一放射诊疗卫生督查表.docx
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一放射诊疗卫生督查表
（一）放射诊疗卫生督查表
单位名称负责人电话
责任科室责任人电话
一、管理单位基本情况
1、管理放射诊疗机构总数，其中乡镇卫生院数，其他医疗机构数
取得放射诊疗许可数，许可率%；
2、医疗机构放射工作人员数，取得放射工作人员证数，率%；
3、放射诊疗设备数，其中CT台数。
二、2012年工作开展情况（1-6月）
1、放射诊疗日常监督工作
制定日常监督工作计划：
是否，建立监督户档：
是否，建档数率%
开展日常监督检查：
是否，监督检查数，监督检查覆盖率%；
开展防护检测台数数，覆盖率%；开展性能检测台数数，率%。
新改扩建项目数，设计审查数，竣工数，竣工验收数；
开展放射工作人员个人剂量监测数，监测率%；
2、放射诊疗重点监督检查计划
制定重点监督检查工作计划：
是否，开展监督检查工作：
是否，
监督检查数完成率%，检查资料齐全（表格、文书）：
是否
3、放射诊疗防护情况调查：
完成数完成率%，符合要求数比%
4、检查结果处理：
提出整改意见单位数行政处罚数罚款金额，
主要不足
对上级建议
督查人陪同人日期
（二）传染病防治督查表
单位名称负责人电话
责任科室责任人电话
一、管理单位基本情况
1、医疗机构总数，其中二级医疗机构数，乡镇卫生院数，
社区卫生服务机构数，民营医疗机构数，独立门诊，村卫生室数，个体诊所数，其他；
2、建立监督档案数，其中分户档数。
二、2012年工作开展情况（1-6月）
1、传染病防治日常监督工作
制定年度日常监督计划：
是否，开展监督检查数；率%；
检查内容包括：
疫情报告、消毒隔离、医疗废物、控制措施、菌毒种保藏；
2、传染病重点监督检查计划
下达重点监督检查计划：
是否，开展监督检查：
是否
工作进度：
应查数，实际检查数，率%
检查内容：
医疗废物处置、消毒隔离制度执行情况、传染病疫情报告
3、检查结果处理
提出整改意见单位数行政处罚数罚款金额，
主要不足
对上级建议
督查人陪同人日期
（三）打击无证行医和非法采供血督查表
单位名称负责人电话
责任科室责任人电话
1、开展打击无证行医和非法采供血工作进度□动员阶段□实施阶段
2、与相关部门是否召开联席会议□是（次）□否
3、与相关部门是否开展联合办案□是（次）□否
4、是否有移送的刑事案件□有（次）□无
5、是否有群众举报投诉□有（次）□无
6、群众举报投诉经调查核实的共件，处理件
7、辖区内有无采血点□有□无
8、辖区内有无单采血浆□有（如有检查频次为/年）□无
9、辖区内管辖的单采血浆站是否有非法采供血行□有□无
10、是否开展医疗广告监测□是□否
11、是否存在非法开展医疗广告的行为□是□否
12、如有法开展医疗广告的行为是如何处理的？
13、上半年无证非法行医查处情况
主要不足
对上级建议
督查人陪同人日期
（四）餐具集中消毒单位督查表
单位名称负责人电话
责任科室责任人电话
1、辖区取得工商营业执照餐具集中消毒单位数
2、建立卫生监督户档数
3、开展卫生监督检查数
4、开展卫生评价数
5、开展餐具消毒监测户数，样本数，合格数
监测项目：
大肠菌群、洗消剂游离性余氯、烷基（苯）磺酸钠残留量
6、查处单位数、公告数、通报数
主要不足
对上级建议
督查人陪同人日期
（五）公共场所卫生监督重点工作督查表
被督查单位名称：
一、是否制定公共场所全年工作计划是□否□
工作计划是否有公共场所量化分级工作内容是□否□
二、是否开展卫生监督员培训是□否□
是否有培训资料是□否□
三、是否开展了公共场所管理相对人培训是□否□
是否有培训资料是□否□
四、是否开展公共场所现场快速检测是□否□
检测项目为
五、日常监督基本情况
1、住宿场所总数家、持有效卫生许可证数、建档数、已量化分级数；已监督检查数、立案查处数。
2、游泳场所总数家、持有效卫生许可证数、建档数、已量化分级数；已监督检查数、立案查处数。
3、美容美发场所总数家、持有效卫生许可证数、建档数、已量化分级数；已监督检查数、立案查处数。
4、沐浴场所总数家、持有效卫生许可证数、建档数、已量化分级数；已监督检查数、立案查处数。
5、棋牌室、卡拉OK厅总数家、持有效卫生许可证数、建档数、已量化分级数；已监督检查数、立案查处数。
6、其它类公共场所总数家、持有效卫生许可证数、建档数；已监督检查数、立案查处数。
六、重点卫生监督抽检工作开展情况：
游泳池家；住宿场所家；商场家。
检查人：
检查日期：
（六）生活饮用水卫生监督重点工作督查表
被督查单位名称：
一、2012年生活饮用水卫生宣传周活动开展情况
1、是否有工作方案；是□否□
2、宣传活动开展情况：
启动仪式□媒体□公益广告□宣传海报□制作展版□宣传材料□；开展宣传活动次数；接受咨询次；
3、总结材料上报情况：
及时性是□否□，完整性是□否□
二、创建农村集中式供水卫生管理示范单位工作落实情况
1、是否对该项工作开展宣传；是□否□
是否有宣传材料。
是□否□
2、是否举办乡镇水厂负责人培训班进行培训；是□否□
是否有培训资料。
是□否□
三、经常性卫生监督
1、是否对辖区内各类供水单位进行监督检查，是否建立户档？
县政水厂家，许可家，建档家，监督家；
自建水厂家，许可家，建档家，监督家；
乡镇水厂家，许可家，建档家，监督家；
二次供水家，许可家，建档家，监督家；
2、各类供水单位监管档案资料是否齐全是□否□
3、对违法供水单位是否按要求及时进行查处是□否□
4、本年度辖区内是否发生水性污染事件是□否□
5、是否开展饮用水处理剂监督检查是□否□
四、水质监测网建立情况
1、是否依托CDC建立水质监测网；是□否□
2、是否已开展水质监测；是□否□
3、CDC开展水质监测，发现不合格结果是否及时通报本机卫生监督
机构。
是□否□
检查人：
检查日期：
（七）学校卫生监督重点工作督查表
被督查单位名称：
一、辖区内学校情况：
学校总数：
所；其中中专、技工学校：
所；
中学：
所；农村中学：
所
小学：
所；农村小学：
所
截止目前，已开展卫生监督的学校所
其中中专、技工学校所；中学所；
小学所。
二、幼儿园专项行动检查工作开展情况：
1、是否成立专门的领导组；是□否□
2、是否制定检查具体方案；是□否□
3、摸底调查现有幼儿园家，监督检查家
4、是否已开展检查工作。
是□否□
三、学校卫生重点监督检查计划完成情况
1、是否成立专门的领导组是□否□
2、是否制定监督检查具体方案是□否□
3、是否开展了卫生监督员培训是□否□
4、是否已开展检查工作。
是□否□
检查人：
检查日期：
（八）职业卫生督查内容
被检查单位：
序号
项目
检查内容
检查方法
检查结果
1
职业病防治法宣传周活动
按要求及时完成上报有关总结和资料
1、查宣传资料、声像资料、展牌、培训资料等；
2、宣传周总结及统计报表。
2
职业卫生技术机构专项监督检查工作
按通知要求完成辖区内职业卫生服务机构的监督检查工作
1、查阅检查资料；
2、查阅职业卫生技术服务机构监管档案。
（九）六安市卫生监督协管工作督查表
县（区）
检查内容
检查方法
检查结果
卫生监督协管组织建设
查看有关正式文件。
卫生监督协管方案
查看有关卫生监督协管工作方案文件。
卫生监督协管相关工作制度
查看有关卫生监督协管工作制度文件。
卫生监督协管员管理
查看有关协管员聘任及管理档案。
村级信息员名，乡级协管员
名。
卫生监督协管员培训
查看通知、签到簿、课件等培训资料
卫生监督协管督查
查看通知文件、督查通报
卫生监督协管工作开展情况
1、查看县（区）卫生局、卫生监督机构卫生监督协管工作本底资料、建档情况、工作计划、总结、信息宣传等。
2、半年上报协管信息条，其中卫生监督机构复核条，立案查处条。
检查人：
检查日期：
（十）六安市卫生监督信息化督查表
县（区）
督查项目
督查内容
督查方法
督查结果
规章制度建立情况
有健全的卫生监督信息报告管理制度。
制度中应明确信息报送流程、信息安全管理、资料的保存与利用、培训和考评等内容。
查阅相关资料、记录。
1、管理制度建立情况。
是□否□
2、管理制度缺项内容。
卫生监督信息化工作组织机构、人员队伍情况
成立信息化建设领导组织。
查阅文件。
成立领导组织：
是□否□
应明确卫生监督信息报告管理员和系统管理员，保持系统管理员的相对稳定。
查阅资料。
1、指定报告管理员的文件。
有□无□
2、本年度是否更换系统管理员。
是□否□
督导、考核情况
卫生行政部门开展辖区内督查指导，结果应通报，全年不少于2次。
查通知、通报等书面资料
1、书面资料。
有□无□
2、开展督查督查次。
3、发出通报次。
卫生监督信息人员培训情况
是否组织了《全国卫生监督调查制度》、报告系统使用技能或旨在提高卫生监督信息人员素质的相关培训。
查阅通知、签到簿、培训材料，
1、2011年度是否组织培训。
是□否□
2、相关材料缺项。
卫生监督信息报告专项工作
上半年监督覆盖率达到45％。
查阅卫生监督信息报告系统
是□否□
卫生监督信息报告的质量。
从系统中抽取10张信息卡（含被监督单位4张、经常性监督6张）与档案材料对比，查看填报信息的一致性、时效性、重错漏项。
1、有无伪造或篡改数据情况。
2、是否按规定程序填报审核。
3、错、缺、漏项，未及时更新处。
检查人：
检查日期：
（十一）六安市卫生监督应急工作督查表
县（区）
检查内容
检查方法
检查结果
卫生监督应急组织机构建设
查看有关正式文件。
卫生监督应急预案
查看有关卫生监督应急预案文件。
卫生监督应急相关工作制度
查看有关卫生监督协管工作制度文件。
卫生监督应急知识培训
查看通知、签到簿、课件等培训资料
建立应急工作科室和专人负责应急工作
查看文件资料。
卫生监督应急物品储备情况
查看应急物品的种类、数量和保管、运转情况
卫生监督应急演练开展情况
查看有关资料。
2012年卫生监督专项稽查总表
被检查单位：
盖章
稽查内容
评价指标
分值
实得分
检查方式及扣分标准
备注
卫生监督工作相关制度建设和落实
情况
（10分）
1.建立卫生监督执法责任制；
3
1.查阅卫生监督执法责任制度（按照卫生部《卫生行政执法责任制若干规定》第二章第六条规定的8项制度）；2.未建立该项不得分；3.未作为正式制度或者文件实施的扣2分（未下发或仅打印成册的给1分）。
2.建立监督员管理制度或规定；
3
1.查阅制度或规定和卫生监督员档案；2.从花名册随机抽查10人的档案，检查档案材料，包括资格申报审批材料、证件（资格证和执法证）、培训记录（培训内容和签到簿）、工作奖惩记录及年度工作评估（单位文件及年度考核表）等；3.无制度或者规定该项不得分；4.无档案的，每份扣1分；4.每份档案缺材料扣0.3分，直至扣完该项分值。
3.卫生监督员风纪风貌稽查。
4
1.现场稽查至少10名卫生监督员；2.发现一名卫生监督员着装不规范或语言、行为举止不当扣1分，直至扣完该项分值。
（稽查主要内容是：
一是要着卫生部统一要求的制式制服，不得制服与便服混穿；二是要佩带胸牌、肩章；三是不得敞胸、挽袖或挽裤腿；四是着春秋冬装时，内穿长袖衬衫的下摆应系于裤内，夏装短袖衬衫下摆应放于裤外；五是男同志不得留长发、女同志不得画浓妆。
）
卫生监督举报投诉工作
（10）
1.建立举报投诉受理、调查处理的相关制度；
1
1.查资料和明查暗访相结合；2.明确投诉受理机构和受理查办程序，公开投诉举报电话及其他投诉举报途径，并保持正常运转。
3.未建立制度该项不得分（有正式文件或汇编本）；4.未保证投诉渠道通畅或未公布举报电话（现场拨打举报电话），扣0.2分；5.运转不正常，一个案件扣0.2分，直至扣完该项分值。
查阅原始投诉举报案件登记本，抽查至少10条应该作出卫生行政处罚的记录。
不足10条的，按比例计算分值
2.举报投诉受理；
2
1.有受理投诉举报的机构、人员（查单位设置该机构和人员的正式文件），及时受理投诉举报案件；2.机构、人员缺一项扣1分；
3.举报投诉的调查处理；
2
1.对职责范围内的案件及时调查处理，办结率达100%；2.一起未及时调查处理扣0.2分；3.办结率每降低10%扣0.5分，直至扣完该项分值。
4.举报投诉案件的移送；
1
1.对不在职责范围内的案件及时移交；2.一起案件未及时移交扣0.25分。
5.举报投诉结果反馈；
2
1.有投诉举报案件反馈机制，反馈举报投诉案件的调查处理结果（查阅投诉受理、调查处理的相关制度中的有关条款，制度中无反馈条款，扣1分，有反馈机制但非正式文件或汇编本，扣0.5分）；2.投诉举报案件一起未反馈扣0.5分，一起未及时反馈扣0.2分（现场拨打举报人电话核实反馈）。
6.管理相对人的整改。
2
1.现场查阅监督记录（查阅10件现场检查笔录+卫生监督意见书+整改后验收的现场检查笔录）；2.督促存在违法行为的被投诉单位进行整改；3.一起案件缺整改记录扣0.5分，直至扣完该项分值。
卫生行政处罚
（60分）
1.自由裁量权限行使合法、合理性；
8
1.查阅制度或规定（有正式文件或汇编本）；2未建立制度规范自由裁量权的行使，该项不得分；3.一起案件不按规定行使自由裁量权扣2分，直至扣完该项分值（2010-2011年所有卫生行政处罚案件填写附件2，抽查10份，案由不少于4类）。
根据附件2填写的案件情况，按各评价指标的评分标准进行评分。
2.卫生行政处罚履职；
8
查阅相关材料，如发现一起应该做出卫生行政处罚而未做出的案件扣2分，直至扣完该项分值。
（调阅举报投诉的受理记录和卫生机构监测不合格的原始记录，各抽查不少于10条存在违法事实的记录，与附件2核对是否实施了处罚，详见填表说明）
3.受理与立案记录；
3
1.查阅资料（在卫生监督管理中发现的；卫生机构监测报告的； 社会举报的；上级卫生行政机关交办、下级卫生行政机关报请的或者有关部门移送的。
）；2随机抽查受理与立案记录上的案件，有一起案件未能调阅出案卷的扣1分，直至扣完该项分值。
4.卫生行政处罚实施主体；
6
有一起案件的实施主体（卫生法律、法规授予卫生行政处罚职权的卫生机构、卫生监督员）未符合规定的，扣1.5分，直至扣完该项分值。
5.卫生行政处罚证据；
8
有一起案件的处罚证据（真实性或客观性、关联性、合法性）不符合规定的，扣2分，直至扣完该项分值。
6.卫生行政处罚处罚程序；
8
有一起案件的处罚程序（一般程序：
受理、初步调查、立案、调查取证、案件调查终结报告、合议、听证告知（必要时）、处罚事先告知、陈述申辩、处罚决定、送达。
简易程序：
违法事实、当场决定、备案）不符合规定的，扣2分，直至扣完该项分值。
7.卫生行政处罚的法律适用；
8
有一起案件的法律适用（上位法、下位法具体的条款项）不符合规定的，扣2分，直至扣完该项分值。
8.办案各环节的时限；
8
有一起案件的时限（受理后7天立案，立案后3个月处罚决定）不符合规定的，扣2分，直至扣完该项分值。
9.实施行政强制措施。
3
有一起案件的行政强制措施实施（行政处罚决定逾期未履行，未向法院申请行政强制措施）不符合规定的，扣1分，直至扣完该项分值。
卫生监督稽查工作（20分）
1.制定专项稽查工作方案（计划）
8
1.现场听取汇报和查阅资料；2.有一个专项稽查工作未开展的，扣4分，直至扣完该项分值。
2.有专项稽查工作总结
8
1.现场听取汇报和查阅资料；2.缺一个专项稽查工作总结的，扣4分，直至扣完该项分值。
3.稽查档案
4
1.现场查阅资料；2.缺一个专项稽查档案扣2分，直至扣完该项分值；3.稽查档案专项缺整改记录（查稽查笔录和稽查意见书），缺一份记录扣1分，直至扣完该项分值。
4.专职稽查部门
0
0
是否有专职稽查部门：
1.有。
2.没有。
名称：
5.专职稽查员
0
0
专职稽查员人数：
合计
100
注：
填表说明附后。
稽查人员：
日期：
年月日
填表说明
1.自由裁量权行使合法、合理性稽查项目
对本级或下级机构上报的卫生行政处罚案件目录（2010年和2011年度的目录，见附件2），筛选案由相同的案件，稽查对不同被处罚单位所实施的处罚决定是否符合其对行使卫生行政处罚自由裁量权的规定。
筛选案件的案由不少于4类，如案件的总数不满足筛选4类，则按实际能筛选的案由类别数进行稽查。
2.卫生行政处罚履职稽查项目
调阅举报投诉的受理记录和卫生机构监测不合格的原始记录，各抽查不少于10条存在违法事实的记录，通过查阅行政处罚案件目录核对是否实施了处罚。
调阅所有被抽查的被处罚单位的日常监督档案，稽查是否存在有违法事实而未实施卫生行政处罚的情况。
3.调阅上述被抽查案件其中10件案件的案卷，填写附件3。
如案件总数不满足上述要求，则按实际案件数全部进行稽查。
卫生行政处罚案件目录
单位：
盖章上报时间：
年月日
序号
案由
案件类别
处罚文号
警告
罚款金额
没收
金额
责令停产停业
暂扣或吊销许可证
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：
可以根据工作需要自行设计表格（Excel表）使用，但是表格格式和项目必须与本文件一致。
卫生行政处罚案件稽查表
被稽查单位：
盖章
序号
处罚实施主体
存在的违法行为
适用法律
罚款金额
证据确凿
处罚
程序
办案各环节的时限
行政强制措施
案件来源
处罚决定
1
1.是
2.否
1.合格
2.不合格
1.超时限
2.时限内
1.施行
2.未施行
1.卫生监督2.卫生监测3.社会举报
1.简易程序2.一般程序3.听证程序
2
1.是
2.否
1.合格
2.不合格
1.超时限
2.时限内
1.施行
2.未施行
1.卫生监督2.卫生监测3.社会举报
1.简易程序2.一般程序3.听证程序
3
1.是
2.否
1.合格
2.不合格
1.超时限
2.时限内
1.施行
2.未施行
1.卫生监督2.卫生监测3.社会举报
1.简易程序2.一般程序3.听证程序
4
1.是
2.否
1.合格
2.不合格
1.超时限
2.时限内
1.施行
2.未施行
1.卫生监督2.卫生监测3.社会举报
1.简易程序2.一般程序3.听证程序
5
1.是
2.否
1.合格
2.不合格
1.超时限
2.时限内
1.施行
2.未施行
1.卫生监督2.卫生监测3.社会举报
1.简易程序2.一般程序3.听证程序
6
1.是
2.否
1.合格
2.不合格
1.超时限
2.时限内
1.施行
2.未施行
1.卫生监督2.卫生监测3.社会举报
1.简易程序2.一般程序3.听证程序
7
1.是
2.否
1.合格
2.不合格
1.超时限
2.时限内
1.施行
2.未施行
1.卫生监督2.卫生监测3.社会举报
1.简易程序2.一般程序3.听证程序
8
1.是
2.否
1.合格
2.不合格
1.超时限
2.时限内
1.施行
2.未施行
1.卫生监督2.卫生监测3.社会举报
1.简易程序2.一般程序3.听证程序
9
1.是
2.否
1.合格
2.不合格
1.超时限
2.时限内
1.施行
2.未施行
1.卫生监督2.卫生监测3.社会举报
1.简易程序2.一般程序3.听证程序
10
1.是
2.否
1.合格
2.不合格
1.超时限
2.时限内
1.施行
2.未施行
1.卫生监督2.卫生监测3.社会举报
1.简易程序2.一般程序3.听证程序
稽查人员：
稽查时间：
年月日
卫生监督专项稽查统计表
单位：
（盖章）上报时间：
年月日
序号
单位
（市/县、区）
总分
抽查的案件数
案件合格数
行使自由裁量权（分数）
行政处罚
履职（分数）
专职稽查部门
专职稽查员人数
1
1.有
2.没有
2
1.有
2.没有
3
1.有
2.没有
4
1.有
2.没有
5
1.有
2.没有
6
1.有
2.没有
7
1.有
2.没有
8
1.有
2.没有
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