骨关节炎的诊治讲解.docx
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骨关节炎的诊治讲解
骨关节炎的诊治
王道新
骨关节炎（OA），又名骨关节病、退行性关节病、肥大性关节炎、老年性关节炎、软骨软化性关节病等，是一种多发于中年以后的慢性关节疾病，多累及负重大、活动多的关节，如膝、手、髋、脊柱等。
临床上以关节疼痛、变形和活动受限为特点。
1994年美国骨关节炎研讨会上对骨关节炎作了较为简明的定义，骨关节炎是一组有不同病因，但有相似的生物学、形态学和临床表现的疾病。
该病不仅发生关节软骨损害，还累及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面的损害。
一、流行病学特点
骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病。
据WHO统计，目前全球人口中10％的医疗问题源于骨关节炎。
骨关节炎的发病率随年龄而增加，X线普查结果发现，16岁以上人群中骨关节炎的患病率为9％~10％；60岁以上的人群中，50％有骨关节炎表现，其中35％~50％有临床表现；75岁的人群中，80％以上的人可有骨关节表现，该病的致残率可高达53％。
骨关节炎发病率性别差异明显，女性多见，女：
男为2∶1。
骨关节炎侵犯的关节部位及发病率与患者的职业、生活方式及遗传因素有关。
我国骨关节炎患者数量庞大，严重危害中老年人的健康。
二、病因及发病机制
骨关节炎的发病机制尚不清楚，一般认为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关。
关节软骨损害是骨关节炎最明显的变化。
出于创伤、冲击、关节负荷异常、过度劳损及部分的衰老过程，可导致关节软骨的组成、结构和性质发生改变。
这种改变会影响负重关节软骨功能和正常力学状态下的寿命。
关节损伤，继发关节不稳定成为骨关节炎发生重要因素。
因为运动不足、运动过度或关节异常，引起关节损伤和负重异常，也是骨关节炎产生因素。
肥胖也是一种与关节超量负荷有关的非常明确的发病因素，由于人类对直立体位的进化性适应，主要负荷力重新分布到新的部位，致使髋、膝、腰椎等部位发生骨关节炎倾向增加。
关节软骨丢失是骨关节炎的关键病变。
尽管磨损是软骨丢失的主要因素，但蛋白溶解酶（组织蛋白酶）和中性金属蛋白酶（如基质溶解酶、胶原酶、明胶酶等）在骨关节炎关节软骨丢失中起重要作用。
许多研究发现，IL-1启动了关节软骨的破坏，IL-1是单核细胞（包括滑膜内皮细胞）产生的细胞因子，而且也能由软骨细胞合成，IL-1能刺激潜在的胶原酶、基质溶解酶、明胶酶和组织纤溶酶原激活物的合成和分泌。
骨关节炎的另一重要的病因是软骨内蛋白聚糖不能被限制在胶原网内，随着胶原网内蛋白聚糖含量的下降，关节软骨逐渐缓慢降解。
关节软骨的进行性退变伴随着胶原的丢失，可导致软骨组织的抗压力和弹性功能丧失，这种变化可能是在骨关节炎中最早的基质变化，并且这种变化是不可逆的。
根据致病因素，可将骨关节炎分为特发性（原发性）和继发性两类。
原发性骨关节炎是由于关节软骨变性，无明确的全身或局部诱因。
遗传和体质因素有一定的影响，多发生于中年以后，发病部位多在负重关节。
原发性骨关节炎又可分为局限性和全身性两种。
局限性原发性骨关节炎指仅局限于某一部位，如手、足、膝、髋、脊柱或其他关节；全身性原发性骨关节炎指三个以上不同区域的关节同时受累。
继发性骨关节炎可发生于青壮年，可继发于慢性反复的积累性创伤、炎症性疾病或先天性疾病，如髋关节的Perthes’病、髋关节脱位，髋关节发育不良、股骨头缺血坏死、内外翻畸形等；成骨不全及代谢性疾病可引起全身性继发性骨关节炎。
三、诊断思路
（一）病史要点
1?
郾发病年龄及性别：
多发生50岁以上，女性多见（男∶女为1∶2），继发性骨关节炎发病年龄相对较小。
2?
郾发病诱因：
对继发性骨关节炎而言，髋关节骨关节炎80％有先天性髋臼发育不良、股骨头骨骺滑脱或股骨头坏死等病史。
膝关节骨关节炎常伴有既往的创伤、半月板切除、肥胖或某些过度使用膝关节的职业性活动。
3?
郾好发部位：
骨关节炎经常侵犯的关节依次有：
膝关节（41％），手部各关节（30％），髋关节（19％），其他关节（10％）。
4?
郾关节疼痛：
疼痛通常是骨关节炎患者的最初主诉，病程早期，过度使用或活动后出现疼痛，休息后可缓解。
开始疼痛为间歇性，随着病情进展，尤其是合并明显的炎症因素时，疼痛变为持续性，静息时也会有疼痛，晚期髋关节骨关节炎患者常见夜间痛。
5?
郾关节僵硬：
僵硬指关节紧束感和运动缓慢，僵硬的程度与客观的关节活动受限及疼痛不一定相关，并且僵硬和疼痛有时不好区分。
典型的发作出现在早晨，持续15~30分钟后能够缓解。
骨关节炎性的僵硬局限于受累关节，与类风湿或其他炎性骨骼疾病不同。
僵硬与疼痛一样，大气压下降或湿度增加等天气改变可使其加重。
（二）查体要点
1?
郾压痛：
骨关节炎受累局部可出现压痛，尤其有渗出时，即使没有压痛，受累关节被动运动时疼痛也是一个突出的体征。
大多数有症状的关节压痛在关节线上，关节周围结构的受累多出现非特异性压痛，特别是在膝关节的一个或多个滑囊受累时（鹅足滑囊炎）。
2?
郾关节肿胀：
关节肿胀是周围骨质增生突起、滑膜炎症增厚、关节腔积液所致，皮肤发热和红肿少见，而趾骨间关节则例外。
指间关节骨关节炎可向侧方增粗，形成Heberden结节。
3?
郾关节摩擦感：
主被动活动中可感触到关节的摩擦，相对于类风湿性关节炎，退变的关节可感觉到粗糙不平，明显的摩擦感有诊断的意义，这可能是因为关节面的不规整或关节内碎片，活动时产生响声。
4?
郾活动受限：
大多数中重度骨关节炎可导致关节活动受限。
主动或被动活动受限可由以下原因引起，疼痛、炎症、屈曲挛缩、关节游离体、畸形等。
检查重点是观察患者的功能，比如：
从椅子上站起、上检查床、解开袖口、写字、行走等，这些功能活动的受损取决于关节损害的部位和程度。
5?
郾畸形：
畸形可因屈曲挛缩、对线不良、半脱位、关节膨大引起，这些提供了诊断和治疗的依据。
6?
郾其他：
骨关节炎中肌肉乏力并不常见，由此引发疾病的原因还不清楚。
膝关节骨关节炎的发生可能与股四头肌等长收缩肌力下降有关，中度受损时将有明显的肌萎缩。
步态改变可能是负重关节骨关节炎的首要表现，继续发展将出现关节的不稳定。
（三）辅助检查
1?
郾常规检查：
（1）实验室检查：
原发性骨关节炎实验室检查一般无特殊发现，少数病例急症发作时血沉增快、C反应蛋白升高，类风湿因子、抗核抗体等免疫学指标一般无异常。
血清磷、钙、碱性磷酸酶以及蛋白电泳等生化检查也无异常发现。
（2）X线检查：
X线检查对骨关节炎的诊断至关重要。
尽管近年来发展的微焦摄影术、关节超声波检查、核素扫描、CT和磁共振成像等使我们获得更多的信息，但X线检查至今仍为骨关节炎的诊断、分类、分期的基础。
骨关节炎的X线表现主要为关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变、关节边缘骨赘、“关节鼠”、关节面塌陷和畸形等。
关节间隙狭窄为软骨受损、变薄所致，为骨关节炎的基本病变。
软骨下骨硬化见于关节承受压力较大部位，为骨皮质磨损、代偿性应答所致的致密硬化。
软骨下囊性变为滑液注入骨质的结果，在X线上表现为直径0?
郾1~2?
郾5cm大小不等、类圆形、梨形或蜂窝状透亮区，周边有清楚的骨质硬化边，关节边缘骨赘是骨关节炎的特征性表现，发生于韧带、肌腱附着处，为骨关节炎代偿性应答引起。
骨赘或软骨脱落入关节内的游离体称“关节鼠”，关节鼠为0?
郾1~1?
郾5cm大小不等、边缘光滑锐利、圆形或椭圆形块状物，主要见于膝关节，其他关节少见。
如关节内有多个关节鼠，应与关节骨软骨瘤病鉴别。
关节面塌陷见于负重较大部位，病理可见关节面下骨小梁微骨折，常见于胫骨平台内侧或外侧。
关节畸形一般为关节生物力学改变，导致关节囊和韧带结构破坏、脱位所致。
2?
郾特殊检查：
（1）磁共振（MR）检查：
MR技术应用于骨骼系统检查以来，大大提高了骨关节炎的早期诊断率，MR无疑是骨关节炎检查最好的新技术，特别是膝关节骨关节炎的诊断。
它可以详细了解关节结构的微细变化，避免了关节腔造影的创伤副作用，具有X线平片无法比拟的优越性。
MR可显示关节软骨、滑膜、滑液囊、韧带、半月板等病变，可为临床提供更多的信息，但价格较贵，也不宜代替X线平片作为常规检查。
（2）关节镜检查：
关节镜能直接观察关节内部情况，且创伤小，已成为关节疾病诊断和治疗的重要手段，其最主要优点在于诊断的同时可以进行相应的治疗。
（3）关节腔穿刺滑液检查：
迄今为止，关节滑液的研究较多，意义比较肯定。
其检查对诊断和鉴别诊断颇有帮助。
采集滑液应加肝素抗凝。
正常滑液清亮且粘度正常，粘蛋白凝固试验阴性，细胞数一般在（150~1500）×106／L之间，可见含蛋白多糖、胶原纤维以及矿物质的颗粒。
骨关节炎患者粘蛋白凝固试验阳性，滑液细胞计数属非炎症性表现，即白细胞数＜2000×106／L，而炎症性关节病除白细胞数大于2000×106／L外，多核白细胞常超过75％。
创伤性关节病，关节内疾病如半月板撕裂、无菌性骨坏死、帕格氏病、夏科氏关节、肥大性肺性关节病和关节外病变相关的交感神经性渗出、某些治疗中病情处缓解状态的炎症性关节病等，关节液检查结果可能与骨关节炎相似，应予鉴别。
四、治疗措施
骨关节炎的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，恢复或维持关节功能，改善生活质量。
目前治疗骨关节炎的模式，可谓金字塔模式。
即以患者教育、理疗和职业疗法、减肥、体育锻炼和辅助装置为基础，无效者施以非处方类非甾体抗炎药（NSAIDs）或处方类非甾体抗炎药（NSAIDs）；保守治疗无效时，考虑外科治疗。
在上述治疗过程中，必要时可使用外用镇痛剂，或行关节内激素或透明质酸注射等，总之，骨关节炎的治疗应该是综合性的。
（一）保守治疗对于初次就诊但症状不重的骨关节炎患者而言，这应该是临床医生首先推荐的治疗方式。
目的是减轻疼痛、恢复功能，避免导致严重不良反应。
1?
郾患者教育：
包括自我处理方法（减少活动，避免不良姿势，避免跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯），减肥，有氧锻炼（如游泳、自行车等），关节动能训练（如膝关节在非负重位下，练习屈伸活动以保持关节最大活动度），肌力训练（如髋关节骨关节炎应注意外展肌群训练），膝前拍打等；
2?
郾物理治疗：
热疗、水疗、超声波、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等减少疼痛；指导和鼓励患者锻炼，建议修改日常活动方式以保护受累关节；局部热敷也是一种治疗手段，热疗的作用是使痉孪的肌肉放松。
3?
郾活动、行动支持：
手杖、拐杖、助行器，可以减少受累关节负担。
4?
郾矫形支具：
根据骨关节炎所伴有的膝内翻或外翻畸形，采用相应矫形支具，改变负重力线。
5?
郾药物治疗：
上世纪90年代以来骨关节炎的药物治疗有很大的进展。
对于骨关节炎若非药物治疗无效，可分别采用下列药物治疗。
（1）口服镇痛药物：
用药原则：
①用药前作风险评估，关注潜在内科疾病风险；②根据患者个体情况，尽量采取多模式、联合镇痛，剂量个体化；③尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复使用；④用药3个月内定期查血、大便常规及大便潜血试验。
对于轻中度疼痛的骨关节炎患者，可选用对乙酰氨基酚，300~600mg／次，每天4~6次，每日最大剂量为4000mg。
对于中重度疼痛的骨关节炎患者，在评估患者胃肠道、肝肾、心血管疾病风险后，可根据具体情况使用NSAIDs，NSAIDs是除抗菌素外消耗量最大的药物。
NSAIDs虽然化学结构不同，其作用性质大致相似，都有不同程度的抗炎解热镇痛作用，只是作用时间、剂量和副作用有所不同。
NSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂。
非选择性NSAIDs会增加胃肠道、心、肾不良反应风险并引起血小板功能障碍，选择性COX-2抑制剂会增加心肾不良反应风险。
如果患者发生胃肠道不良反应危险性较高，可应用选择性COX-2抑制剂，或非选择性NSAIDs加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂等胃肠道保护剂，以降低胃肠道不良反应风险。
对于心血管疾病高危患者，应综合疗效安全性因素后慎用NSAIDs。
须指出的是无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1~2周无效后才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多。
长期服用非甾体抗炎药患者中大约50％有消化不良症状，30％有明显上消化道粘膜损害而无不适表现，10％~20％发生消化道溃疡，2％~4％发生上消化道出血。
中重度疼痛骨关节炎患者也可用其他止痛剂，如曲马多、阿片类制剂等。
NSAIDs无效的重度疼痛患者或禁用NSAIDs的患者，可使用阿片类镇痛剂。
如疼痛仍不缓解，可考虑使用强效阿片类镇痛剂。
（2）局部治疗：
局部可使用各种NSAIDs乳剂、膏剂、贴剂等。
（3）关节腔注射：
对NSAIDs药物治疗4~6周无效或不能耐受NSAIDs药物治疗，持续疼痛，炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素，注射前不需抽吸关节液，每年最多不超过3~4次，若长期使用，可加剧关节软骨损害及骨关节炎症状。
多数学者不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用。
此外，可行关节腔注射粘弹性补充剂，如透明质酸钠等，一周一次，一般3~5次一个疗程，注射前应抽吸关节液，注射后48小时患者应减少负重。
（4）改善病情药物及软骨保护剂：
此类药物包括双醋瑞因、硫酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素、ASU、S2腺苷蛋A氨酸及多西环素等。
双醋瑞因可以显著抑制白介素-1的升高，抑制基质金属蛋白酶（MMPs）的升高，抑制一氧化氮（NO）的升高，从而达到抗炎、止痛和延缓病程的作用。
（二）手术治疗手术治疗的主要目的是解除疼痛、增加关节灵活性和关节稳定性。
对于大多数患者来说，缓解关节疼痛意味着关节功能的改善。
治疗骨关节炎的手术可以分为两大类：
一类是保留关节的手术，包括关节镜下关节清理术、软骨下骨微骨折术、软骨下骨钻孔术、自体骨膜或筋膜移植术、异体关节软骨移植术、骨软骨马赛克移植术、截骨矫形术等；另一类是去除病变关节的手术，如关节融合术、关节成形术等。
关节镜下关节清理术治疗骨性关节炎具有安全、有效、创伤小、手术时间短、康复快等优点。
通常用于治疗中度疼痛、关节变形不明显的骨关节炎患者。
在各种保留关节的治疗术中，关节镜下关节清理术是这类患者首选的外科治疗方法，不仅能对关节病变进行诊断，而且可以对病损关节进行清理和修复。
关节镜手术可以切除或部分切除已经发生变性的半月板、松解或切除关节内粘连带、清理软骨碎块、切除骨赘、摘除关节内游离体、刨削或切除退变的滑膜等。
关节镜手术时，大量生理盐水冲洗关节腔，不仅清除刨削的病损关节碎片，而且清除了大量炎症介质，使骨关节炎患者关节疼痛获得缓解。
手术后应进行持续关节被动锻炼，以保证关节清理术的效果。
当然，关节清理术并不能从根本上逆转病程，根据报道，关节清理术的疗效一般在50％~67％。
软骨下骨微骨折术和软骨下骨钻孔术是在关节清理的基础上，通过在软骨下骨上钻孔或凿洞造成软骨下骨的骨髓腔向关节腔开放，多能干细胞溢出，修复软骨缺损。
但这种修复的软骨为纤维软骨，而非关节透明软骨，生物力学特性与关节软骨相差较大。
其手术指征为：
关节清理术中发现关节负重区软骨发生全层软骨剥脱，软骨下骨裸露，软骨缺损的边界清晰。
自体骨膜或筋膜移植术是将自体骨膜或筋膜移植到负重区软骨缺损处的一种技术，该方法虽有一定疗效，但移植后再生的主要是纤维软骨，而且随着时间的推移，基质有不断钙化的趋势，远期效果不理想。
异体关节软骨移植术，虽然人们应用异体关节软骨移植治疗骨关节炎取得了一定疗效，但由于供体来源比较复杂，而且存在免疫排斥反应和疾病传播等问题，因此该手术难以推广应用。
自体骨-关节软骨移植术（Mosaiplasty，马赛克手术）是将股骨髁非负重区正常或接近正常的关节软骨连同软骨下骨一起移植到负重区软骨缺损处的一种技术。
近年来该手术在欧美国家较为普遍，并取得了较好的疗效。
马赛克手术适用于负重区局限性软骨缺损，患者年龄相对较轻者。
目前，人工关节置换术治疗晚期骨关节炎已取得非常理想的疗效，但是股骨近端和膝关节周围截骨术对部分患者仍然是一种有效的措施。
截骨术一般用于关节稳定性良好、活动度好、肌力正常、有部分残存软骨的年轻、活动量大的患者，该手术可以改变关节面负重状态，使残存的关节软骨得到恢复，对减轻关节疼痛、稳定关节和改善畸形具有一定的作用。
对部分不适合人工关节置换术患者，如青壮年体力劳动者更需要一个稳定的关节，可以选择关节融合术。
踝关节骨性关节炎患者中，中青年、重体力劳动者，为工作需要迫切希望能够消除踝部疼痛，应为重点关节融合对象。
但关节融合术必然付出丧失关节活动的代价，膝关节、髋关节和肘关节融合术的影响更大，因此这些部位的关节融合术只有在无法选择施行其他手术的情况下方可考虑。
进行关节融合术之前还必须考虑邻近关节的功能及活动程度，如果邻近的关节已有病损，也不应施行这种手术。
应用人工关节置换术治疗骨关节炎是当今重建骨关节炎关节功能最成功和最流行的方法，目前最成功和最实用的仍是人工髋关节和人工膝关节，全肩关节置换和少量的全肘关节置换也已开展起来并获得一定的成功，该手术已经成为骨关节炎中晚期最常用、最有效的治疗方法。
尽管人工关节置换术已取得惊人进步，但它仍是一个需不断加以完善的治疗手段，特别是人工关节磨损和无菌性松动是目前亟待解决的问题。
（三）治疗流程（图1）
骨关节炎是一种退变性疾病，大部分早期患者经保守治疗后效果较好，但易反复发作，晚期患者行人工关节置换术后效果满意。
（江苏省人民医院骨科教授、主任医师）
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