医院开展三级医师查房比赛.docx
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医院开展三级医师查房比赛
医院
“开展落实三级医师查房制度比赛”活动
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量管理是医疗管理的核心，医院应按照国家医疗质量的有关要求，制订医院医疗质量管理制度并组织实施。
为此医院依据国家卫健委《医疗质量安全核心制度要点》，修订完善了医院三级医师查房制度。
为更好促进全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度的落实，保障医疗安全，增加患者体验，结合医院实际，决定“开展落实三级医师查房制度比赛”活动。
一、修订完善医院“三级医师查房制度”
（一）定义
指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求
1.医院实行科主任领导下和科主参与的三个不同级别的医师查房制度。
2.科室根据人员分布，建立三级医师组织构架体系（三级医师组织构架体系必须报医务科审核报备后方可正式落实），三个不同级别的医师可以包括但不限于科主任或主任医师或副主任医师（三级）、主治医师或副主任医师（二级）、住院医师或主治医师或副主任医师（一级）。
原则上遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.二级医师或三级医师查房时，应有下级医师、责任护士和相关医务人员参加。
三级医师查房中最高级别的医师每周至少查房2次；二级医师查房每周至少查房3次；一级医师对所管患者实行24小时负责制，对所管患者每日至少查房2次（上、下午查房）。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
4.新病人入院后，接诊医师（或经管医师）应及时查看病人、询问病史和体格检查，在上级医师的指导下开展相应的诊疗项目，医嘱需在2小时内开具，并按病历书写要求及时准确的书写相关医疗文书，诊治期间应随时观察患者病情变化并向上级医师汇报后作出处理。
5.查房时，下级医师应携带病历及相关资料（一级医师应系统掌握、熟悉所管患者的病情及有关检查结果），汇报主要病史、重要体征、重要检查结果、初步诊断和诊疗方案。
上级医师应补充询问病史、复核体征，结合已有的辅助检查结果对目前诊断及鉴别诊断等进行分析，提出进一步诊疗计划，同时对下级医师的治疗方案提出指导意见。
6.主治医师首次查房应在病人入院后48小时内完成，查房时应对初步诊断、诊断依据和鉴别诊断进行分析。
主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
急、危重症患者入院后，应有总住院医师或主治及以上职称医师即时查房，确定具体诊疗方案。
7.遇疑难、危重或特殊病例时，下级医师应及时向上级医师报告。
上级医师应随时听取报告，亲自查看、检查患者，决定诊疗方案，并对下级医师诊疗工作进行指导。
8.查房内容及人员要求
（1）住院医师查房：
要求对所管患者进行系统查房，至少上下午各1次，了解患者病情变化。
重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般病员。
查看检查化验报告单，分析检查结果，主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等，并提出进一步检查或治疗意见；根据患者病情变化和处理情况及时准确的做好病历记录，必要时请上级医师检查患者；核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查病员饮食及大小便情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
进修医师和实习医师必须参加，必要时责任护士参加查房。
（2）主治医师查房：
对新入院、手术前后、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。
倾听患者陈述；了解患者病情变化；听取住院医师和护士的意见；制定或修订对患者的诊疗方案；检查病历，严格管控病历的修改和审签；核查医嘱执行情况及治疗效果，决定患者一级手术和必要的检查、治疗、会诊、转科、出院等事宜。
主治医师查房要求一级医师必须参加，责任护士积极参加，对患者护理相关问题作出建议。
（3）主任医师（副主任医师、科主任）查房：
应重点解决疑难病例；审查新入院、重危患者的诊断及诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、医疗护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见：
进行必要的教学（如分析病例，讲解有关重点疾病的新进展）并结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况。
二级医师、一级医师、责任护士必须参加。
9.临床科室每周应组织至少1次三级医师大查房。
查房之前相关二级医师、一级医师应做好查房准备，并做好相关记录。
原则上要求科室全体医师、护士长和责任护士必须参加。
10.各级医师查房必须严格遵守行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程等。
11.职能部门对三级医师查房落实情况进行定期和不定期检查、检查结果全院通报并纳入绩效考核。
未按规定完成三级医师查房制度，出现医疗过失，医院将追究当事人及科主任责任。
（三）查房记录要求
1.入院记录或住院病历应在患者入院24小时内完成，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
2.急诊手术病例或抢救病例，可在手术或抢救完成后6小时内进行病程记录。
3.病危病例必须随时记病程记录；病重病例须每天有病程记录。
4.新入院（或转入）病例及外科系统手术后病例至少应连续三天记病程记录。
5.病情稳定的住院病例至少每周二次病程记录；病程记录每周必须反映出上级医师的查房意见。
二、活动主题
落实核心制度，保障医疗安全，增加患者体验。
三、活动范围
全院内科、外科系统临床科室。
四、组织领导
活动评审专家：
由外聘专家、医院/医疗质量管理委员会和病案管理委员会人员组成。
领导小组下设办公室在医教科，负责日常工作。
五、活动实施步骤与时间
（一）实施时间。
分临床3个不同级别医师查房和病历
书写质量二个部分。
第一部分：
2019年6月至7月，开展三级医师现场查房质量比赛。
1.内科系统：
6月中旬。
2.外科系统：
6月下旬。
第二部分：
2019年7月底，开展三级医师查房记录书写质量比赛。
（二）实施步骤：
采取随机抽取住院病人进行查房和评审全科出院病历。
1.三级医师现场查房质量比赛：
6月上旬建立三级医
师组织构架体系（三级医师组织构架体系必须报医务科审核报备后方可正式落实）；三级医师查房比赛前1天到科室随机抽取住院病人，第2天评审专家到科室进行一级、二级、三级医师现场查房实地评审得分排名。
2.三级医师查房记录书写质量比赛：
按照《病历书写基本规范》，通过专家抽取科室6月所有出院病历的评审、行政夜查房督查三级医师查房病历书写及时性完成情况，综合科室得分排名。
六、结果应用
（一）本次比赛结果综合分值组成。
共300分，其中三级医师现场查房100分；全部6月出院病历三级医师查房记录书写100分；6月行政夜查房督查三级医师查房病历书写及时性完成情况100分。
（二）本次比赛结果产生。
通过现场反馈、医教科通报、科主任会议汇报方式反馈，形成结果分析报告，报送医疗质量管理委员会决定。
（三）本次比赛结果与绩效挂钩。
综合得分排名由高到低，分别评出内/外系统优秀、合格、不合格等次，得分≥90分为优秀、60分≤得分＜90分为合格，得分＜60分为不合格，分别按照100%、95%、90%发放当月绩效奖励；对优秀等次科室单项奖励800元，并作为科室年度评先评优重要依据。
七、工作要求
（一）高度重视，精心准备。
各科室要高度重视，督促医师加强《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗纠纷预防与处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗质量安全核心制度要点释义》、《重庆建设医院18项医疗核心制度》及临床知识的学习，提高医疗纠纷预防意识，重视临床查房，规范书写病历。
（二）认真参与，取得实效。
各科室要认真落实三级查房制度，督促医师认真书写查房记录，要以此为契机，通过开展临床查房现场展示、病历书写知识小讲座和相关技能培训，规范查房流程，提高病历书写质量，提升医疗服务水平。
附件：
三级医师查房评分表
一、主/副主任医师、科主任查房考核评分表
科别:
主查者:
职称:
工作年限:
年
内 容
分值
扣分及扣分理由
得分
纪
律
队列有序
2
把握时间（50分钟之内）
2
仪表端庄
2
保持安静
2
严守保护性医疗及消毒隔离制度
2
背
病历陈述符合病历书写的规范要求
2
病情观察周密，体征判断较准确
2
临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合诊疗规范
2
主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点
2
上级医师补充意见
2
查
询问症状、检查体征（专科及相关体征），查看检验、检诊报告
4
检查病历质量
4
检查诊疗方案及医嘱执行情况
4
检查医护人员“三基”水平（包括影像资料及心电图等阅读）
4
查询病人对疗效的感受和意见
4
问
针对病例诊疗的关键技术问题由主任医师提问，住院医师回答
8
针对病历质量问题和医疗处置的质量问题进行提问、答辩
6
对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答
6
讲
根据该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析
15
讲解国内外医学进展（包括相关循证资料）
5
对病历质量、病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。
10
解
解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定
5
解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。
5
总评：
100
主考签名：
查房者签名：
（注:
对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行）
二、主治医师查房考核评分表
科别:
主查者:
工作年限:
年
内 容
分值
扣分及扣分理由
得分
背
病历陈述符合病历书写的规范要求
2
病情观察周密，体征判断较准确
2
临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合诊疗规范
2
主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点
2
验
①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；
4
②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的诊疗计划和措施进行跟踪和验证。
4
查
①查看检验、检查报告；
2
②检查病历质量；
4
③检查诊疗计划及医嘱执行情况；
2
④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；
4
⑤查询病人对疗效的意见。
2
问
①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；
6
②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：
6
③对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答
8
讲
①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；
15
②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。
10
定
①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；
10
②对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；
5
③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。
10
总评：
100
主考签名：
查房者签名：
（注:
对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行）
三、住院医师查房评分表
科别:
主查者:
工作年限:
年
内 容
分值
扣分及扣分理由
得分
检
①对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）
20
②根据病例的实际情况拟订检查计划
5
③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果
5
察
汇报病例从入院至出院期间，对其诊疗过程连续性的观察情况：
一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。
内容包括：
患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。
15
问
①详细询问病史，不漏项目
10
②及时向上级医师提问、请示
5
③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价
5
听
①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见，并记录。
5
②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。
5
记
从病例入院以来的一切诊疗活动，进行连续的规范的记录。
副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治医师查房一天1次，一周内至少有一次自己的查房记录；住院医师查房一天2次，新入院及手术后患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。
各种沟通、知情告知记录、同意书签署；各种讨论、会诊记录以及《规范》要求的各种记录：
如：
上级医师查房记录应包括患者目前病情、诊断及鉴别诊断，当前治疗措施疗效、下一步诊疗意见等五个方面。
25
总评：
100
考评者：
查房者签名：
（注:
对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行）
备注：
单项否绝条件，一是未建立三级医师组织构架体系；二是未按实际分管级别医师进行查房。
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