疼痛科常用微创治疗方法.docx
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疼痛科常用微创治疗方法
疼痛科常用的微创治疗方法
疼痛科使用的微创技术主要应用在椎间盘突出的治疗上，包括胶原酶、切吸、椎间盘镜（PED、PLDD臭氧、IDET、射频、离子刀等：
1.胶原酶溶核：
将一种对椎间盘髓核组织有特异性溶解作用的胶原酶注射到椎间盘内或硬膜外腔，使髓核溶解吸收达到盘内减压与治疗目的。
国外起始于六十年代。
目前在临床上的应用已日趋减少。
2.经皮腰椎间盘切吸术（PLD:
在影像监控下，将工作套管直接进入椎间盘内，利用钳夹切割及负压系统取出部分髓核，从而降低盘内压力，使纤维环压力减轻，解除对神经根的压迫。
3.经皮穿刺内镜椎间盘切除术（PED：
椎间盘镜分侧路椎间盘镜与后路椎间盘镜。
侧路椎间盘镜是在切吸的基础上，附加椎间盘镜系统。
使切吸在椎间盘镜监测下进行更加安全有效。
后路镜则是融合了侧路椎路镜与椎板间小开窗技术的优点，仅在椎间盘病变对应点上开一小口，放入椎间盘镜系统，利用精细的手术器械，完成取出病变髓核的过程，达到治疗的目的。
4.经皮激光腰椎间盘减压术（PLDD：
利用激光能量使病变的髓核内空洞化，降低椎间盘
内的压力，缓解和消除对坐骨神经或脊神经的压迫而达到治疗的目的。
5.臭氧溶核术（PIMOI）:
该疗法采用细针穿刺到椎间盘内，注射少量臭氧气体使髓核组织脱水萎缩，达到使椎间盘减压的目的。
主要原理是利用臭氧的瞬间完成的、强大的氧化功能，达到脱水、消炎和镇痛的作用。
6•椎间盘内电热疗法（IDET）：
用来治疗与纤维环破裂有关的下腰痛。
在影像设备监测下，将一根环形金属热电极通过引导针插入纤维环内，通过加热修复受损的纤维环，同时破坏纤维环内的超敏神经末梢。
这是一种加热去神经化治疗下腰痛的方法。
7.射频消融髓核成型术（NF）:
将一根射频汽化棒穿刺入髓核内，利用双级射频产生的能量，将射频刀头与组织间的电解质转化为等离子体的离子蒸汽层。
在椎间盘内切开多个槽道，从而缓解疼痛和减轻椎间盘组织对神经根的刺激。
上述几种微创治疗方法或是通过减少髓核体积，间接达到减压的作用、或是通过修补
纤维环来达到治疗目的，但是这些方法都没有直接针对突出的髓核组织进行治疗。
且伴随
着诸多的并发症如出血、感染、椎间隙变窄、神经损伤发生率较高等确定。
各种微创治疗方法的优缺点分析
1、胶原酶溶核优缺点的分析
胶原酶溶核是采用胶原酶注射选择性溶解髓核内的胶原纤维的一种微创介入疗法，为国内外一致公认的免除开刀治疗腰椎间盘突出的有效手段之一。
其创伤小、操作简单、并发症少等特点，曾一度成为治疗椎间盘突出症的首选微创治疗方法，。
但是随着治疗研究的不断深入，其不足之处也越发明显。
这里有四点值得重视：
一．穿刺必须准确到位，即必须穿刺到椎间盘内或突出的椎间盘周围（穿刺针与突出物接近），这提高了对穿刺技术的要求；
二．胶原酶的浓度必须在突出椎间盘局部达到饱和，才能有效地溶解突出物。
如果只将胶原酶注射到硬膜外前/后间隙，就难以保证胶原酶在突出物的局部或周围聚集或达到足够的浓度。
由于这些因素的影响对突出物的溶解效果也就可想而知；
三•胶原酶作为一种蛋白质，只有在适宜的pH值和温度下才能发挥活性，失去这两个
基本条件，酶的活性将大部或完全丧失。
四、另外需要强调的是，由于胶原酶水溶液在常温下极不稳定，必须以低温保存，因此胶原酶都是冻干制剂。
如果在常温下放置2个小时，其活性会降低40％。
如果放置6小时则活性会下降75％。
因此不能提前配制，在一定程度上会延长手术的时间。
在治疗精度的选择上，由于胶原酶流动性较强，注射到盘内无法控制或预测其扩散的范围，因此对正常的髓核组织也造成不可避免的损伤。
如果剂量或浓度掌握得不够准确，
则可能造成大量正常髓核组织得丢失，从而严重影响到脊柱的稳定性。
此外，胶原酶溶核也有其不可忽视的副作用和并发症：
胶原酶溶核的副作用：
1疼痛反应。
一般在治疗后3〜10天疼痛可比治疗前加重，其原因是胶原酶的注入增加了盘内容积，同时胶原纤维在胶原酶作用下出现降解。
导致椎间盘内容物增加，使盘内压升高及降解过程中的化学刺激反应，窦椎神经受到激惹后出现的。
2．尿潴留和肠麻痹。
是由于盘内压力增高后窦椎神经受到激惹引起植物神经功能紊乱所致。
3．脊柱失稳性腰背痛。
椎间盘溶解后椎间隙变窄，小关节将出现重叠，对窦返神经的刺激，出现反射性腰背部不适和疼痛。
胶原酶溶核的并发症
1．过敏反应：
胶原酶作为一种生物制剂，存在过敏反应的可能。
2．椎间隙感染：
主要表现为腰肌痉挛，腰痛加剧，有深压痛，白细胞计数和分类可正常或升高，血沉增快。
3．神经损伤：
多为穿刺针刺伤脊神经根或穿刺过程中误伤脊膜或神经外膜，高浓度胶原酶使神经根发生脱水、变性，一旦误入蛛网膜下腔，轻者出现化学性脑膜炎，重者可发生截瘫。
胶原酶并发症的发生率很低，但是如果一旦发生，则都可能导致无法挽救的后果。
因此，我们可以看出，胶原酶在穿刺过程、化学性质、保存方式、治疗结果上有着较多的安
全隐患。
这对其应用有着不可忽视的制约作用。
2、经皮切吸术的优缺点分析
1975年Hijidata首次经皮穿刺椎间盘摘除术后，三十年来，随着介入放射学发展，经皮切吸治疗椎间盘突出的研究也不断取得新成就。
不论是从国外引进的椎间盘关节镜还是国内研制的髓核切割器，对治疗单纯性椎间盘突出者有良好的效果。
研究证明，切吸出部分椎间盘髓核组织具有减压、排空、还纳的作用。
椎间盘髓核切吸器从侧后方穿通纤维环，并切除部分髓核组织，使椎间隙内的压力减低，压迫外层纤维环的髓核组织减少或消除，突出的髓核组织及外层纤维组织和后纵韧带出随之回缩还纳，从而减轻或解除了对神经根的压迫，达到治疗目的。
经皮穿刺椎间盘切吸术对于治疗腰椎间盘突出症的疗效是肯定的，与外科手术治疗的
效果相类似。
由于对适应症掌握不同和检查手段各异，各家报道的成功率自67%-96%不等。
最大的优点在于克服了外科手术引起神经根粘连及硬膜外纤维化等所造成的继发性腰腿痛。
其次是相对外科手术，经皮切吸对机体创伤小，康复快、操作简便、手术合并症少。
但是，做为一种微创的治疗手段，经皮切吸术的工作套管都在3mm以上，有的甚
至超过6mm因此用精度较差的X线电视监视穿刺过程的盲目性较大，难以避开重要的血管、神经及脏器。
国内外有出现严重并发症的报道，如腰大肌血肿、大血管损伤、神经损你腹腔脏器损伤及切吸器断入间盘内等，因此其穿刺的准确性严重依赖CT等精密的影像学设备。
同时，由于其大创伤性，增加了病人的痛苦，也大大增加了术后感染的几率。
因此，对于一些中小型的医院，这种治疗方法因此难以得到普及。
经皮穿刺椎间盘切吸术的副作用和并发症：
1．后椎间盘炎:
发生率在1％左右。
其原因主要是由于创伤较大，而椎间盘组织结构特点及血运差对感染抵抗力弱，加大了感染的可能性。
其次手术器械消毒不彻底和无菌操作不严、在非专用x机房进行操作，室内空气消毒不足，也是其不可忽视的因素。
2．术中出血、神经根、血管及肠道的损伤：
与穿刺针直径过粗、穿刺手法不熟练有关。
3．脊柱失稳：
和髓核组织大量丢失有关。
3、经皮穿刺内镜椎间盘切除术（PED的优缺点分析
自1975年Hijikata提出经皮椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症后，因其适应症较窄，应用范围受到较大限制。
20世纪90年代后期发展起来的后路椎间盘镜系统在保持传统手术入路的同时，将手术微创化。
该术式入路也由AMD后外侧工作三角区入路改为后侧入路，
工作通道的方向改变更为自如，减少了后外侧入路可能所致的神经根、肠管损伤等副作用，而且明显地扩大了手术适应症。
此后才逐渐推广应用。
PED最大的优点是其具有可视性。
在髓核摘除、侧隐窝扩大的方法上与开放手术相同，均为直视下手术，可直接摘除髓核，扩大神经根管，与胶原酶注射治疗、经皮穿刺椎间盘切吸术，经皮激光椎间盘减压术等通过对神经根的间接减压相比，能在直视下直接摘除突出的髓核，尤其是游离的髓核，能直接处理侧隐窝狭窄、神经根粘连，在这个方面，PED
优于上述术式。
但是，PED故为一种微创手术，其损伤性远远大于经皮切吸术。
PED勺工作套管直径以
厘米计算，虽然相比传统开发手术创伤小，但相比其他微创方法，后路镜对机体的创伤不亚于开放手术。
1．术后遗留腰痛：
较大范围的肌肉创伤及随之引发的肌肉萎缩及肌力减弱是引起术后腰背痛的重要原因。
2．术后椎管狭窄、椎管内血肿及椎间盘炎、脊柱失稳、加重神经根炎症及水肿、术后出血、粘连等。
PED的创伤较大，止血较其他微创治疗方法更为不易。
术后出现神经根炎症的
加重及水肿的几率大大增加
3.进入椎管困难、损伤硬膜、损伤椎间小关节、髓核残留。
4、PLDD勺优缺点分析
激光用于治疗腰椎间盘突出症是继化学溶盘术和经皮椎间盘切除术的又一进展。
1984年美国Choy首先提出这一设想，1987年Choy与Ascher首次报道非内窥镜经皮激光椎间盘减压术的实验和临床应用。
在C型臂的透视监测下，把穿刺针刺入颈椎病变的椎间盘中。
然后，将光导纤维置入穿刺针里，通过激光勺热能将椎间盘髓核汽化，形成了一个空洞，即降低了椎间盘内的压力，改善了神经受压迫的状况。
另外，通过激光所产生的生物学热效应辐射到受压迫神经周围，改善了患处的微循环，可以缓解神经症状.
PLDD避免了其他盘内减压手术方法的缺点如明显的软组织损伤、广泛的护理、长时间
的护理、以及较大的侵入路径。
但是其高昂的治疗费用严重的限制了其进一步的应用。
PLDD的电极昂贵，并且只能一次性使用，每个电极的成本都在数千元。
因此其每次的治疗费用都在7000－10000元左右，这对于国内大部分患者来说是难以承受的。
尤其对于一些中小型医院，这种治疗手段难以开展。
5、医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的优缺点分析
臭氧治疗腰椎间盘突出症是近两年兴起的一种新的治疗方法。
臭氧是强氧化剂。
它能通过破坏髓核基质中的蛋白多糖导致髓核失水萎缩，解除突出髓核对神经根的压迫。
同时臭氧还能破坏髓核细胞，引起髓核内蛋白多糖生产和分泌减少。
此外，实验还证实臭氧可促进炎症过程消散，主要通过以下几个方面：
影响细胞因子拮抗剂和／或自免抑制细胞因子如IL10和TGR1的释放；引起抗氧化酶过度表达以中和过量的反应性产物；刺激血管内皮细胞产生没有和PDG引起血管扩张，从而导致炎症消散。
对于术后感染的解决，由于臭氧本身有消毒作用，使感染机会大为减少。
但是臭氧治疗的适用范围较窄，一次注射不超过2ml，仅对轻度的椎间盘突出有效，
而对于中重度的突出疗效不佳，也不能直接消除压迫神经的髓核组织。
一次治疗效果不佳，往往需要2－5次的治疗才可以得到较满意的效果。
另外注射臭氧后由于盘内压力的增加，患者可能出现症状加重。
臭氧对于缓解椎间盘突出症状效果较好，但对于治疗椎间盘突出效果则不理想了。
6、椎间盘内电热凝疗法（IDET）的优缺点分析
上述几种微创治疗方法都是盘内减压，对于单纯性突出或膨出患者疗效肯定。
而对于
纤维环的病损如纤维环破裂、炎性因子如P物质和磷酸酶A2等对分布于小关节囊、后纵韧带以及纤维环表面的细小神经或神经末梢的刺激引起的腰腿痛疗效欠佳。
因此，受关节内窥镜射频治疗技术的启发，1997年Saal提出应用热能来修复并重建缺损的纤维环，即椎间盘内电热疗法（Intradiscal电热的治疗IDET）。
IDET的具体操作方法为：
在X光监视下，将一条金属热电极（SpincCath）插入撕裂的椎间盘内，在斜位X光监视下，把一条引导针插入到椎间盘的后外方，再用前后位和侧位X光确认针尖的位置，针尖位置确定后，将热电极通过引导针插入纤维环，通过热作用进行治疗。
IDET治疗对患者的选择性较高。
如病人有明显椎间盘突出或椎管狭窄，并伴有神经根
刺激症状，IDET疗效不佳；椎间盘高度低于正常相邻椎间盘50%或椎间盘造影发现裂程度过于严重，IDET的效果也不好；如病人年龄高于50岁，由于椎间盘的修复能力下降，IDET的成功率也不高。
尽管IDET曾风行一时，但是有研究表明，IDET的临床效果不尽如人意。
即便是肯定这一技术的报告也称：
长期来看，只有54%的患者腰痛减轻，而免除行融合术的只有20%。
最近的一篇报告，刊登在2004年4月16日的脊骨上，称一组患者术后1年随访，50%的患者对治疗效果不满意。
分析这可能和IDET的穿刺难度有关。
IDET是环形电极，理想的穿刺效果应该是电极沿着纤维环内缘盘旋而行，但实际操作中能否完全做到，和医生的穿刺技术以及阅片能力有很大的关联。
另外，每次行IDET治疗都需要新电极，如同时做多个椎间盘IDET治疗，则每个椎间盘都必须使用新的电极，因为电极一次使用后常会出现折痕，反复使用会造成电极在椎间盘内导向和放置困难，甚至断裂。
因此其治疗费用较为昂贵，加之治疗效果不尽如人意，多数学者对于其应用持悲观态度，认为IDET有可能在不久的将来当独立客观的研究被完成后，而遭到淘汰。
7、射频消融髓核成型术（NP的优缺点分析
射频消融髓核成型术又称为低温等离子消融术，这是近两年在发展并应用于临床的一种新的治疗椎间盘突出的方法。
同上述微创治疗方法相比，NP在各个方面都做了一定的改
进，如穿刺针的直径变小、热损伤范围变少、治疗温度低等。
但是在治疗范围上依然进步不大，如对于单纯性下腰痛的患者，症状主要来源于对神经末梢（窦椎神经）产生刺激。
而NP不能对这一病理变化（纤维环的破裂、内生的神经末梢）直接产生作用，因此疼痛缓解可能不明显。
对于突出较大、压迫较重、或突出的髓核被纤维环所嵌顿，NP就很难产生
作用，疗效也较差或根本就无效。
同理，对于明显中央型突出，NP也较难对其突出部位产
生作用，疗效也相对较差。
其次，同PLDDIDET一样，NP的手术费用十分昂贵，这是由于其治疗电极也是一次性使用，每支电极的价格在数千元。
在中小医院，该治疗方法依然难以普及。
射频热凝靶点术的介绍
无论是盘内减压治疗腰椎间盘突出，还是IDET,都不可避免的有其治疗的局限性，如
创伤大、安全性能有待提升、治疗的选择性差等。
与以上微创方法不同的是，射频热凝靶点治疗是直接把突出部分的髓核变性，凝固，收缩减小体积，解除压迫。
很少伤及正常的髓核组织，同时直接阻断了髓核液中糖蛋白和B蛋白的释放，温热效应对损伤的纤维环神
经根水肿，椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用，治疗后症状立即消失或减轻。
射频靶点热凝治疗技术是在国内外已有的经皮椎间盘内射频热凝技术（PIRFT）基础上改进发展出
来的最新椎间盘突出症射频治疗微创技术。
它相对其他微创疗法有很多优势，如适应症宽、损伤极小、安全性更高、病人痛苦更小、有效性更高、风险更低、治疗和住院时间更短等。
1、射频靶点热凝术的六大安全保障
（1）大型C臂X光机的准确定位，数字减影下实时监测，精确到0.1cm的数据测量.
（2）神经的精确鉴别和刺激功能。
能测量到治疗范围1cm内的神经，并精确分辨出是
运动神经还是感觉神经。
（3）阻抗测定显示功能。
能精确的分辨出针尖所在位置是什么组织，它的阻抗多少，简单的说：
能分辨出髓核、纤维环、钙化点、骨质和血管并用音调和数字准确显示。
（4）温度的可控性。
任意调整治疗温度，误差在2摄氏度以下，确保治疗时的安全
（5）治疗范围体积的精确计算。
根据工作端长度可精确计算出被治疗组织的体积，即去掉的髓核体积可以精确控制。
（6）治疗整个过程不用局麻药、镇痛药、抗生素、激素，只
是一个物理变化过程，对人体无任何副作用。
这六大安全措施是目前世界上任何一种微创治疗椎间盘的设备和方法所不具备的。
1、射频靶点热凝疗法和其他疗法的对比一一一般性能对比
原理
穿刺针直径
手术耗材
射频靶点
热凝疗法
减压、灭活炎性因子、修补破损纤维环
0.7毫米
穿刺套管针（约800元/支）,
可重复消毒使用
胶原酶溶核
融解胶原蛋白
0.7毫米
胶原酶制剂，一次性使用
椎间盘镜
减压
>1cm
切吸设备，可重复使用
经皮切吸
减压
>3mm
切吸设备，可重复使用
PLDD
减压
>1mm
治疗电极（数千元/支），
一次性使用
臭氧溶核术
减压、灭活炎性因子
1毫米
穿刺针
射频消融髓
核成型术
减压
1毫米
治疗电极（数千元/支），
一次性使用
2、射频靶点热凝疗法和其他疗法的对比一一安全性能对比
穿刺定位
术后感染
损伤血管或神经
损伤正常
髓核组织
射频靶点
热凝疗法
影像学设备、自带阻
抗监测、电牛理测试
系统
无，温热效应
可杀灭病菌
无，穿刺针直径小，
有电生理测试系统
极少
胶原酶溶核
影像学定位
有可能
无，穿刺针直径小
多
椎间盘镜
影像学定位，内窥镜
有可能
可能
大量
经皮切吸
影像学定位
有可能
可能
大量
PLDD
影像学定位
无，温热效应
可杀灭病菌
可能
大量
臭氧溶核术
影像学定位
无，臭氧有强
杀菌功能
可能
大量
射频消融髓
核成型术
影像学定位
有可能
可能
少
3、射频靶点热凝疗法和其他疗法的对比一一患者接受程度的对比
创
伤
手术时间
术中疼痛
住院时间
并发症
手术费用
射频靶点
热凝疗法
极
小
5分钟
极小，痛程
短
3天
无
2仟元
胶原酶溶
核
小
15分钟
小
5天
多
1.5仟元
椎间盘镜
大
50-90分
钟
大
超过1星期
多
4仟元
经皮切吸
较大
20-30分
钟
大
超过1星期
多
2仟元
PLDD
大
10-15分
钟
小
3天
有
超过6仟
元
臭氧溶核
术
小
小
3天
有
2仟-3仟
元
射频消融
髓核成型
术
小
10分钟
小
3天
有
超过四仟
元
4、射频靶点热凝疗法和其他疗法的对比一一疗效对比
优良率
并发症
副作用
复发
射频靶点
热凝疗法
99%
无
无
无
胶原酶溶
78-
多，如术后痛、脊柱失
多，如过敏、误入蛛网膜
可能
核
88%
稳等
下腔
椎间盘镜
80—
90%
脊柱失稳、术后痛、感
染
出血，损伤血管、神经
可能
经皮切吸
80%
脊柱失稳、术后感染
出血，损伤血管、神经
可能
PLDD
80—
90%
电极断裂、腰肌血肿
热聚损伤
可能
臭氧溶核
术
80%
目前未发现严重并发症
误入血管,内脏等,可引起严重的不可逆损伤
可能
射频消融
髓核成型
术
81%
轻度脊柱失稳，间隙变
窄
操作不当可引起
神经系统的热损伤
可能
5.射频靶点热凝技术应用在颈椎间盘突出治疗上的优势
由于颈前区结构复杂，有许多重要的组织，如颈总动脉、颈静脉、甲状腺、气管、喉返神经、食管等，穿刺过程中有可能损伤这些组织结构，出现严重的并发症。
若穿刺过度则会造成脊髓损伤，因此由于其特殊的部位而成为治疗的高风险区，外科手术中时有发生高位截瘫的病例。
对于颈椎间盘突出症治疗成功的关键，在于穿刺的准确性以及治疗过程中的安全性。
切吸、椎间盘镜等治疗设备工作套管直径较粗，穿刺风险过大，因此不适合治疗颈椎间盘突出症，以下着重分析臭氧溶核、PLDDNP以及射频靶点热凝疗法在颈椎间盘突出症治疗上的应用。
四者相比，以射频仪的穿刺针直径最细（0.71mn）,因此其穿刺风险相对最低。
由于臭
氧对肺上皮细胞的破坏极其严重，因此如果误穿入气管，造成臭氧的吸入，则可能在手术中出现难以控制的严重后果，这就要求实行臭氧治疗的医生有极其过硬的穿刺技术，也在很大程度上提高了手术的风险。
而PLDD的热损伤范围较大，NP无法精确分辨出邻近部位重要的神经和血管等组织，加上患者在治疗过程中容易出现呛咳或者吞咽动作，如果稍不注意，就可能误损伤这些重要器官。
射频仪的毁损范围可以精确测量并控制，其独有的神经电生理测试系统能保证治疗靶点的安全性，因此，臭氧、PLDDNP等治疗方法的这些缺
点都可以用射频疗法来弥补，在颈椎间盘突出症的治疗上，应该首选射频靶点热凝疗法。
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