广西专项检查细则.docx
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广西专项检查细则
2011年广西医院感染管理专项督查细则
二〇一一年十月
说明
一、按照“卫生部办公厅关于开展医院感染管理专项检查的通知”要求，自治区卫生厅决定对全区各级医疗机构开展医院感染管理检查工作，现制定《2011年广西医院感染管理专项督查细则》（以下简称《细则》）。
二、《细则》以卫生厅2009年颁布的《广西医院感染管理质量评价标准（试行）》（以下简称《标准》）为主线，参照卫生部“医疗质量万里行”活动和全国医疗卫生“三好一满意”活动的要求，结合近2年卫生部印发的《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《新生儿病室建设与管理指南（试行）》《医疗机构血液透析室管理规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等法规、规章及规范性文件，保持与上述文件有关规定相一致。
三、《细则》充分考虑到我区现阶段社会经济发展的实际情况，我们也力图借《细则》促使全区各级各类医疗机构更加重视医院感染管理重点部门、重点科室和重点环节的检查，发现存在问题及薄弱环节，督促我们适时修订《标准》。
四、《细则》共10大部分，采用量化评价，总分值1000分，检查项目不全的按检查项目的得分百分比换算。
总得分≥900分为优秀，总得分≥600分为合格（三级医院必须达到800分才合格）。
一、组织管理50分
二、教育与培训50分
三、监测、报告与反馈220分
四、医院感染流行和暴发的报告与处置100分
五、手卫生70分
六、病房的医院感染预防与控制100分
七、特殊部门重点部门NI的控制与预防250分
八、医院感染重点项目的管理60分
九、医务人员医院感染的预防与控制50分
十、医疗废物的管理50分
涉及的部门：
医务部门、护理部门、药剂部门、检验部门、总务后勤部门、5个病房（含ICU、新生儿病房、开展目标性监测或侵入性操作较多的部门、传染病房或感染性疾病科）、手术室、血液透析室、内镜室（含硬式、软式）、消毒供应室
项目及基本要求
分值
评价细则
考评方法及扣分标准
一、组织管理50分
1-1医院感染管理组织健全并履行职责（40分）
10
1-1-1建立预防和控制医院感染的责任制（10分）；各级行政领导应各有分工，院长及主管副院长在管理中应承担领导责任，医院感染管理委员会、医院感染管理部门及专兼职人员、其他部门也应各负其职。
查看相关资料，询问院长或主管副院长及医务、护理部门负责人是否了解各自职责（2分/人）
未做到按相应分值扣分
5
1-1-2实际床位≥100张的医院设立医院感染管理委员会（5分）；主任委员由院长（主管院长）担任，委员会成员组成合理（包括医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人）（2分）。
查看相关资料
未做到按相应分值扣分
5
1-1-3委员会有会议制度（2分），每年至少召开会议2次（1分）；主任委员主持会议定期讨论医院感染相关问题（2分）；医院感染管理工作纳入全院医疗质量管理及考核范围（5分）。
查看2010～2011年相关资料
未做到按相应分值扣分
10
1-1-4实际床位≥100张的医院设立独立的感染管理科（10分），直属院长或主要分管院长领导，配备专职人员≥3人（三级综合医院）/≥2人（二级综合医院/三级专科医院）或按每250张床位配备一名专职人员，三级医院须配备临床医师或微生物学专业人员（2分）；实际床位＜100张的医院应指定分管医院感染管理工作的部门，可指定专人兼职（10分）。
2011年实际床位数_____，
直属领导_________，
专职人员人数____，兼职人员人数____，
从事院感工作年限分别是
_________________。
未做到按相应分值扣分
5
1-1-5结合本院实际情况，制定相应的医院感染管理规章制度，具可操作性。
抽查5个医院感染管理规章制度（1分/项）
不切合实际扣1分/项
5
1-1-6临床感染管理小组负责科室内医院感染监测、控制与管理工作。
抽查5个临床感染管理小组（1分/个）
未做到扣1分/个
1-2相关职能部门配合（10分）
4
1-2-1医务、护理或教学部门配合开展医护人员的培训（2分），发生医院感染流行暴发时能配合开展流行病学调查及采取必要的控制措施（2分）。
询问医院感染管理部门或相关职能部门负责人
未做到按相应分值扣分。
2
1-2-2药剂部门定期指导临床合理使用抗菌药物。
2
1-2-3检验部门定期总结并发布医院感染病原体及其耐药性的信息，配合医院感染管理部门开展必要的环境卫生学监测、流行暴发的病原学调查等。
2
1-2-4总务后勤部门落实医疗废物管理等相关职责。
二、教育与培训50分
2-1专职人员参加省级或国家级医院感染培训，每年接受相关专业培训（20分）
10
2-1-1专职人员有省级及以上级别医院感染相关培训证书（工作满1年）。
查看相关材料
按未培训人员所占百分比扣分；
6
2-1-2保证专职人员每2年至少有一次省级以上的培训或学术交流活动。
抽查3人2007～2010年培训记录
专职人员培训周期<2次/4年扣2分/人；
4
2-1-3每年参加各种形式的相关专业学术活动不少于16学时。
抽查2人2010年相关资料
少于16学时扣2分/人。
2-2全员医务人员掌握医院感染相关知识（30分）
5
2-2-1开展新职工（含进修实习生）上岗培训。
查看2010-2011年培训资料
未做到按相应分值扣分
10
2-2-2开展各种形式医院感染相关知识和技能的全员培训每年不少于4次，其中集中讲座每年不少于1次（2分/次）。
5
2-2-3有针对重点部门医务人员、护工、保洁员等不同工种的相关培训。
10
2-2-4对培训工作进行评价，持续改进。
询问医院感染管理部门负责人
评价方式__________
改进措施___________
未开展扣10分
三、监测、报告与反馈220分
3-1医院应制定切实可行的医院感染监测计划。
根据发现的问题进行目标性监测。
（50分）
30
3-1-1制定有医院感染监测计划，内容包括人员、方法、对象、时间等，并按照计划进行监测。
医院从以下监测方法中选择不少于一种监测方法进行监测：
a）全院性医院感染监测
b）现患率调查
c）目标性监测：
重点部门、重点部位、高危因素
查看相关资料，开展的项目
__________________________________
__________________________________
未开展监测扣50分；
无监测计划扣5分；监测方法不科学扣10分，监测资料未及时反馈相关科室扣5分；三级医院未开展目标性监测扣10分；
5
3-1-2医院感染病例报告资料至少保存3年。
查看相关资料
未做到按相应分值扣分
5
3-1-3监测资料定期（3-6个月）分析，向临床及有关部门反馈和向医院感染管理委员会报告。
10
3-1-4正确使用《医院感染监控管理系统（北京版）》，根据广西医院感染管理质控中心的要求按时上报相关监测数据。
查看2011年相关资料
未做到按相应分值扣分
3-2协助开展抗菌药物临床应用的管理。
（20分）
10
3-2-1协助药事委员会做好抗菌药物临床应用管理，医院感染管理科负责人或专职医生应为药事委员会成员。
查相关资料及询问医院感染管理部门相关负责人
未做到按相应分值扣分
5
3-2-2掌握围手术期抗菌药物使用情况，如抗菌药物是否带入手术室使用、选药是否正确、术后用药时间等。
5
3-2-3了解特殊抗菌药物使用情况。
3-3开展病原体耐药性监测。
（50分）
10
3-3-1结合本机构实际工作，制订多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
查看相关资料
无相关规章制度扣10分，不切合实际扣5分
20
3-3-2开展细菌耐药监测工作，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）等。
查看相关资料，常见耐药菌____________
__________________________________
未开展扣20分,常见耐药菌监测少于3种扣5分
10
3-3-3临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室。
查看相关资料或询问医院感染管理部门、相关临床科室
未做到按相应分值扣分
10
3-3-4至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
查看相关资料
未公布扣10分，内容不完善扣5分
3-4开展消毒灭菌效果监测、透析用水和透析液等的监测。
（80分）
30
3-4-1医院必须参照WS310.3-2009《医院消毒供应中心第3部分：
清洗消毒及灭菌效果监测标准》进行灭菌效果监测：
a）压力蒸汽灭菌（含快速压力蒸汽灭菌、预真空压力蒸汽灭菌器）：
物理-每批次，化学-每包内、外，生物-每周一次，B-D，-预真空（包括脉动真空）每日运行前；
b）干热灭菌：
物理-每批次，化学-每包内、外，生物-每周一次；
c）低温灭菌监测（环氧乙烷：
物理-每批次，化学-每包内、外，生物-每批次；过氧化氢等离子：
物理-每批次，化学-每包内、外，生物-每天至少一次；低温甲醛蒸汽-物理-每批次，化学-每包内、外，生物-每周一次。
）
d）其它低温灭菌方法的监测要求及方法应符合国家有关标准的规定。
抽查5个灭菌设备：
___________________________________
___________________________________
_________________________________
未进行灭菌效果监测扣6分/个。
灭菌监测不完整扣2分/处。
10
3-4-2病例监测发现医院感染流行或暴发与医疗用品的消毒、灭菌有关或消毒灭菌方法相关时，应当增加医疗器械消毒、灭菌方法和效果的监测频率与内容。
询问医院感染管理部门相关负责人，查看一次相关的医院感染流行或暴发的处理，内容___________________。
未做到按相应分值扣分
20
3-4-3医院必须定期对使用中消毒剂和灭菌剂进行有效浓度及消毒、灭菌效果监测。
抽查4个使用消毒剂或灭菌剂的部门
未进行浓度监测扣2分/个，未进行消毒、灭菌效果监测扣3分/个。
10
3-4-4怀疑医院感染流行或暴发与消毒剂或灭菌剂有关时增加生物检测频率。
询问医院感染管理部门相关负责人，查看一次相关的医院感染流行或暴发的处理，内容___________________。
未做到按相应分值扣分
10
3-4-5开展透析用水和透析液监测。
查看2010-2011年相关资料
未做到按相应分值扣分
3-5开展必要的环境卫生学监测。
（20分）
10
3-5-1根据医院实际情况开展必要的环境卫生学监测，包括空气、物体表面。
查看相关资料
未做到按相应分值扣分
10
3-5-2当怀疑医院感染的流行或暴发与环境卫生相关应增加采样。
询问医院感染管理部门相关负责人，查看一次相关的医院感染流行或暴发的处理，内容___________________。
未做到按相应分值扣分
四、医院感染流行和暴发的报告与处置100分
4-1建立识别和报告医院感染暴发流行的机制（20分）
10
4-1-1实施医院感染发病率监测的评估，对短期医院感染发生率异常增加的科室和感染部位进行分析，及时识别真实的流行暴发。
查看院感科最近一次评估资料，内容
___________________________________
无评估资料不得分
8
4-1-2医务人员掌握本医疗机构医院感染流行暴发的报告、处理流程。
抽查易发生或发生过医院感染流行暴发科室的医生、护士各2名
未掌握相关知识扣2分/人
2
4-1-3明确医院感染流行暴发逐级报告的流程，书面报告存档。
询问医院感染管理部门相关负责人
未做到按相应分值扣分
4-2建立医院感染流行暴发调查、控制的流程（40分）
10
4-2-1制定医院感染暴发管理的规章制度、工作流程及医院感染暴发报告、处置工作应急预案（5分）；明确医院感染流行暴发调查处理主管（领导）部门、参与调查处理人员，职责分工明确（5分）。
查看相关资料
未做到按相应分值扣分
5
4-2-2发生或疑似发生医院感染流行暴发立即开展调查，边调查边采取控制措施和预防措施，并及时对控制措施进行评价。
查看一次医院感染流行暴发调查资料，内容_________________________________
无医院感染流行暴发调查资料扣30分；
未做到按相应分值扣分
5
4-2-3调查（流行病学调查、实验室检查）方法科学，包含感染病例纳入及排除标准、罹患率计算、措施有效性评估方法、可疑因素排查等。
5
4-2-4流行暴发停止后有跟踪调查，采取常规方法进行跟踪，确认流行暴发已得到控制。
10
4-2-5对流行暴发报告、会议、决策、调查和控制措施、评价等内容进行记录，控制工作结束应有总结分析（5分）；并对现有院感管理策略（例如消毒灭菌流程、病例监测流程、流行暴发处理预案等）进行再次评估，改进不合理的管理流程。
（5分）
5
4-2-6记录要求：
资料完善并保存3年以上。
4-3医院感染暴发的分级报告（20分）
10
4-3-1发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：
a.5例以上疑似医院感染暴发
b.3例以上医院感染暴发
查看2010-2011年医院感染流行暴发调查资料或询问医院感染管理部门相关负责人
未上报扣20分
未及时上报扣10分
10
4-3-2发生以下情形时，应当在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：
a.10例以上的医院感染暴发
b.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染
c.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染
4-4紧急情况下的物资供应、防护措施（20分）
10
4-4-1有备用药品（抗生素、免疫球蛋白、相关疫苗）和设备。
询问医院感染管理部门相关负责人
未做到按相应分值扣分
10
4-4-2有个人防护用品备用：
防护服、口罩、帽子、面罩、手套、护目镜、隔离衣裤、防水围裙。
五、手卫生70分
5-1制定医院的手卫生制度（10分）
5
5-1-1制度切实可行，便于操作（2分）。
内容包括：
手卫生指征、正确的手卫生方法等。
查看相关资料
未做到按相应分值扣分
5
5-1-2开展手卫生制度的全员性培训及宣传，形式多样，如讲座、张贴宣传画等。
5-2手卫生设施齐全（20分）
5
5-2-1流动水洗手设施，医院的手术室、产房、重症监护室等重点部门采用非手触式开关。
抽查5个重点部门：
___________________________________
___________________________________
未做到扣1分/处
5
5-2-2用于洗手的肥皂或者皂液置于洁净的容器内，容器定期清洁和消毒，使用的固体肥皂保持干燥。
5
5-2-3重点部门配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染。
5
5-2-4手卫生设施的位置方便医务人员使用。
5-3医务人员手卫生达到要求（20分）
10
5-3-1医务人员掌握手卫生指征、正确的手卫生方法。
抽查5个部门的医生、护士各1名
未掌握扣1分/人
5
5-3-2感染管理部门对各科室手卫生规范执行情况应有进行督查。
查看相关资料，询问医院感染管理部门相关负责人，做法：
_____________________
未做到按相应分值扣分
5
5-3-3开展手卫生监测并向临床反馈。
5-4外科手消毒（20分）
4
5-4-1外科洗手池应设置在手术间附近。
查看手术室，查看外科手消毒剂卫生许可批件
未做到按相应分值扣分
4
5-4-2外科洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量（2分）；洗手池应当每日清洁（2分）。
4
5-4-3根据实际情况采用刷手法或免刷手法进行外科手消毒，制定外科手消毒流程并张贴于洗手池上方。
4
5-4-4用具如刷手海棉、毛刷，擦手无菌巾等应当一用一灭菌或者一次性使用（2分）；盛装用具的容器应当干燥、灭菌（2分）。
4
5-4-5外科手消毒剂应当符合国家有关规定，按卫生许可批件产品说明使用。
六、病房的医院感染预防与控制100分——抽查2个病房（呼吸内科/神经内科/血液内科/神经外科/骨科等感染率较高的科室）
6-1病房的清洁、消毒符合要求。
（28分）
4
6-1-1制定消毒隔离制度（1分），切实可行（1分）。
现场查看或询问相关人员
科室：
______________________________
未做到按相应分值扣分
6
6-1-2地面进行湿式清扫，遇污染即时消毒（2分）；不同区域应分别设置专用拖把、抹布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒（1分）。
6
6-1-3输液器材与注射器做到一次性使用，用后按医疗废物处理（2分）；金属针头等锐器用后立即置入耐刺容器内按医疗废物处理（1分）。
6
6-1-4各类一次性医疗用品只能一次性使用，用后按医疗废物处理（2分）；重复使用物品按各类物品性质选择适宜的消毒方法进行处理（1分）。
4
6-1-5扫床应一床一巾一用，床头柜每日湿擦，一桌一抹布，用后均需消毒（1分）；病人离院、转科、或死亡后，床单位应做好终末消毒（1分）。
2
6-1-6病人衣服、床单、被套、枕套定期更换，遇污染及时更换。
6-2病房的隔离措施符合要求。
（24分）
6
6-2-1各类工作人员掌握本科室常见多重耐药菌的预防隔离措施。
现场查看，每个病房抽查医生、护士、工勤人员各1名
未掌握扣1分/人
其他未做到按相应分值扣分
8
6-2-2感染病人与非感染病人分开安置，确诊同类感染病人可集中安置，疑似病人应单独安置，特殊感染病人单独安置，确诊的传染病病人应安置在传染病房或传染病院（2分）；隔离标识清楚（2分）。
6
6-2-3严格执行标准预防原则，根据诊疗工作的需要采取预防隔离措施：
与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品（1分），医务人员对患者实施诊疗护理操作时（1分），环境的清洁、消毒工作（1分）。
4
6-2-4病房应备有预防隔离必备的用品，如外科口罩、手套、帽子、隔离衣、眼罩、防护面罩等（1分）；根据产品使用说明正确应用个人防护用品（1分）。
6-3配药治疗室的管理符合要求。
（26分）
6
6-3-1室内环境干净整洁（1分）；治疗车或治疗台面应用清水或清洁剂进行湿式清洁（1分）；遇污染即刻消毒（1分）。
现场查看
未做到按相应分值扣分
4
6-3-2抽出的药物在2小时内使用，开启的各种溶媒在24小时内使用，注明启用时间（2分）。
6
6-3-3无菌持物钳及持物筒、盛乙醇、碘酊、碘伏的容器定期更换并灭菌（1分）；敷料罐每日更换并灭菌（1分）；无菌包/罐打开后，其中的物品在24小时内使用（1分）。
2
6-3-4治疗车上的物品应排放有序，上层放清洁物品，下层放污染物品，防止交叉感染（1分）。
4
6-3-5消毒无菌物品与一般物品应分开放置并有明显标志（1分）；消毒灭菌物品在有效期内使用（1分）。
4
6-3-6使用后的一次性医疗器械医疗废物处理（1分）；重复使用的如换药碗、弯盘、钳子等用清水冲洗，交相关部门处理（1分）。
6-4一次性使用无菌医疗用品的管理符合要求。
（22分）
5
6-4-1制定有一次性使用无菌医疗用品的管理制度，内容包括：
采购、验收、存放、使用及用后处理等。
查看资料
未制定制度扣5分，内容不完善扣2分。
8
6-4-2医疗机构应选择符合国家卫生标准和卫生规范安全有效的产品，通过食品药品监督管理局批准，取得医疗器械许可证的一次性使用无菌医疗用品。
抽查2种常用一次性使用无菌医疗用品
产品不符合国家有关标准扣2分/种。
4
6-4-3一次性使用无菌医疗用品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm（2分）。
现场查看
未做到按相应分值扣分
5
6-4-4一次性使用无菌医疗用品不得重复使用，使用后按医疗废物有关规定处理。
七、特殊部门重点部门医院感染的控制与预防250分
7-1重症监护病房
建设布局、人员配置和工作流程符合预防和控制医院感染的要求（30分）
抽查1个重症监护病房
5
7-1-1每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米（2分）；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人（3分）。
现场查看
Icu名称_________，床位使用率_______
医师：
床位______，护士：
床位______
2011年上半年手消毒剂使用量
（每床每日）_______ml
未做到按相应分值扣分
5
7-1-2应具备良好的通风、采光条件（1分）；医疗区域内的温度应维持在（24±1.5）℃左右（2分）；具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套（2分）。
5
7-1-3医护人员编制满足工作需要，医师人数与床位数之比应为0.8:
1以上（2分），护士人数与床位数之比应为3:
1以上（3分）。
5
7-1-4结合实际制定重症监护病房医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范、工作流程（2分），具可操作性（3分）。
5
7-1-5医务人员在诊疗工作中执行标准预防原则，严格执行手卫生制度。
5
7-1-6对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。
7-2血液净化病房
布局和工作流程符合预防和控制医院感染的要求。
（30分）
5
7-2-1结合实际制定血液净化病房的医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范、工作流程（2分），具可操作性（3分）。
现场查看
2011年上半年手消毒剂使用量
（每床每日）______ml
未做到按相应分值扣分
5
7-2-2布局合理，分为辅助区域和工作区域（2分）；设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区（2分）；透析单元间距按床间距计算不能小于0.8m，实际占用面积不小于3.2m2（1分）。
2
7-2-3医务人员在诊疗工作中执行标准预防原则，严格执行手卫生制度，配置速干手消毒剂并使用。
5
7-2-4一次性透析器不得复用。
13
7-2-8每月对血液透析液、透析用水进行微生物监测（5分）；每3个月至少对透析用水和透析液进行内毒素检测一次（5分）；每台透析机的透析用水和透析液的细菌培养和内毒素监测每年至少一次（3分）。
7-3新生儿病房
布局和工作流程符合预防和控制医院感染的要求（30分）
5
7-3-1结合实际制定新生儿病房的医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范、工作流程（2分），具可操作性（3分）。
现场查看
面积_______，床位_______
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