医疗质量检查及持续改进措施.docx

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医疗质量检查及持续改进措施

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年月份医疗质量检查整改记录

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脑病康复科

外科

骨伤科

心血管病科

妇产科

血液病科

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肺脾科

急诊科

老年肾病科

肛肠科

皮肤科

口腔科

耳鼻喉科

手麻科

均分

本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：

一、存在问题：

实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，中医治疗参与率不合格。

二、整改措施：

全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。

普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。

诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强中医治疗的参与及中成药、中医治疗技术的使用。

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均分

本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：

一、存在问题：

运行病历的监控与管理不严格，核心制度和规范要求落实不全面，未制定提高医疗质量具体措施，中医药应用辩证分析不全面。

二、整改措施：

明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。

由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。

科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

进一步加强中医药知识培训。

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均分

本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：

一、存在问题：

三级医师负责制落实未能逐步落实，中药处方书写不合格，未按君、臣、佐、使格式书写。

二、整改措施：

严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

统一培训中药处方书写格式，加强日常监管。

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均分

本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：

一、存在问题：

治疗不规范，用药不合理，未严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

未合理使用中成药。

二、整改措施：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》及内蒙古自治区制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物和中成药的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

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均分

本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：

一、存在问题：

缺乏危重病人抢救流程，三级医师报告和职责不规范，抢救成功率不高；并发症和医院感染事件报告制度不严格。

中医治法治则过于简单。

二、整改措施：

各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥。

规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。

并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

加强西学中的培训，进一步提高全员中医知识水平。

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均分

本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：

一、存在问题：

手术诊疗管理有创诊疗操作不规范，中医症候诊断不合理。

二、整改措施：

各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。

建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

统一规范中医诊断，并根据中医疾病诊断编码系统学习中医病名。

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均分

本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：

一、存在问题：

重点病种质量监控管理不到位，中医方药应用不合理。

二、整改措施：

分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。

结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。

要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。

急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。

进一步加强中医理论知识的培训。

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均分

本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：

一、存在问题：

手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度不完善。

病历四诊摘要书写不规范。

二、整改措施：

各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。

按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。

由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

统一学习中医病历书写规范，进行规范化培训。

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均分

本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：

一、存在问题：

麻醉工作程序不规范，术前麻醉准备不充分，麻醉意外处理不及时，实施的麻醉复苏全程观察不规范。

望、闻、问、切记录不全面。

二、整改措施：

麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。

系统学习中医四诊知识，细化中医理论知识。

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均分

本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：

一、存在问题：

运行病历的监控与管理不力，落实核心制度和规范要求不完全，中医病历书写不规范。

二、整改措施：

明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。

由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。

科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

进一步加强中医病历书写的培训和管理，并纳入绩效考核。

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均分

本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：

一、存在问题：

三级医师负责制记录不完整，中医治疗不规范，使用中成药不合理。

二、整改措施：

严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

加强中医药知识的培训，由科主任组织系统学习中医知识，并体现在病程记录中。

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均分

本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：

一、存在问题：

治疗不规范，未合理用药，没有严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

中医诊疗技术没有完全应用于临床。

二、整改措施：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

严格按照中医诊疗技术操作规程实施，加大中医技术的实施和应用。

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得分

本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：

一、存在问题：

危重病人抢救流程执行不到位，三级医师报告和职责不规范，没有严格并发症和医院感染事件报告制度，存在瞒报和漏报。

中医理法变化不准确。

二、整改措施：

各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥。

规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。

并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

规范中医治疗法则，把中医药知识的学习常态化。