慢性肾脏疾病CKD新收案病患基本资料与病史记录表990301新增.docx

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慢性肾脏疾病CKD新收案病患基本资料与病史记录表990301新增

附表2-1（適用P3402C）（留院備查用）

慢性腎臟疾病（CKD）新收案病患基本資料與病史記錄表

有星號*者為必填項目，其餘項目可依醫療院所能力勾選

I.病患基本資料：

CKD病患編號：

-（TSN透析院所代號-流水號）

*基本資料：

登錄日期：

____年____月____日

*姓名：

______________病歷號碼：

______________*身份證字號：

________________

*生日：

____年____月____日*性別：

男、女血型：

A、B、AB、O、未驗

婚姻：

已婚、未婚、離婚、喪偶、分居、同居、未明宗教信仰：

教育程度：

無、小學、國中、高中（職）、大專（學）以上

職業：

軍、公、教、農、林、漁、牧、商、工、礦、學生、自由業、家管、無、其他：

溝通語言：

國語、閩南語、客家話、原住民語言、其他：

主要經濟來源：

獨立自主、父母、配偶、子女、手足、政府、朋友

*目前居住地：

電話：

*縣市：

________________*區鄉市鎮：

_____________村里：

路街：

_____________________段巷弄樓號：

________________________________

II.病史記錄：

*本院開始CKD治療日期：

_____年_____月______日主治醫師：

*原發病大類：

_____________________________（請參照腎臟醫學會透析軟體疾病分類表）

*原發病細類：

_____________________________

*其他：

______________________________________________________

*發現至今歷史：

時間：

________周；_________月；__________年

1.病患腎臟疾病病史：

（可複選）

（A）過去病史：

*

（1）如何發現自己有腎臟病？

因出現不同之症狀就醫檢查發現□是□否□不知道

因懷疑自己有腎臟病求醫檢查發現□是□否□不知道

因服用若干藥物懷疑會影響腎臟求醫發現□是□否□不知道

因其他疾病檢查時偶然發現是腎臟病□是□否□不知道

因體檢或健康檢查偶然發現□是□否□不知道

（2）發現腎臟疾病之症狀前是否有下列症狀？

a.沒有症狀□是□否（請續答）

b.有症狀如下，可多選

類似感冒症狀，一直未癒□是□否□不知道

蛋白尿或血尿□是□否□不知道

眼瞼浮腫或手腳水腫□是□否□不知道

背部肋骨下緣疼痛□是□否□不知道

時常覺得倦怠無力□是□否□不知道

夜裡無法入睡□是□否□不知道

血壓高，全身不適□是□否□不知道

夜裡頻尿，無法入睡□是□否□不知道

尿量減少□是□否□不知道

胃口不好□是□否□不知道

常有噁心、嘔吐之情形□是□否□不知道

爬樓梯時，容易有呼吸喘之情形□是□否□不知道

有頭暈、眼花之情形或貧血□是□否□不知道

夜裡需採坐姿，才能入睡□是□否□不知道

*（3）使用藥物病史：

時常服用中草藥或偏方□是□否□不知道

時常因疼痛服用止痛劑□是□否□不知道

時常找其他方式打針，如（消炎、止痛）□是□否□不知道

使用不明藥物□是□否□不知道

其他：

□是□否□不知道

（4）就診方式：

自行就診□是□否□不知道

他科轉入□是□否□不知道

經親朋介紹□是□否□不知道

經報章媒體介紹□是□否□不知道

其他：

□是□否□不知道

*（B）伴隨系統性疾病：

（Co-morbidity，就醫時除腎臟疾病外已經存在的疾病）

高血壓□是□否□不知道

糖尿病□是□否□不知道

鬱血性心臟病□是□否□不知道

缺血性心臟病□是□否□不知道

腦血管病變□是□否□不知道

慢性肝病/肝硬化□是□否□不知道

惡性腫瘤□是□否□不知道

結核病□是□否□不知道

高血脂症□是□否□不知道

視網膜病變□是□否□不知道

神經病變□是□否□不知道

貧血□是□否□不知道

自體免疫疾病□是□否□不知道

其他：

□是□否□不知道

（C）過去治療病史：

未治療□是□否

很正規治療□是□否

注射紅血球生成素（EPO）：

□是□否

曾輸血：

□是□否

服用中草藥□是□否

服用NSAID止痛劑□是□否

服用健康食品：

□是□否

*（D）自我照顧狀況：

完全獨立□是□否

需旁人協助□是□否

完全由旁人照顧□是□否

抽煙：

（根／日，持續年，戒煙年）□是□否

喝酒：

（頻率：

量：

種類：

）□是□否

運動：

（頻率：

，項目：

）□是□否

檳榔：

（粒／日，持續，戒檳榔年）□是□否

*2.其他疾病家族史：

a.糖尿病□是□否□不知道

b.高血壓□是□否□不知道

c.心臟病□是□否□不知道

d.腦血管病變（中風）□是□否□不知道

e.高血脂症□是□否□不知道

f.腎臟病□是□否□不知道

g.惡性腫瘤：

□是□否□不知道

h.痛風□是□否□不知道

i.遺傳性腎臟疾病：

□是□否□不知道

j自體免疫疾病□是□否□不知道

III.收案前後使用藥物：

使用降壓藥：

□是□否□不知道

□ACEI□ARBs□Other:

注射胰島素：

□是□否□不知道

使用降血糖藥：

□是□否□不知道

使用降血脂藥：

□是□否□不知道

注射紅血球生成素（EPO）：

□是□否□不知道

IV.住出院記錄（收案日起往前回溯一年內）□是□否□不知道

住院日期：

年月日至年月日/原因：

年月日至年月日/原因：

V.自我照顧評估與健康行為：

1.您每天有規則服藥？

□是□否□不知道

2.您有依照醫師指示定期到醫院回診、檢查？

□是□否□不知道

3.您定期（至少3次/週）保持運動嗎？

□是□否□不知道

4.您有飲食控制？

□是□否□不知道

5.您的最近血糖是否控制在飯前120mg/dl以下？

□是□否□不知道

6.您的血壓是否控制在130/80mmHg以下？

□是□否□不知道

7.您的體重是否控制在建議範圍？

□是□否□不知道

8.有每星期至少一次定期測血壓？

□是□否□不知道

9.您有規則記錄血壓值？

□是□否□不知道

10.您有定期追蹤血液檢查？

□是□否□不知道

說明：

1.本表已在國民健康局之腎臟保健推廣機構計畫使用多年，病患病史記錄較詳細，

但為顧慮院所層級與人力，標示*號之項目為必填項目，其餘項目可依醫療院所能力勾選

2.本表為病患基本資料，請注意保密性

3.門診新收個案，且依規定填報相關量表後，得申報本項收案管理照護費，

4.資料除留存院所備查外，另需上傳台灣腎臟醫學會作為年度評估。

附表2-2（適用P3402C、P3403C）（留院備查用）

慢性腎臟疾病（CKD）個案照護追蹤記錄總表

CKD病患編號：

-（TSN透析院所代號-流水號）

姓名：

性別：

□男□女病歷號碼：

主治醫師：

身份證字號：

出生日期：

年月日收案日期：

年月日

衛教日期

年月日

年月日

年月日

年月日

衛教對象

□本人□家屬：

□其他：

□本人□家屬：

□其他：

□本人□家屬：

□其他：

□本人□家屬：

□其他：

衛教方式

□個別衛教□電訪

□團體衛教

□其他：

□個別衛教□電訪

□團體衛教

□其他：

□個別衛教□電訪

□團體衛教

□其他：

□個別衛教□電訪

□團體衛教

□其他：

BP（mmHg）

BW（kg）

腰圍（cm）

臀圍（cm）

BMI

BUN（mg/dl）

Cr.（mg/dl）

Hct（％）

CC-GFR（自行參考）

GFR（MDRD-S）

Stage

□1□2□3□4□5

□1□2□3□4□5

□1□2□3□4□5

□1□2□3□4□5

藥物使用

降壓藥

胰島素

降血糖藥

降血脂藥

紅血球生成素

□ACEI□ARB

□其他：

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□ACEI□ARB

□其他：

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□ACEI□ARB

□其他：

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□ACEI□ARB

□其他：

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

住院記錄

住院日期

出院日期

原因

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

衛教指導項目

（依代碼填寫）

備註

衛教師簽名

說明：

1.衛教內容請依CKD照護各階段之衛教指導項目編號填寫，按衛教次數依序填寫，

資料留存院所備查

2.本表之功能在於提醒醫護人員，病患已接受或應接受追蹤檢驗與衛教之日期，本

頁請置於病患病歷內或病患個案管理檔案中

慢性腎臟疾病（CKD）照護各階段之衛教內容（附表2-2參用）

Stage1：

（半年追蹤一次）腎功能正常微量蛋白尿GFR：

≧90ml/min/1.73m2

目標

衛教指導項目

●複述腎臟的構造與功能

●認識腎臟疾病常見的症狀

●認識腎臟常見之檢查

●認識腎臟之檢驗值.

●認識腎臟穿刺之必要性

●說出服用類固醇之注意事項

●能說出如何預防腎臟疾病

●願意配合定期門診追蹤

●願意接受定期護理指導計劃方案

1-1.認識腎臟的基本構造與功能

1-2.簡介腎臟疾病常見症狀

1-3.腎臟病常見檢查之介紹

1-4.腎臟病常見檢驗值之介紹

1-5.腎臟穿刺切片檢查之介紹

1-6.類固醇藥物之護理指導

1-7.腎臟病日常生活保健與預防

1-8.教導定期追蹤之重要性

Stage2：

（半年追蹤一次）輕度慢性腎衰竭GFR：

60~89ml/min/1.73m2

目標

衛教指導項目

●瞭解腎臟疾病分期及進展

●能辨別異常檢驗值

●認識造成腎臟疾病之危險因子

●判別高血脂高血壓糖尿病與腎臟病之相關性

●能選擇正確之治療方式

2-1.腎臟疾病分期介紹及注意事項

2-2.腎臟疾病異常臨床檢驗值及處理

2-3.簡介腎臟病之危險因子

2-4.簡介高血壓及其併發症

2-5.簡介高血脂及其併發症

2-6.簡介糖尿病及其併發症

Stage3：

（三個月追蹤一次）中度慢性腎衰竭GFR：

30~59ml/min/1.73m2

目標

衛教指導項目

●認識慢性腎衰竭

●說出慢性腎衰竭及常見之併發症與處理

●認清腎臟替代療法之必要性

●認識腎臟替代療法

●瞭解正確透析時機

●能參與討論腎衰竭之治療計劃

3-1.簡介慢性腎衰竭

3-2.慢性腎衰竭常見症狀與處理

3-3.影響腎功能惡化的因子

3-4.血液透析治療介紹

3-5.腹膜透析治療介紹

3-6.正確透析時機介紹

Stage4：

（三個月追蹤一次）重度慢性腎衰竭GFR：

15~29ml/min/1.73m2

目標

衛教指導項目

●持續影響腎功能惡化的因子

●瞭解預防感冒及感染之重要性

●認識貧血治療

●持續認識慢性腎衰竭之併發症

●持續認識腎臟替代療法

●認識透析治療通路

4-1.感染對腎臟衰竭之影響

4-2.貧血治療：

使用EPO與鐵劑治療

4-3.慢性腎衰竭併發症之介紹與預防

4-4.持續介紹透析治療（血液透析、腹膜透析、腎臟移植）

4-5.介紹透析治療通路（動靜脈廔管、雙腔透析導管、腹膜透析導管）

Stage5：

（二週至四週追蹤一次）末期腎臟病變GFR：

＜15ml/min/1.73m2

目標

衛教指導項目

●瞭解緊急就醫黃金時段

●能說出血管通路種類與自我照護

●認識透析治療合併症

●能參與透析治療之選擇

5-1.把握緊急就醫黃金時段

5-2.血管通路的照護

5-3.腹膜透析導管的照護

5-4.透析治療合併症介紹（血液透析、腹膜透析）

5-5.換腎準備須知介紹

附表2-3（適用P3402C、P3403C、P3404C、P3405C）

慢性腎臟疾病（CKD）個案檢驗記錄總表

CKD病患編號：

-（TSN透析院所代號-流水號）

姓名：

性別：

□男□女病歷號碼：

主治醫師：

身份證字號：

出生日期：

年月日收案日期：

年月日

申報類別

初收

追蹤1

追蹤2

追蹤3

年度

追蹤1

追蹤2

追蹤3

年度

結案

年/月/日

BP（mmHg）

BH（cm）

BW（kg）

MDRD-S（ml/min/1.73m2）

CG-GFR（ml/min）（自行參考）

CKDStage

WBC（×1000/ul）（參考）

Hb（g/dl）（參考）

Hct（％）

Platelet（×1000/ul）（參考）

BUN（mg/dl）

Creatinine（mg/dl）

Uricacid（mg/dl）

Na（mmol/L）

K（mmol/L）

TotalCa（mg/dl）

P（mg/dl）

HCO3（meq/L）orTCO2（參考）

Albumin（gm/dl）

CHOL（mg/dl）

TG（mg/dl）

HDL-C（mg/dl）（參考）

LDL-C（mg/dl）（參考）

ACSugar（mg/dl）（DM）

HbA1C（﹪）（DM）

UrineTotalProtein（mg/dl）

UrineCreatinine（mg/dl）

UrinePCR（mg/g）

HBsAg（一次）（參考）

Anti-HCV（一次）（參考）

GPT（IU/L）（參考）

說明：

本表供收案其間所有檢驗資料匯整之用，含新收個案2C、三個月追蹤3C、年度4C、及結案5C，無底色者為規定填寫應做之檢驗項目，有底色者為參考項目可量力完成與填寫，本留存院所備查供抽審外，另需上傳台灣腎臟醫學會作為年度評估。

附表2-4：

（適用P3402C、P3403C）（黏貼病歷用）

慢性腎臟疾病（CKD）個案追蹤照護病歷記錄表

CKD病患編號：

-（TSN透析院所代號-流水號）

姓名：

病歷號碼：

衛教日期：

年月日

Stage：

GFR：

ml/min/1.73m2/BP：

mmHg/BW：

Kg/BUN：

mg/dl/Cr：

mg/dl

第次衛教/衛教指導項目：

StageI:

GFR：

≧90ml/min/1.73m2Stage2:

GFR：

60~89ml/min/1.73m2Stage3:

GFR：

30~59ml/min/1.73m2

□1-1.認識腎臟的基本構造與功能□2-1.腎臟疾病分期介紹及注意事項□3-1.簡介慢性腎衰竭

□1-2.簡介腎臟疾病常見症狀□2-2.腎臟疾病異常臨床檢驗值及處理□3-2.慢性腎衰竭常見症狀與處理

□1-3.腎臟病常見檢查之介紹□2-3.簡介腎臟病之危險因子□3-3.影響腎功能惡化的因子

□1-4.腎臟病常見檢驗值之介紹□2-4.簡介高血壓及其併發症□3-4.血液透析治療介紹

□1-5.腎臟穿刺切片檢查之介紹□2-5.簡介高血脂及其併發症□3-5.腹膜透析治療介紹

□3-6.正確透析時機介紹

□1-6.類固醇藥物之護理指導□2-6.簡介糖尿病及其併發症

□1-7.腎臟病日常生活保健與預防

□1-8.教導定期追蹤之重要性

Stage4:

GFR：

15~29ml/min/1.73m2Stage5:

GFR：

＜15ml/min/1.73m2

□4-1.感染對腎臟衰竭之影響□5-1.把握緊急就醫黃金時段

□4-2.貧血治療：

使用EPO與鐵劑治療□5-2.血管通路的照護

□4-3.慢性腎衰竭併發症之介紹與預防□5-3.腹膜透析導管的照護

□4-4.持續介紹透析治療（HD、PD、換腎）□5-4.透析治療合併症介紹（血液透析、腹膜透析）

□4-5.介紹透析治療通路（動靜脈廔管、雙腔導管、腹膜透析導管）□5-5.換腎準備須知介紹

□其他：

認知評值：

□1.完全了解，能做到□2.完全了解，不能做到□3.部分了解□4.完全不了解

行為評值：

□1.不願意接受□2.願意接受□3已改變中□4.持續維持

衛教師簽名：

病患簽名：

（病患家屬簽名：

）

說明：

病患或家屬簽名後張貼於當次就診病歷內，作為申報「完整初診及複診衛教及照護費」查核依據，資料留存院所備查。

附表2-5：

（適用P3404C、P3406C、P3407C、P3408C）

慢性腎臟疾病（CKD）個案年度照護評估記錄表

CKD病患編號：

-（TSN透析院所代號-流水號）；

收案條件：

第項（請填寫規則內收案條件1,2,3,4呈現）

姓名：

性別：

□男□女病歷號碼：

主治醫師：

身份證字號：

出生日期：

年月日收案日期：

年月日

年度照護起止日期：

年月日至年月日

1、檢驗資料：

請將年度檢驗資料填入附表2-3，並完成下項3

2-1、年度照護指標（Stage3b、4及蛋白尿CKD病患適用）（以最近狀況評估）

A.血壓控制在130/80mmHg以下

□1.是□2.否

B.總膽固醇與三酸甘油脂控制在200mg/dl以下

□1.是□2.否

C.糖尿病病患HbA1c控制在7.5%以下

□1.是□2.否□3.不適用

D.完成護理衛教（完成4次）

□1.是□2.否

E.完成營養衛教（至少完成2次）

□1.是□2.否

F.符合Stage4病患之獎勵條件

□1.是□2.否（請勾選3-1）

G.使用ACEI/ARB

□1.是□2.否（參考填入）

H符合蛋白尿之獎勵條件

□1.是□2.否（請勾選3-3）

2-2、年度照護指標（Stage5CKD病患適用）（以最近狀況評估）

A.使用EPO

□1.是□2.否

B.Hct>28%

□1.是□2.否

C.血壓控制在130/80mmHg以下

□1.是□2.否

D.總膽固醇與三酸甘油脂控制在200mg/dl以下

□1.是□2.否

E.糖尿病病患HbA1c控制在7.5%以下

□1.是□2.否□3.不適用

F.已作好瘻管或導管

□1.是□2.否

G.完成護理衛教（完成4次）

□1.是□2.否

H.完成營養衛教（至少完成2次）

□1.是□2.否

I.符合Stage5病患之獎勵條件

□1.是□2.否（請勾選3-2）

3、Stage3b、4、5及蛋白尿病患年度eGFR：

（不論是否符合獎勵皆須完成）

起始點檢驗日期：

年月日

SerumCr：

mg/dl,eGFR:

ml/min/1.73m2,Upcrmg/gm

□CKDstage3b、□CKDstage4、□CKDstage5、□蛋白尿病患

終止點檢驗日期：

年月日

SerumCr：

mg