中西医结合医院临床路径汇总.docx
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中西医结合医院临床路径汇总
脑出血临床路径
一、脑出血临床路径标准住院流程:
(一)适用对象。
第一诊断为脑出血(ICD10:
I61.)
(二)诊断依据
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.临床表现:
急性起病,出现头疼、伴或不伴意识障碍,并伴局灶性症状和体征者;
2.头颅CT可见出血改变;
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.一般治疗:
卧床休息,维持生命体征稳定,防止感染;
2.吸氧、心电监护;
3.控制血压;
4.控制脑水肿,脱水降颅压治疗;
5.控制体温;
6.癫痫发作的预防和处理;
7.脑出血的微创治疗;
8.早期康复;
9.辩证施治中药治疗。
(四)临床路径标准住院日为14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10:
I61.脑出血疾病编码;
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院后所必须检查的项目。
1.血、尿、大便常规;血气分析加离子分析。
2.生化全项、凝血七项、心肌酶、肌钙蛋白、肌红蛋白。
3.胸片、心电图、颈动脉血管超声。
4.头颅CT。
5.根据具体情况可选择的检查项目头颅MRI。
(七)选择用药
1.脱水药物;
2.降压治疗;
3.抗菌药物;
4.缓泻药;
5.抑酸药物;
6.补液、纠正水电解质紊乱;
7.可酌情选用止血药。
(八)监测神经功能和生命体征。
1.生命体征监测。
2.NIH卒中量表和GCS量表评分。
(九)出院标准。
1.患者病情稳定,出血吸收,症状减轻。
2.没有需要住院治疗的并发症。
(十)有无变异及原因分析。
1.化验检查异常,需要复查,从而延长治疗时间和增加住院费用;
2.住院期间病情加重,出现并发症,需要进一步诊治,导致住院时间延长和住院费用增加。
3.合并有其他系统疾病,可能导致这些疾病加重而需要治疗,从而延长治疗时间和增加住院费用。
(十一)疗效判断标准:
根据全国第四届脑血管病学术会议制定脑卒中患者神经功能缺损评分标准。
1.基本痊愈:
神经功能缺失评分减少91-100%。
2.显著进步:
神经功能缺失评分减少46-90%。
3.进步:
神经功能缺失评分减少18-45%.
4.无变化:
神经功能缺失评分减少<18%以内。
5.恶化:
神经功能缺失评分增加>18%以上。
6.死亡。
脑出血中医临床路径表单
适用对象:
第一诊断为脑出血(ICD-10:
G161)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日
标准住院日:
14-21天实际住院天数:
天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查(包括NIHSS,GCS评分及Bathel评分)
□完善辅助检查
□监测并管理血压(必要时降压)
□合理选/使用脱水药物
□控制体温,低温治疗,头枕冰袋,或冰帽冰毯
□防止感染、应激性溃疡并发症
□气道管理:
防止误吸,评估患者的吞咽和呼吸功能,吞咽困难予鼻饲
□医患沟通,向家属交待病情
□微创手术治疗
□做出初步诊断
□完成首次病程记录和病历资料
□主治医师查房,书写上级医师查房记录
□评价神经功能状态
□评估辅助检查结果
□继续防治并发症
□必要时多科会诊,记录会诊记录。
□开展早期床旁康复治疗
□微创治疗
□再次向患者家属交代病情
□主任医师查房,书写上级医师查房记录
□评价神经功能状态
□继续防治并发症
□必要时会诊
□开展早期床旁康复治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□神经科护理常规
□一级护理
□低盐低脂饮食
□绝对卧床
□吸氧,心电监护
□监测生命体征
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□生化全项(肝功能,血糖、血脂、电解质,同型半胱氨酸,C反应蛋白)、凝血七项,心肌酶,肌钙蛋白,肌红蛋白;血沉。
□胸片、心电图、颈动脉血管超声、血气分析加离子分析,感染疾病的筛查,如:
痰培养、尿培养。
□根据病情,如合并脑干病变,查头颅MRI。
□下病危通知。
□建立静脉通道
□1.脱水治疗
□2.低温治疗
□3.预防感染、抑酸
□4.缓泻治疗
□5.辨证施治中药治疗
长期医嘱:
□神经科护理常规
□一级护理
□低盐低脂饮食
□绝对卧床
□吸氧,心电监护
□监测生命体征
临时医嘱:
□复查异常结果
□复查头颅CT,监测电解质。
□呼吸肌受累者,必要时给予机械通气
□建立静脉通道
□1.脱水治疗
□2.低温治疗
□3.预防感染、抑酸
□4.缓泻治疗
□5.辨证施治中药治疗
长期医嘱:
□神经内科疾病护理常规
□一级护理
□低盐低脂饮食
□安静卧床
□监测生命体征
□基础疾病用药
临时医嘱:
□复查异常结果
□建立静脉通道
□1.脱水治疗
□2.低温治疗
□3.预防感染、抑酸
□4.缓泻治疗
□5.辨证施治中药治疗
主要护理
工作
□入院宣教及护理评估
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
□依据病情需要
□观察患者病情变化
□正确执行医嘱
□需微创手术治疗患者,予备皮
□依据病情需要吸痰拍背
□观察患者病情变化
□正确执行医嘱
□做好患者宣教
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任护士签名
医师签名
时间
第4-6天
第7-13天
第14天(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□各级医生查房
□评估辅助检查结果
□评价神经功能状态
□继续防治并发症
□必要时相关科室会诊
□康复治疗
□主治医师查房,书写上级医师查房记录
□评估辅助检查结果
□评价神经功能状态
□继续防治并发症
□必要时多科会诊,记录会诊记录。
□开展早期床旁康复治疗/康复室器械治疗
□病情允许,如出血吸收完全可向患者及家属介绍病人出院及出院后注意事项,出院后治疗及家庭保健。
如有其它严重合并症,可延长住院时间,增加住院费用。
□患者办理出院手续,出院
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□神经内科疾病护理常规
□一~二级护理
□低盐低脂饮食
□安静卧床
□吸氧
□保持大便通畅,如:
新清宁片口服。
□基础疾病用药
临时医嘱:
□建立静脉通道
□异常检查康复
□复查血常规、肾功能、血糖、电解质
□必要时复查CT
□1.脱水治疗
□2.低温治疗
□3.预防感染、抑酸
□4.缓泻治疗
□5.辨证施治中药治疗
长期医嘱:
□神经内科疾病护理常规
□二级护理
□低盐低脂饮食
□安静卧床
□吸氧
临时医嘱:
□建立静脉通道
□异常检查康复
□复查头颅CT
□1.脱水治疗
□2.低温治疗
□3.预防感染、抑酸
□4.缓泻治疗
□5.辨证施治中药治疗
出院医嘱:
□上级医师查房,确定能否出院
□通知住院处
□通知患者及家属准备出院
□向患者及家属交代出院后注意事项,预约复诊时间,将出院记录的副本交给患者
□如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗方案
□依据病情给予出院带药及建议
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
□出院带药服用指导
□特殊护理指导
□告知复诊时间和地点
□交待常见的药物不良反应
□嘱其定期门诊复诊
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
中风病(脑梗死)急性期中医临床路径
路径说明:
本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。
一、中风病(脑梗死)急性期中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:
第一诊断为中风病(TCD编码:
BNG080)。
西医诊断:
第一诊断为脑梗死(ICD-10编码:
I63)。
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:
参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行,1995年)。
(2)西医诊断标准:
参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
2.疾病分期
(1)急性期:
发病2周以内。
(2)恢复期:
发病2周至6个月。
(3)后遗症期:
发病6个月以上。
3.病类诊断
(1)中经络:
中风病无意识障碍者。
(2)中脏腑:
中风病有意识障碍者。
4.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病(脑梗死)急性期诊疗
方案”。
中风病(脑梗死)急性期临床常见证候:
痰蒙清窍证
痰热内闭证元气败脱证风火上扰证风痰阻络证痰热腑实证阴虚风动证气虚血瘀证
(三)治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病(脑梗死)急性期诊疗
方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T22-2008)。
1.诊断明确,第一诊断为中风病(脑梗死)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤21天。
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合中风病(TCD编码:
BNG080)和脑梗死(ICD-10编码:
I63)的患者。
2.病期属于急性期。
3.患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
4.由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。
(六)中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。
(2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。
(3)凝血功能检查。
(4)血压、心电图。
(5)胸部X线透视或胸部X线片。
(6)经颅多普勒超声(TCD)(必要时选择加做颅外段)。
(7)血管功能评价(颈动脉B超)。
(8)头颅影像学检查(CT或MRI)。
2.可选择的检查项目:
根据病情需要而定,如头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。
(八)治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂或中成药
(1)中脏腑:
醒神开窍为主,按照阳闭、阴闭分证论治,及时扶正固脱。
(2)中经络:
以活血通络为主,辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴
等法。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液。
3.针灸治疗:
生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗,可根据不同分期选用不同的治疗方法。
4.推拿治疗:
根据不同分期选用不同的治疗方法。
5.中药熏洗疗法:
根据病情需要选择。
6.其他疗法:
根据病情需要选择香疗、蜡疗等。
7.内科基础治疗:
主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。
可参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
8.康复训练:
病情平稳后尽早进行康复训练。
9.护理:
辨证施护。
(九)出院标准
1.病情稳定,主要症状有所改善。
2.病程进入恢复期。
3.没有需要住院治疗的并发症。
4.初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。
(十)有无变异及原因分析
1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。
2.合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时,退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。
中风病(脑梗死)急性期中医临床路径标准住院表单
适用对象:
第一诊断为中风病(脑梗死)(TCD编码:
BNG080、ICD-10编码:
I63)疾病分期为急性期
时间
年月日
(第1天)
年月日
(第2~3天)
主要诊疗工作
□询问病史与体格检查
□进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实施溶栓应用评估等
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□初步拟定诊疗方案
□完善辅助检查
□密切观察、防治并发症,必要时监护
□与家属沟通,交代病情及注意事项
□病重患者继续重症监护
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□完成病程记录
□上级医师查房
□完善入院检查
重点医嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□病重或病危通知
□病情较重者可重症监护
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□口服中成药
□内科基础治疗
□病情平稳者早期康复
临时医嘱
□完善入院检查
□血常规+血型
□尿常规
□便常规+潜血
□肝功能、肾功能、电解质
□血脂、血糖
□凝血检查
□血压监测
□心电图
□胸部X线透视或胸部X线片
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□病重或病危通知
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□病情较重者重症监护
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□口服中成药
□内科基础治疗
□良肢位摆放和关节被动运动
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者康复训练
临时医嘱
□继续完善入院检查
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
发病时间:
年月日时分住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日≤21天实际住院日:
天
□TCD(必要时选择加做颅外段)
□血管功能评价(颈动脉B超)
□头颅影像学检查(CT或MRI)
主要护理工作
□护理常规
□完成护理记录
□I级护理
□观察并记录病情变化及救治过程
□配合监护和急救治疗
□静脉抽血
□配合急救和治疗
□制定规范的护理措施
□生活与心理护理
□根据患者病情和危险性,分层指导患者的康复和锻炼
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任护士签名
医师签名
时间
年月日
(第4~14天)
年月日
(第15~20天)
年月日
(第21天)
主要诊疗工作
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评估
□上级医师查房与诊疗评估,
明确是否出院
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□加强中医康复评价与实施
□防治并发症
□干预危险因素
□确定个体化二级预防方案
□康复疗效、预后和出院评估
□进行健康宣教
□初步形成康复和二级
预防方案
□交代出院后注意事项和随访方案
□完成出院总结
□通知出院
重点医嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□内科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者予早期康复
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨证
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□内科基础治疗
□针灸
□推拿
□康复训练
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□酌情进行认知功能评价
□病情变化时随时进行中医辨证
出院医嘱
□出院带药
□门诊随诊
主要护理工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□配合健康宣教
□协助患者办理出院手
续
□出院指导
□健康宣教
病情
变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任
护士签名
医师
签名
中风病(脑梗死)恢复期中医临床路径
路径说明:
本路径适合于西医诊断为脑梗死的恢复期患者。
一、中风病(脑梗死)恢复期中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:
第一诊断为中风病(TCD编码:
BNG080)。
西医诊断:
第一诊断为脑梗死(ICD-10编码:
I63)。
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:
参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行,1995年)。
(2)西医诊断标准:
参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》(2010年)。
2.疾病分期
(1)急性期:
发病2周以内。
(2)恢复期:
发病2周至6个月。
(3)后遗症期:
发病6个月以上。
3.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病(脑梗死)恢复期诊疗
方案”。
中风病(脑梗死)恢复期临床常见证候:
风火上扰证
痰瘀阻络证痰热腑实证阴虚风动证气虚血瘀证
(三)治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病(脑梗死)恢复期诊疗
方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T22-2008)。
1.诊断明确,第一诊断为中风病(脑梗死)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤28天。
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合中风病(TCD编码:
BNG080)和脑梗死(ICD-10编码:
I63)的患者。
2.疾病分期属于恢复期。
3.患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
4.由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者,不进入本路径。
(六)中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规+血型、尿常规、便常规+潜血
(2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质
(3)凝血功能
(4)心电图
(5)胸部透视或X线片
(6)经颅多普勒超声TCD(必要时选择加做颅外段)
(7)血管功能评价(颈动脉B超)
2.可选择的检查项目:
根据病情需要而定,如头颅影像学检查(CT、MRI、MRA、DSA或CTA等)、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、24小时动态血压监测、D-2聚体、双下肢血管B超等。
(八)治疗方案
1.辨证选择口服中药汤剂、中成药以活血通络为主,辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。
(1)风火上扰证:
清热平肝,潜阳息风。
(2)痰瘀阻络证:
化痰通络。
(3)痰热腑实证:
化痰通腑。
(4)阴虚风动证:
滋阴息风。
(5)气虚血瘀证:
益气活血。
2.针灸治疗
3.静脉滴注中药注射液:
选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。
4.中药熏洗疗法:
根据病情需要选择。
5.推拿治疗:
根据不同分期选用不同的治疗方法。
6.其他疗法:
根据病情需要,选择香疗、蜡疗等。
7.内科基础治疗:
主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。
可参照《临床诊疗指南
——神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
8.康复训练:
进行规范的康复训练。
9.护理:
辨证施护。
(九)出院标准
1.病情好转,主要症状有所改善。
2.没有需要住院治疗的并发症。
3.形成具有中医特色的个体化的二级预防方案。
(十)有无变异及原因分析
1.治疗过程中发生了病情变化,或出现严重并发症,导致住院时间延长,费用增加,严重者可退出本路径。
2.合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。
4.进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳,进入恢复期,但仍然存在意识障碍者,病情较重,会导致住院时间延长,费用增加。
中风病(脑梗死)恢复期中医临床路径住院表单
适用对象:
第一诊断为中风病(脑梗死)(TCD编码:
BNG080、ICD-10编码:
I63)疾病分期为恢复期
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
发病时间:
年月日时分住院日期:
年月日出院日期:
年月日
标准住院日≤28天实际住院日:
天
时间
年月日
(第1~7天)
年月日
(第8~27天)
年月日
(第28天)
主
□询问病史与体格检查
□进行神经功能缺损程度评估、康复评估、认知功能评价和预后评估
等诊疗工作
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□防治恢复期并发症
□与家属沟通,交代病情及注意事项
□上级医师查房:
诊断、确定治疗方案
□确定危险因素
□上级医师查房:
根据病情调整治疗方案
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□形成个体化二级预防方案
□防治恢复期并发症
□健康宣教
□疗效、预后与出院评估
□向患者交代出院后注意事项和随访方案,预约复诊日期
□完成出院总结
□形成个体化二级预防方案
重点医嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□口服中成药
□针灸治疗□推拿治疗
□中药熏洗治疗
□其他疗法
□康复训练
□辨证静点中药注射液
□内科基础治疗
临时医嘱
□康复评价
□认知功能评价
□血常规+血型
□尿常规、便常规+潜血
□肝功能、肾功能、电解质
□血脂、血糖□凝血功能
□心电图□颈动脉B超
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□口服中成药
□针灸
□推拿
□中药熏洗治疗
□其他疗法
□康复训练
□内科基础治疗
临时医嘱
□康复评价
□酌情进行认知功能评价
□复查异常检查的项目
出院医嘱
□出院带药
□门诊随诊