多发伤复合伤区别.docx

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多发伤复合伤区别

1994年全国首届多发伤学术会议上，建议多发伤的定义如下：

多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位（根据AIS-90版所指的9个部位）的损伤，其严重程度则视其ISS值而定，凡ISS＞16者定为严重多发伤。

目前临床上通常所说的多发伤实际上就是指的严重多发伤。

应与以下概念区别:

⑴复合伤：

两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。

如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。

⑵多处伤：

同一部位或同一脏器的多处损伤，例如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。

多处伤伤情不一，轻者不需处理，重者可致死。

列为多发伤者不属于多处伤，但战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。

⑶多系统伤：

多个重要生命系统同时发生损伤，严重的创伤仍属多发伤。

因多发伤常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤等。

一般不作为专门的分类词应用。

⑷合并伤：

两处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤。

如严重颅脑损伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤。

通常不作为分类词应用。

⑸混合伤：

两种以上的机械致伤因素所引起的损伤。

如弹片、枪弹、刃器等。

⑹联合伤：

指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。

常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。

从广义上讲，联合伤亦称多发伤。

小结:

复合伤由多种致伤因素引起;混合伤为多个机械致伤因素一起;其余为单一因素引起。

临床上经常遇到，有时候有些人对复合伤，多发伤的概念的了解还不是很确切!

GuidelinesforEmergencyTraumaManagement

孙海晨

南京军区总医院急诊科

1总论

创伤的分类

根据创伤的发生机制，创伤分为钝器伤和锐器伤两大类。

（1）钝器伤（Blunttrauma）。

典型代表是交通伤，还包括坠落伤、重物砸伤、工业机械绞榨伤、钝器打击伤等。

（2）锐器伤（Penetratingtrauma）。

典型代表是武器伤，还包括刀伤、刺伤等。

创伤抢救室

创伤抢救室是抢救危重创伤病人的场所，可以为一个大房间也可由邻近的几个房间组成。

现代创伤抢救室应配备给氧、静脉输液、气管插管等治疗所需物品，各种液体和药品，心电监护仪、除颤机、呼吸机、X线机、B超、全身CT等仪器设备，血常规、生化、血气等检验仪器。

创伤手术室可包括于创伤抢救室内或与其相邻，应配备全套麻醉监护设备和手术器械。

创伤伤员的评估与生命支持

对创伤伤员伤情的准确评估是制定正确治疗决策的前提，在一个伤员的治疗过程中至少要进行三次伤情评估：

在现场进行的初次评估，伤员到达医院后在创伤抢救室进行的全面的二次评估，和在抢救治疗过程中的反复评估。

在进行评估的同时，对伤员积极处理。

与初次评估相对应的是基本创伤生命支持，与二次评估相对应的是高级创伤生命支持，与反复评估对应的是治疗方案的修改和补充。

（1）初次评估与基本创伤生命支持

急救医师在收伤现场用数分钟时间快速判定有无直接威胁伤员生命的情况。

①评价伤员意识状态。

②确定气道是否通畅，判定气道梗阻的性质，开放气道。

注意颈椎制动，防止加重脊髓损伤。

③判定有无自主呼吸，呼吸频率和深度。

给予吸氧、人工呼吸，处理张力性气胸。

④评价心跳与脉搏，有无明显外出血，末梢循环。

给予输液等抗休克治疗。

（2）二次评估与高级生命支持

二次评估是对创伤伤员从头到脚的全面检查和评估，包括伤员生命体征（血压、脉搏、呼吸和体温）的再评估。

应按照解剖部位的顺序和诊断学的要求全面检查，尤其是无反应和不稳定的伤员，要注意有存在多发伤的可能，不可满足发现一处损伤而忽略其他部位的检查。

详细的受伤过程的了解和损伤机制的分析对完整准确的医学评估非常重要。

创伤医师应具备进行创伤机制分析的物理学知识，这在创伤的判断中非常有用。

在交通伤中，汽车的类型、撞击的方向、速度、车辆有无翻滚、伤员是否抛出、车内伤员的位置、身体与撞击处的位置、撞击方向等都可帮助判断受伤类型和程度。

询问病史时要注意这方面的问题。

经过受伤史采集，损伤机制分析和全面体格检查要回答：

①伤员的全身情况是否稳定（血流动力学和意识状态）

②损伤的部位和严重程度治疗方案能否确定

③是否需要和允许进一步的辅助检查如X线、超声、CT等

医师根据检查和评估的结果决定治疗和进一步检查的方案，而不能依赖于特殊检查的结果，作特殊检查的奴隶。

特别是在当前各种先进的诊断仪器广泛应用的时代，决不可忽视最基本的物理诊断技术。

对危重濒死伤员，不允许进行耗时的辅助检查，创伤医师需靠过硬的物理诊断技术和简单的胸穿、腹穿等操作即能决定伤员诊断和治疗。

高级创伤生命支持是一个广博的概念，不但指创伤伤员的心肺脑复苏，还包括创伤休克的复苏，创伤的紧急救命手术和创伤ICU的监护治疗。

非颅脑损伤的创伤性心肺骤停应采取非常积极的复苏措施，早期采用开胸心脏按压，心脏复苏与手术止血同时进行。

（3）再次评估与反复评估

在创伤救治过程中，随时对新情况或原有伤情的变化进行评估，调整诊断治疗方案。

对创伤伤员反复评估是十分重要的，特别是多发伤复杂伤伤员，创伤对生理扰乱大，变化复杂，须随时修正诊断，调整治疗方案。

对是否急诊手术的判断也会随着病情变化而改变，评估必须反复进行。

对二次评估后遗留的问题，如由于伤情不稳定而未进行的检查也要及时补充。

常用诊断技术评价

创伤伤员经过现场评估和创伤抢救室的全面体检后，医师对伤员的全身情况和主要损伤的可能性有了较全面的了解。

有些情况下，医师可以直接根据评价结果决定确定性治疗方案，特别是在情况紧急时。

在伤情允许时，可以选择辅助性诊断技术。

选择辅助诊断技术应考虑伤员的全身情况及诊断技术对治疗决策的影响。

（1）穿刺

优点：

简单、快速、经济、安全，准确率达90%，可反复进行。

缺点：

假阳性，假阴性，对腹膜外血肿准确性差。

评价：

胸腹创伤首选方法。

（2）诊断性腹腔灌洗

优点：

简单、方便，可在床边进行，阳性率达95%，可反复进行。

缺点：

假阳性，医源性损伤，腹膜外血肿准确性差。

评价：

常规选择，用于腹部创伤。

（3）X线

优点：

简单、方便，无创，费用低。

缺点：

有些部位准确性不高，孕妇应用有潜在危害。

评价：

骨关节伤和胸部伤的首选方法，也常用于其他部位伤。

（4）B超

优点：

简单、方便，可在床边进行，可反复进行，对腹腔积血、实质性脏器损伤和心包填塞准确性高。

缺点：

空腔脏器和腹膜后损伤准确性差。

评价：

常规选择，用于胸腹部创伤。

（5）CT

优点：

实质性脏器损伤可以定性，血肿准确性高，颅脑、胸腹创伤意义较大。

缺点：

不方便，费用高，费时。

评价：

用于血流动力学稳定伤员。

颅脑伤首选。

（6）MRI

优点：

多角度、多层面成像，软组织分辨率极高。

缺点：

操作复杂，费用高，金属异物影响检查。

评价：

主要用于脑脊髓伤。

（7）血管造影

优点：

可以同时进行诊断和治疗，能够判定出血来源。

缺点：

费用昂贵，费时。

评价：

在特定情况下有意义，用于腹部盆腔创伤。

（8）内镜技术

优点：

可以同时进行诊断和治疗。

缺点：

费用昂贵，费时。

评价：

在特定情况下有意义，用于胸腹创伤。

严重创伤伤员的初期处理

治疗应与诊断同时进行，不可等诊断明确后才开始治疗。

诊断、处理是否及时准确往往比伤情本身更影响生存率。

给氧，呼吸支持，静脉通道补液，备血，置导尿管，开放伤口包扎等初步治疗必须在伤员进入抢救室后立即完成。

严重创伤威胁伤员生命的主要是失血和颅脑损伤。

以颅脑损伤为主的伤员则应首先进行神经系统评价，包括意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体尤物瘫痪等。

颅内压高者输入20%甘露醇溶液150-250ml以降低颅压，然后再进行CT等检查。

根据临床和CT检查决定治疗方案。

以失血为主的伤员，如实质性脏器破裂，血管损伤，骨盆或长骨骨折等，要立即快速输液。

伤员至少应有两条大静脉通道，以保证液体和血液的快速输入。

%氯化钠溶液（高渗盐液）有较好的复苏效果，可作为首选液体，用量200ml。

然后快速输入乳酸林格氏液、林格氏液或其他电解质溶液，尽量少用含糖溶液。

在可供选择的液体种类较多的情况下要注意不同液体的特点，如果没有多种选择，任何液体（包括含糖液体）都可应用。

注意速度是第一考虑，其次才是液体种类。

同时尽快完成配血，最好10分钟内开始输血。

两条通道血液和液体同时输入可以达到最好的复苏效果。

血液未配好前可输注合成胶体液如明胶、右旋堂酐等。

紧急手术治疗是创伤抢救的确定性治疗之一，对以失血为主的伤员，手术是复苏的一个环节。

液体复苏与手术止血同时进行，手术止血才是抗休克的根本措施。

试图先行复苏，达到血流动力学稳定后再手术的观点是错误的。

颅内占位性损伤也应尽早手术清除以降低颅压。

对于多发伤应按对伤员生命威胁程度决定正确的手术优先处理顺序，两处损伤都威胁生命则由两组手术医师同时进行手术，这对挽救危重伤员的生命具有关键性作用。

创伤后抗生素的应用十分重要，应尽早应用广谱抗生素。

在不影响病情观察和诊断的情况下，可用镇痛剂。

创伤病人的监护

医护人员用头脑和双手治疗病人，决不能做仪器的奴隶。

每日定时对病人进行从头到脚的全面的体格检查能发现监护仪发现不了的问题。

（1）意识和一般状况

对病人的一般状况的观察是EICU最基本的监护指标，意识状况、瞳孔大小和对光反射、呼吸状况、皮肤干燥程度和温度、末梢循环状况等都能反映病人的总体情况和病情变化。

意识状态分为5级：

清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷。

烦躁和谵妄是意识水平升高的意识障碍。

（2）心率和心律

心率和心律检测可以及时反映心脏功能的变化，及时发现心律失常和其他紧急心脏情况。

血容量和电解质的变化也能在心电监护中反应出来。

心电监护不能进行精确的图形分析，对于心脏器质性病变的诊断必须做全导心电图。

（3）血压

血压是评价循环功能状态的基本参数。

ICU的血压监测分有创和无创两种方法。

一般病人可选用无创法，血流动力学不稳定者可选用有创法进行精确的血压监测。

血压的变化反映血容量、心脏功能和血管功能等。

（4）尿量

肾功能正常者尿量的多少反映血容量是否充足，尿量减少是血容量不足的早期表现。

尿量<30ml/h提示肾血流灌注不足。

尿量<400ml/d为少尿，<100ml/d为无尿。

（5）脉氧（SpO2）

利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白对特定波长光吸收量的不同，测定末梢血循环中氧合血红蛋白的百分比。

SpO2与SaO2密切相关。

SpO296%相当于PaO280mmHg，SpO290%相当于PaO260mmHg。

（6）呼气末CO2（PetCO2）

CO2弥散能力强，肺泡CO2分压与动脉血CO2分压（PaCO2）相近。

PetCO2相当于肺泡CO2分压，与PaCO2密切相关。

PetCO2根据CO2吸收红外光的原理测定，可评价病人通气功能。

为应用呼吸机病人常用的监测指标。

（7）血液常规和生化

包括血红蛋白、红细胞计数、红细胞比积、白细胞计数、白细胞分类、血小板计数、血清钾、钠、氯、CO2、钙、糖、尿素、肌酐、淀粉酶、心肌酶谱、肝功能、血清蛋白、肝酶谱等。

（8）血气分析

一般监测动脉血气，指标有pH，PaO2，PaCO2，SaO2，HCO3-，BE等，能准确反映血液酸碱状况，对治疗有较大指导意义。

HCO3-和BE主要反映代谢性变化，PaCO2主要反映呼吸性变化。

（9）中心静脉压（CVP）

指上下腔静脉或右心房内的压力，反映右心功能与静脉回心血量之间的平衡关系。

CVP降低表示血容量不足，回心血量减少。

CVP升高表示容量负荷过高或右心功能不全。

CVP的动态监测比单次测定的结果更有价值。

（10）肺动脉导管

肺动脉导管即Swan-Ganz导管，或称漂浮导管或右心导管，可以直接测定腔静脉、右心房、右心室、肺动脉压力和肺动脉楔压。

用热稀释法可测定心排量。

经计算可得出心脏指数、右心室每搏作功指数、左心室每搏作功指数、肺血管阻力、体血管阻力等。

与血气分析结合可监测氧供、氧耗、氧摄取率等氧代谢指标。

可完成较全面的循环功能监测，但具有较大创伤性，且费用较昂贵，应用受一定限制。

2创伤严重程度评价

创伤严重程度评价是一项重要工作，不但可以评价创伤的严重程度，还可以评价治疗效果，估计预后，评价医院和医师治疗水平。

格拉斯哥昏迷评分（Glasgowcomascale，GCS）

格拉斯哥昏迷评分为下列3项评分之和：

睁眼反应：

自动睁眼4分，呼唤睁眼3分，刺痛睁眼2分，不睁眼1分。

言语反应：

成人：

回答切题5分，回答错误4分，答非所问3分，只能发音2分，不能言语1分。

儿童：

相互交流5分，可以安慰4分，只有呻吟3分，烦躁不安2分，不能言语1分。

运动反应：

遵嘱运动6分，刺痛定位5分，刺痛躲避4分，刺痛屈曲3分，刺痛过伸2分，无运动反应1分。

改良创伤评分（Revisedtraumascore，RTS）

记分43210

呼吸（次/分）10~29>296~91~50

收缩压（mmHg）>9060~8950~591~490

GCS13~159~126~84~5≤3

简明创伤分级（Abbreviatedinjuryscale，AIS）/创伤严重度评分（Injuryseverityscore，ISS）

简明损伤分级（Abbreviatedinjuryscale，AIS）由美国机动车医学协会1969年制定，以后不断修订，目前所用版本为1990年版。

AIS90收录2000多条损伤，适用于所有钝性伤和穿透伤，同时适用于成人和儿童，对每一损伤给出一个编码。

AIS90将人体分为9个解剖区域：

①颅脑，②颌面，③颈，④胸，⑤腹，⑥上肢，⑦下肢，⑧脊柱，和⑨体表。

AIS90将损伤自轻至重分为6种：

①轻度，②中度，③较严重，④严重，危及生命，⑤危重，⑥最严重，如严重度不详则记为9。

ISS为BakerSP等根据AIS而制定，专为评价多发伤的严重程度。

ISS将人体分为6个区域（与AIS不同）：

①颅脑，②颌面颈，③胸，④腹盆，⑤上下肢，和⑥体表。

ISS定义为3个最严重区域的最重伤的AIS分平方并相加。

一般认为ISS≥16为重伤。

脏器损伤分级（OrganInjuryScaling,OIS）

美国创伤学会于1987年成立了脏器损伤分级委员会，该委员会的主要任务是对每一脏器的损伤进行分级，以方便临床医师应用和临床研究。

经过8年的工作，制定出各主要脏器的损伤分级标准。

OIS基于对损伤的解剖学描述，将损伤分为I～V级（个别脏器为VI级），I级为最轻伤，V（或VI）级为最重伤。

OIS比简明损伤分级（AbbreviatedInjuryScale,AIS）更适用于临床，对临床医师诊断的标准化、治疗方案和预后评价有指导意义。

OIS可与AIS进行快速转换。

（请参阅中华创伤杂志1998，14（3）：

143~147页，或实用外科重症监护与治疗456~461页。

）

APACHEII/III

急性生理学及慢性健康状况评分（Acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE）最早由KnausWA等于1981年制定，1985年进行修订后成为APACHEII，1991年再次全面修订推出APACHEIII。

目前普遍使用的是APACHEII，APACHEIII仍处于试用推广阶段。

APACHEII评分

A.病理生

理评分异常升高值0异常降低值

43211234

直肠温度

（℃）≥4139~~

36~34~32~30~≤

MAP

（mmHg）≥180140~

179110~

13970~10950~69≤49

心率

（次/分）≥180140~

179110~

13970~10955~6940~54≤39

呼吸频率*

（次/分）≥5035~4925~3412~2410~116~9≤5

PaO2

（FiO2<（mmHg）>7061~7055~60<55

A-aDO2**

（FiO2>≥500350~

499200~

349<200

动脉血pH≥~

~

~

~

~

<

血钠

（mmol/L）≥180160~

179155~

159150~

154130~

149120~

129111~119≤110

血钾

（mmol/L）≥76~~~3~~<

血肌酐

（μmol/L）≥~

~

33~

≤53

红细胞

压积（%）≥6050~5946~4930~4520~29<20

白细胞计

数（109/L）≥4020~15~3~1~<1

神经系统评分=15-格拉斯哥昏迷评分

B.年龄C.既往健康评分

有严重器官功能不全或免疫抑制史,且为:

1.非手术或急诊手术后，加5分

2.择期手术后，加2分

年龄评分

≤440

45~542

55~643

65~745

≥756

*或人工呼吸频率，**A-aDO2=（mmHg）

APACHEII总分=ABC

APACHEIII评分

A.生理学评分

脉率8501571317

次/分<3940~4950~99100~109110~119120~139140~154≥154

体温2016138204

℃<33~~34~35~36~>40

MAP231576047910

mmHg<3940~5960~6970~7980~99100~119120~129130~139≥140

呼吸17870691118

次/分<56~1112~1314~2425~3435~3940~49≥50

PaO2（FiO2<15520

mmHg<4950~6970~79≥80

A-aDO2（FiO2>*0791114

mmHg≤99100~249250~349350~499>500

Hct303

%<4141~49≥50

WBC195015

109/L<11~3~20~>25

Cr3047

μmol/L<4344~132133~171>172

BUN0271112

mmol/L≤~~~≥

尿量15875401

L/d<~~~~2~>4

血钠3204

mmol/L≤119120~134135~154≥155

白蛋白11604

g/L≤1920~2425~44≥45

总胆红素056816

μmol/L<3435~5152~8586~135≥136

血糖89035

mmol/L<~~~>

注:

上栏为分值,下栏为测定值.*A-aDO2=（mmHg）

B.酸碱失衡评分

pHPaCO2

<3.33~

4.00~

~

5.33~

6.00~

~

7.33~

>

<124

~9632

~01

~5

~212

~

>0

C.神经学评分

疼痛或语言刺激运动

按嘱

运动疼痛

定位肢体曲伸

或去皮层强直去大脑强直

或无反应

语言自动睁眼回答正确033*3*

回答错乱3813*13*

语句或发音不清10132429*

无反应15152429

不能自动睁眼回答正确****

回答错乱****

语句或发音不清**24*29*

无反应16163348

*表示不常见和不可能的临床组合

D.年龄及慢性健康状况评分

年龄（岁）分值慢性健康状况分值

<450AIDS23

45~595肝衰16

60~6411淋巴瘤13

65~6913转移癌11

70~7416白血病/多发性骨髓瘤10

75~8417免疫抑制10

>8524肝硬化4

APACHEIII总分=ABCD

多脏器功能不全评分

MarshallJC等1995年发表，改变了以往多脏器功能衰竭判定的静止观点。

动态和定量地反映多脏器功能不全的全过程。

多脏器功能不全评分

01234

呼吸PO2/FiO2>300226~300151~22576~150≤75

肾血肌酐μmol/L≤100101~200201~350351~500≥500

肝血胆红素μmol/L≤2021~6061~120121~240>240

心血管PAR*≤10~15~20~30>30

血液血小板数/μl>12081~12051~8021~50≤20

神经GCS1513~1410~127~9≤6

*PAR=HR