介入室制度及流程.docx

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介入室制度及流程

1.DSA室治理制度

2.DSA一次性器材治理制度

3.DSA消毒隔离制度

4.DSA放射安全防护规章制度

5.DSA设备利用制度和维修保养制度

6.DSA医疗废物治理制度

7.DSA介入诊疗护理工作制度

8.DSA导管室护士职责

9.DSA室职位职责

10.护理安全治理制度

11.大型医疗设备故障应急预案

12.电除颤护理常规操作流程

13.心肺苏醒急救流程

14.医疗废弃物处置流程

15.介入术后股动脉拔鞘配合流程

16.设备故障应急流程

17.冠脉造影加支架植入术护理配合流程

18.射频消融术护理配合流程

19.肝动脉栓塞化疗术护理配合流程

20.起搏器植入术护理配合流程

DSA室治理制度

一、严格执行各项规章制度和操作规程

二、DSA须由专业技术人员操作，必需按操作程序进行操作。

3、技术操作参数，如造影程序，对照剂的总量，每秒的流量须在医生的指导下操作技师记录。

4、DSA机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。

五、DSA机每周保养一次，做到干净，清洁，卫生。

六、在导管室工作的工作人员，均须严格遵守无菌操作原则。

维持室内肃静和整洁。

7、进入导管室见习，参观人员，须经有关部门批准。

在房间内不得随意游走和出入。

八、入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。

一次性器材治理制度

一、DSA利用一次性无菌医疗用品必需由采购部统一集中采购，利用科室不得自行购入。

二、医院采购一次性利用无菌医疗用品，必需从取得省级以上药品监督治理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；入口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

3、每次购买，采购部门必需进行质量验收、定货合同、发货地址及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的查验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，入口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

4、医院保管部门专人负责成立记录帐册，记录每次定货与到货的时刻、品名、规格、数量、生产厂家、供货单位名称及其生产/经营许可证号，供需两边经办人姓名等。

五、物品寄存于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20CM，距墙壁≥5CM，距天花板≥50CM，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至利用科室。

六、科室利用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不干净，专人负责领取、验收、记录。

7、利历时若发生热原反映、感染或其它异样情形时，必需及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染治理科、采购部门。

八、医院发觉不合格产品或质量可疑产品时，应当即停止利用，并及时报告本地药品监督治理部门并及时昭回，不得自行作退、换货处置。

九、一次性利用无菌医疗用品后，由专人负责集中回收，并由本地卫生行政部门指定的医疗废物处置单位进行无害化处置，禁止重复利用和回流市场。

10、医院感染治理科须履行对一次性利用无菌医疗用品的采购、治理和回收处置的监督检查职责。

消毒隔离制度

1．严格执行《总则》和《手术室消毒隔离治理细则》。

严格执行无菌操作规程。

2．设专人负责治理，术前必需穿手术衣，戴口罩和防护眼罩，帽子，洗手（按外科手术洗手规程）。

3．凡规定一次性利用的无菌医疗用品物品不可回收再用，一次性利用导管不得重复利用，医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定统一处置。

4．国家药品监督治理部门审批的药产品，其说明书未规定一次性利用的导管，应按去污染，清洗，灭菌的程序进行处置。

（1）导管应编号，记录利用情形。

（2）用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。

（3）检查导管的长度，表面是不是滑腻，打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。

（4）用加酶剂浸泡，清洗，净化水高压冲洗，高压气枪干燥。

（5）用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。

（6）电极导管要检查测试导电性，并记录结果。

（7）传染病人用过的导管不得重复利用。

5．天天用含氯消毒液擦拭物体表面，每周大扫除一次，保待室内清洁干燥。

6．隔离病人所需的一切用品必需与一般病人分开放置，利用，处置。

7．每次操作后作好终末消毒处置。

8．常规天天空气消毒一次；必要时随时消毒，并记录在册。

每一个月空气培育一次，如不合格时，应当即查明缘故并消毒处置。

9．每一个月监测：

手指，空气，消毒液，操作台，医用器材（熏蒸，浸泡）。

10．保证新风机畅通。

放射安全防护规章制度

l、放射科X线辐射防护工作由科主任负责，科室指定兼职人员协助科主任做好X线辐射防护工作。

二、放射科工作人员要增强放射防护意识和责任性，在放射诊疗工作中应当遵守医疗照射合法化和放射防护最优化的原则。

科室按期组织对放射科诊疗场所、设备和人员进行放射防护检查。

3、放射诊断工作人员必需按要求具有相应的资质；各级各类人员应熟悉放射设备的要紧结构和安全性能，确保设备安全，避免意外放射事件的发生。

4、放射科各X线检查室、操纵室的辐射防护必需达到国家要求；放射科诊疗场所必需设有电离辐射警告标志和工作指示灯；放射科诊疗场所必需配备工作人员和受检者防护用品。

五、在放射检查前应事前告知受检者辐射对健康的阻碍，在记录室、X线检查室设置通告牌。

对育龄妇女腹部或骨盆进行X线检查前，应问明是不是怀孕；非特殊需要，对受孕后8周至15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；在放射检查中对临近照射野的灵敏器官和组织进行屏蔽防护；在不阻碍诊断的前提下，摄片、透视、介入医治等尽可能采纳高电压、低电流和小光圈。

六、操作人员在放射检查前应关闭检查室门窗，无关人员不得进入检查室；确实因病情需要，必需陪同检查者，应给予必要的防护用品，陪同人员应尽可能远离X线球管。

7、技术人员要严格执行各类放射设备操作规程，确保影像质量，减少废片，幸免重复照射。

有条件的单位尽可能采纳数字化X线检查，减少辐射。

八、放射科工作人员工作期间应佩带个人计量仪，同意专业及放射防护培训；按期健康检查，医院成立个人计量、职业健康治理和教育培训档案。

9.放射工作人员按国家规定实行轮休，疗养等。

设备利用制度和维修保养制度

设备利用制度

（1）、X线机必需由放射科熟悉机械性能具有相应资格的操作人员操作，放射科医师和技术员应了解机械利用方式，严格遵守操作常规，幸免因不妥利用而引发的机械故障。

（2）、CT，MRI工作人员必需持有卫生部颁发的大型医用设备CT，MRI“上岗合格证”。

（3）、机房工作人员天天上班前需按有关规定和程序测试机械的大体功能并做好测试记录，保证设备正常开机利用。

做好基架，床面及操纵台的清洁工作，检查机房内配备的辅助用品及防护用品等，做好检查前的各项预备工作。

（4）、依照影像操作规程及设备利用方式，摆放病人正确的体位，设置合理的检查条件和参数，以保证取得符合诊断要求的影像检查资料。

（5）、设备利用进程中应注意是不是正常运转，有无异样现象，如发觉有异样的声音，气味和任何故障应当即停止利用，通知维修人员到场检查。

（6）、其他科室医师利用本科设备需取得放射科同意，事前预约，由放射科工作人员明白利用，利用完毕应经放射科人员进行验收后方可离开机房。

（7）、每日工作终止后，将设备恢复至初始位状态，并做好设备的利用记录。

（8）、工作终止后，清点机房内的防护用品及辅助用品。

做好设备和机房的清洁工作。

设备维修保养制度

（1）、放射科机械维修，保养工作，由设备科或放射科专职维修人员负责。

（2）、放射科的检查设备需有日常运行情形，故障和维修记录。

（3）、按期进行机械的检查，保养和清洁工作。

（4）、设备发生故障时，维修人员应随时相应，当即检修，尽可能排除故障。

不能修复时，当即与设备科（处）和设备供给公司维修人员联系，并即便向科主任汇报和说明情形。

（5）、催促本科医技人员严格按操作规范利用设备。

（6）、每周巡视所有设备运行情形

医疗废物治理制度

1、医疗废物的分类

医疗废物包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性、化学性废物等。

二、医院废物的搜集

1）医疗废物先由产生科室分类搜集，再由后勤处专人每日上、下午各搜集1次。

2）感染性、病理性、损伤性、药物性等废物不能混合搜集。

少量的药物性废物能够混入感染性废物。

3）感染性、病理性、损伤性、药物性（不包括细胞遗传毒性）废物别离装入黄色废物袋内；SARS等隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物利用双层黄色废物袋，注明“高度感染性废物”，并及时密封。

4）废弃的细胞遗传毒性、放射性等药品及其相关的废物装入红色废物袋内。

5）损伤性废物装入防渗透、防锐器穿透的密闭容器内。

6）盛装的医疗废物达到包装袋3/4时，将包装的袋口封周密，外贴医疗废物专用标签，并注明产生科室、日期和废物类型。

7）利用后的一次性注射器、输液器等医疗废物按“一次性利用无菌医疗用品治理制度”执行。

8）隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，依照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处置系统。

3、医疗废物的输送

1）医疗废物的输送由后勤处指定专人负责。

2）输送人员天天从医疗废物产生地址将分类包装的医疗废物输送至医院内医疗废物临时贮存点。

3）输送人员在输送前，先检查包装物的标签及封口等是不是符合要求，不得将不

符合要求的医疗废物输送至临时贮存点。

禁止在输送进程中抛弃医疗废物。

4）输送工具专用，每次用后在医疗废物暂存处消毒后再清洁，用1000mg/L有效氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。

4、医疗废物贮存与处置

1）医疗废物由后勤处专人负责保管；转交市定点医疗废物处置中心焚烧处置。

2）医疗废物必需寄存在专用贮存房内；有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全方法；并设有明显的医疗废物警示标识和“禁止抽烟、饮食”的警示标识。

贮存的时刻不得超过2天。

3）严格实行医疗废物转移联单制度。

《医疗废物转移联单》由台州市医疗废物处置中心和我院医疗废物专职人员交接时一起填写，资料保留5年。

4）医疗废物转运出去后，及时对贮存点、设施进行消毒、清洁处置，即每日废物转运后用含1000mg/L有效氯消毒液喷酒消毒，半小时后打扫冲洗。

5）放射性废物按时刻顺序有规律地集中存入废源室≥10个半衰期后，方可按本规定处置。

五、人员培训和职业安全防护

1）医疗废物搜集、输送、处置工作人员和治理人员，要进行相关法律和专业技术、安全防护和紧急处置等知识的培训。

2）医疗废物搜集、输送、处置工作人员要增强自身防护，工作时应戴防护手套、口罩、穿工作衣裤等防护用品。

遇SARS时，按SARS相关要求执行。

3）输送人员每一年体检1次。

介入诊疗护理工作制度

1.在科主任和护士长的领导下进行工作。

2.进入导管室的工作人员必需遵守导管室各项规章制度。

按规定改换导管室所备衣、裤、口罩、帽、鞋，非工作人员不得入内。

3.严格执行无菌操作规程，维持导管室安静，做好导管室的清洁、消毒、隔离工作，和院感治理工作，每一个月进行空气培育一次并有记录。

4.配合专业医师进行各类介入诊疗手术和急、重、危病人的抢救，准确、及时传递术中所需药品、器材。

做好介入诊疗病人的术前、术中、术后护理。

5．各类药品、医疗器械、物品标签清晰、定点、定位、分类放置、专人保管、及时出入库和整理补充，维持清洁有序，用后放回原处，按期检修保养并记录。

6.医疗废弃物按要求做毁形处置后分类密封包装，由专门机构统一回收焚烧处置。

7.导管室物品一样不外借，特殊情形经科主任同意，办理借用手续，并及时索回。

导管室护士职责

一、在护理部主任（门诊护士长）和科主任领导下工作。

负责日常导管室内治理。

二、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱。

准确及时完成各项护理工作。

严格执行“三查七对”制度，严防过失、事故的发生。

3、接诊介入医治病人，校对病人姓名、性别、年龄、床号、手术名称、各类药物实验结果、皮肤预备情形。

重危病人和特殊医治经测心率、呼吸、血压和心电监护。

4、术前引导病人卧于检查床，术后协助搬送病人。

五、严格执行无菌操作，遵守“导管室消毒隔离制度”，催促无菌操作，并作好记录。

六、做好病人心理护理，术中巡视观看病人血压，有异样及时报告医师，踊跃配合作好抢 救工作。

7、每日清点各类药品、抢救器械，发觉缺少、故障及时通知有关人员。

八、介入医治前铺好床单、枕头，预备好手术包、手术器械，术后及时清理房间，物归原处，做好房间消毒。

九、指导工人弄好卫生，垃圾分类处置。

DSA室职位职责 

l、在科主任领导下，导管室内机械（附属设施）、器械（导管）等别离由技师和医师专人负责，别离做好机械和器械的保护、保养和维修工作，保证导管室的正常和应急运转。

二、DSA的三套人员（医师、技师和护师）均应相对国定，定用轮转，确保其工作程序的稳固性和持续性。

3、导管室医师应事前了解患者病情，严格把握适应症和禁忌症，操作时必需符合医疗规范。

护师必需严格执行三查七对制度，接患者时要携带病历、影像资料并查对患者的姓名、年龄、床号、手术名称、术前预备、术顶用药及有关用药的实验结果。

技师在造影前必需检查确保机械（注射器等）正常工作。

4、导管室严格执行无菌技术操作规程，以手术室标准进行消每隔离。

五、工作结束后医师应紧密观看患者术后情形并及时写好医嘱、制作影像图片和报告，技师复位机械和整理机房，护师清理、消毒器械，天天对导管室进行常规紫外线照射、消毒30分钟，每一个月空气培育一次，负责工作日记，按期小结交班，向科主任汇报。

护理安全治理制度

一、目的

使安全治理活动有系统、有打算、有目标、有秩序地进行，保证医疗护理安全。

二、组织架构

护理安全治理组织架构图如下：

三、各级职责

一、护理部

制订安全治理制度；统筹计划安全治理活动，有组织、有系统地搜集、归纳、反馈各类安全信息；每季度组织召开护理安全治理委员会会议，分析现存护理安全的主客观因素，寻觅、制定规避安全的方法，紧急情形随时召开会议；按期组织护士长进行安全护理查房。

二、护理安全治理委员会：

详见护理治理委员会工作制度

3、各护理单元

搜集各类安全信息并及时与相关人员沟通；完成科室不安全隐患及事件的流程再造；贯彻执行护理安全治理制度，做好科室的安全治理；每一个月组织护理人员分析讨论科室不安全隐患及事件，对存在问题提出整改方法及意见；填写护理安全月报表，每一个月按时上报护理部；发生过失事故、意外事件及时报告护理部。

四、具体方法

一、制定高风险科室的治理规范

ICU、手术室、急诊科、儿科、产科等安全系数相对较高的科室，有常见安全项目的评估，分析其主客观因素，制定治理规范，实行规范化治理。

二、成立安全治理流程再造，减少安全事件发生。

各护士长依照科室显现的安全隐患，改良工作流程，成立新的护理工作流程，不断追踪、评估、改良，趋于完善后制作成多媒体，在护士长会议或护士长培训班交流，进行全院推行。

3、重视护理标识的作用，规范应用护理标识

各护理单元利用多种统一、规范、夺目的护理标识，要紧标识有：

药物过敏标识、非静脉用药药物标识、高危摔倒标识、特殊饮食标识、人工喂养标识等。

4、开展多种形式的安全教育培训

按期与不按期对全院护士进行多种形式、不同层次的教育培训，使护士树立正确、踊跃的安全治理意识，增强化解纠纷的能力，每一年举行一次医疗护理安全知识讲座，开展安全案例分析、化解纠纷的情景教育等。

五、认真贯彻执行安全治理制度

大型医疗设备故障应急预案

一、目的

本预案主若是针对放射科大型医疗设备突发故障时及时调整工作流程，完成相应的医学检查，保证正常的诊疗秩序，杜绝过失，提高服务质量。

二、总则

当显现大型医疗设备突发故障时，第一应由相应职位上机医师和技术人员进行简单处置，内容包括：

（1）暂停检查；

（2）将患者转移至非工作区域；（3）进行包括从头启动在内的简单故障排除方式。

同时应通知：

（1）当天备班科主任；

（2）住院总医师；（3）相关技术组长；（4）科室机修组。

如简单处置后，设备能够正常运转，则恢复检查流程；如设备无法正常运转，则进入突发故障处置流程。

三、故障处置流程

本流程包括：

1、设备报修和故障排除环节；2、患者分流环节；3、职位调整和人员安排环节。

1、设备报修和故障排除

由当天该职位上机医师和技术员上报技术组长和科机修组，由后者向相应的设备供给商报修，同时由后者进行设备故障和维修记录。

本记录应包括：

（1）报修设备名称；

（2）故障内容：

时刻、有无诱因、故障状况、报修时刻、报修人；（3）设备维修状况、改换零配件、修复时刻、工程师、有无保修期限、科室验收人。

2、患者分流

在发生设备故障后，由当天该设备上机医师、技术人员和相关护理人员组成现场处置小组，一起完成患者分流和相应说明工作。

小组在故障设备工作区域保留一名工作人员，其他人员应一次陪同患者至其他设备工作区域完成检查。

如有危重病例（昏迷、采纳生命支持设备、重度颅脑外伤及其他生命体征不稳固病例），则由上机医师负责通知临床相关医师，一起完成转诊并做好记录。

患者接收区工作：

鉴于患者分流会造成接收区域病例等候时刻延长，因此现场处置小组人员应做好接收区域患者说明工作。

然后依照患者病情轻重品级安排检查顺序。

3、职位调整和人员安排

在发生设备故障后，现场处置小组成员除一人留守外，其余人均参加接收区工作。

故障设备上机医师：

协助接收区域上机医师一起完成检查并负责协助诊断医师完成工作。

故障设备诊断医师：

一起完成接收区诊断报告，如有急诊诊断医师，则仍一样完成急诊报告（半小时内）；

故障设备技术人员和护理人员：

协助完成相应工作。

由住院总医师负责相应人员的和谐工作。

4、如显现有两台及以上同类设备同时显现突发故障并无法及时修复时，则有科主任和住院总医师一起负责进行病例分流和流程调整。

电除颤护理常规

一、护理评估

一、评估患者的脉搏，心律，意识状态等，了解心律失常的类型。

如心室哆嗦。

心室扑动。

心房扑动或无脉性心动过速。

二、评估患者年龄，心前区皮肤是不是完整，躯体上是不是有金属饰物，心脏起搏器。

3、评估除颤器，心电监护仪等抢救设备剂药物是不是齐全，并置患者床旁。

除颤前应摘掉躯体上的金属饰物。

4、评估室内氧气是不是关闭，有无易燃，易燃物品。

二、操作步骤

一、向患者家眷说明病情，电除颤的目的和可能显现的并发症。

二、连接除颤器电源，打开除颤器。

3、提示除患者之外的所有人员离开病床。

4、协助患者取平卧位。

安放电极，别离为胸骨右缘第二肋间，心尖部,贴紧胸壁皮肤。

电极板上均匀涂电凝胶或胸部敷盖湿盐水纱布。

五、按年龄选择除颤能量，充电，按心律失常肋下选择同步或肺同步除颤。

六、仪器关闭后放电除颤。

7、观看心电图是不是复律，未复律的可再次适当增加除颤能量再次除颤。

八、除颤后，观看患者是不是发生低血压、高血钾、肺水肿、周围动脉栓塞、皮肤灼伤等并发症，以便及时处置。

九、持续心电监护，按持续心电监护常规。

三、健康指导

一、向患者说明实施电除颤后，如显现头昏、胸闷、胸痛、呼吸困难等，及时报告医护人员。

二、电除颤后，应卧床休息。

除颤仪操作流程

注:

1、除颤仪到位前，持续有效的CPR。

2、除颤后紧接着5个循环CPR，再评估节律，按需要决定是不是再次除颤。

3、操作者的手应维持干燥，不能用湿手握电击板。

4、放电时在电击板上应施加必然的力量，使电击板与病人皮肤密合，以保证较低的阻抗，有利于除颤成功，同时也幸免灼伤病人皮肤。

5、导电糊不该涂在两电击板之间的胸壁上，以避免去颤无效。

6、胸部有植入性装置时，电击板应该放在距该装置（）的位置，除颤后应检查其功能。

7、切忌将电极板直接放在医治性贴片、监护仪贴片、导联线的上面。

8、病人大量出汗，则在除颤前，应迅速将病人胸部擦干。

心肺苏醒急救流程

医疗废弃物处置流程

介入术后股动脉拔鞘配合流程

设备故障应急流程