mg/kgpoBid

+120日-180日：

CSA1mg/kgpoBid

一般根据患者的血CSA浓度、肾功能、GvHD等情况进行调整。

8、  GM-CSF、G-CSF

根据病情使用GM-CSF或G-CSF，使用时，将+6日的MTX移到+5日，+6日开始使用GM-CSF或G-CSF，共用20日或粒细胞>1×109/L后3日停止使用。

用法为5ug/kg/dhqd

9、  乳化脂肪

乳化脂肪500mlivgttqd（+1日-+30日），以后视病情而定。

10、  VitK

VitK10mgpo/imqd每周1次。

11、  多种维生素

骨髓移植后1年之内，多种维生素1#qd。

12、  叶酸

叶酸1#qidpo（用MTX期间）。

13、  液体量

每日进水量至少3000ml，有额外失水者应适当增加，维持每日液体出入平衡。

14、  营养

维持每日营养需求，口服不足者，经静脉补充或TPN（详见后）。

15、  抗痨

骨髓移植前胸片有结核灶或钙化灶者，用2种抗痨药治疗。

16、  鞘注MTX

全部ALL患者在BMT后均应鞘注MTX4次，每隔3周1次。

（三）出移植仓后主要注意的几个问题：

（主要是注意各种移植相关并发症的发生）

1、定期检查血象、生化、骨髓以及白血病残留、植入指标、染色体等。

注意病人的一般情况和白血病的复发。

2、避免感染

3、抗GVHD药物逐渐减量。

4、营养补充等。

五、移植并发症的处理

常见移植并发症

1、  早期合并症：

⑴、骨髓衰竭与全血细胞减少，伴各种感染，出血。

⑵、口腔合并症。

⑶、胃肠炎及腹泻。

⑷、急性GVHD.

⑸、肺部合并症（以间质性肺炎为代表）。

⑹、肝脏合并症（以VOD为代表）。

⑺、泌尿系合并症（以出血性膀胱炎为代表）。

⑻、神经系统合并症（以白质脑病为代表）。

⑼、心脏合并症。

⑽、水与电解质紊乱。

⑾、排斥。

⑿、早期复发。

2、  晚期并发症：

⑴、慢性GVHD

⑵、免疫缺陷与感染。

⑶、肺部合并症。

⑷、不育。

⑸、白内障。

⑹、生长障碍与内分泌紊乱。

⑺、晚期复发。

⑻、继发肿瘤。

（一）、骨髓移植后感染：

骨髓移植后中性粒细胞<0.5×109/L期间发热处理常规：

⑴、查找感染灶。

⑵、每24小时以静脉管的每腔抽血培养1次。

⑶、立即应用经验性抗生素。

复达欣2givq8h（或泰宁0.5ivq6h）

氧哌嗪青霉素3givq6h（或妥布霉素或丁胺卡那霉素）。

⑷、上述治疗24-48小时体温不降者加万古霉素1givgttq12h（或环丙沙星ivgtt）.

⑸、上述治疗24-48小时体温不降者加二性霉素B+SFC。

⑹、培养出致病菌加用针对性抗生素（见附表）。

⑺、不同部位感染的常见病源及经验性处理（见第一部分白血病节）。

（二）、骨髓移植后造血及免疫功能的重建及障碍

1、正常状态下，骨髓移植后的造血及免疫功能重建过程

⑴、白细胞：

+5日左右，WBC降至0左右，+10日后缓慢上升，+20日左右升至1×109/L，+3-6个月中性粒细胞达正常水平。

⑵、红细胞：

+2周左右，血网织红细胞逐渐升高，4-6周达高峰，+3-6月红细胞计数达正常。

⑶、血小板：

+5日左右降至低点，+20日左右逐渐上升，+3-7周升至30-50×109/L，+6个月左右恢复正常。

⑷、免疫功能：

A、+4个月后，中性粒细胞趋化功能恢复正常。

B、+6-8周，单核细胞功能恢复正常。

C、+3-4个月，淋巴细胞计数恢复正常，但CD4/CD8比例约在1年后恢复正常。

E、+3-4月，IgG，IgM恢复正常，IgA在BMT后数年一直低下。

2、造血及免疫功能延长恢复的原因：

⑴、大剂量放疗、化疗损伤骨髓基质。

马利兰预处理方案对免疫重建的影响比放疗小。

⑵、ABO血型不合的骨髓移植，在异型血型抗体滴度高时，可使白细胞、血小板延长恢复。

⑶、去T细胞异基因骨髓移植。

⑷、植入的有核细胞数量太少。

⑸、GvHD。

⑹、免疫功能异常引起自身免疫性溶血性贫血或血小板、粒细胞减少。

⑺、药物：

MTX、硫唑嘌呤、SMZco。

⑻、多次输血产生同种异体抗体。

⑼、病毒感染：

CMV、EBV、HSV。

（三）、口腔合并症的病因及防治

1、  病因：

⑴、全身照射：

引起腮腺炎、口腔粘膜炎，唾液减少致口腔干燥。

⑵、药物：

致粘膜炎。

如MTX、CTX、Ara-C、马利兰、VP16。

⑶、继发感染：

易见厌氧菌、白色念珠菌。

尚可见HSV、VZV感染。

⑷、出血。

⑸、aGvHD：

粘膜炎、溃疡。

⑹、cGvHD：

口腔干燥综合征、苔癣样病变、粘膜红斑。

2、口腔并发症防治：

⑴、骨髓移植-10日前，清除口腔病灶。

⑵、预处理开始前反复向患者交代嗽口，口腔护理的重要性。

⑶、MTX致粘膜炎，甲酰四氢叶酸钙嗽口。

⑷、粘膜炎、粘膜溃疡，局部以卵黄油、碘甘油、锡类散涂抹。

⑸、细菌感染所致：

10%双氧水嗽口，全身性灭滴灵+广谱抗生素。

⑹、白色念珠菌感染：

制霉菌素+碘甘油局部涂抹。

⑺、疱疹病毒感染：

无环鸟苷0.3Tid,DHPG。

⑻、GVHD：

按GvHD治疗。

⑼、口腔干燥，人工唾液。

⑽、对症：

表面麻醉止痛。

（四）、胃肠炎及腹泻

1、  病因：

⑴、放疗致粘膜炎。