医院各科室医疗安全质量考核细则.docx
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医院各科室医疗安全质量考核细则
修水县中医医院
医疗质量管理和持续改进
考核标准
2010 年 3 月
1
目录页码
1、科主任科室管理通用考核表…………………………………
2、临床医疗科室医疗质量通用考核表…………………………
2.1、门诊医疗质量考核表………………………………………
2.2、急诊（科）医疗质量考核表………………………………
2.3、住院部临床科室医疗质量考核表…………………………
2.4、麻醉科医疗质量考核表……………………………………
3、医技各科室医疗质量通用考核表……………………………
3.1、检验科工作质量考核表……………………………………
3.2、输血科工作质量考核表……………………………………
3.3、病理科工作质量考核表……………………………………
3.4、药剂科工作质量考核表……………………………………
3.5、放射科（CT DR）工作质量考核表………………………
3.6、超声科、心电图室工作质量考核表………………………
4、院感质量考核标准……………………………………………
5、护理医疗质量考核……………………………………………
5.1、基础护理质量考核标准……………………………………
5.2、危重病人护理质量考核标准…………………………………
5.3、病区管理护理质量考核标准
5.4、护理文件书写质量考核标准
5.5、消毒隔离管理护理质量考核标准
目录 页码
5.6、护理安全管理质量考核标准…………………………………
5.7、专科护理质量考核标准…………………………………
5.8、重点科室（手术室）质量考核标准
5.9、重点科室（急诊科）质量考核标准
5.10、重点科室（消毒供应中心）质量考核标准
5.11、门诊输液中心护理质量考核标准
6、财务科收费科室考核
7、医院后勤科室考核标准
8、档案室考核标准
9、职能科室考核………………………………………………………
附件：
1、湖北省住院病历质量考核评分标准（2010）
2、院长行政查房考核扣分表…………………………………
3、综合满意度调查表
2
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、科室管理
2、基本医疗技术指标
1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣 2 分。
2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣 2 分。
3、不服从医院领导工作安排，每次扣 3 分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣 2 分。
4、有不公平安排、分配等现象，每次扣 2 分。
5、科室上班纪律松散，不在状态，每次扣 2 分。
6、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣 2 分。
7、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣 2 分。
8、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣 2 分。
9、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣 2 分。
10、不配合各级检查，每次扣 2 分。
11、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣 2 分。
12、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣 2 分。
13、科室发生值班人员脱岗、离岗等情况，每次扣 2 分。
14、科主任手册管理未落实扣 2 分，不到位扣 1 分。
15、科室成员发生违反医德医风如收受索要红包，回扣、乱开虚假证明等扣 2-5 分。
16、铺张浪费，不节约水电纸等用品的一次扣 2 分
17、经常进行科内消防、综合治安等教育管理，发生火、盗、危险品等不良事件一次扣 10 分，造成后果另行处罚
18、根据《湖北省二级综合医院评审标准》（2011 版）做好二级医院评审复审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣 10 分。
1、入、出院诊断符合率≥95% 2、平均住院日≤13 天 3、患者满意度≥90% 4、病床使用率≥85% 5、危重病人抢救成功率≥84% 6、治愈好
转率≥85% 7、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 8、甲级病历率≥90%，无丙级病历 9、处方书写合格率≥95%，麻醉、精神药品处方合
格率 100%10、尸检动员率 100%11、入院 3 日确诊率≥95%12、门诊诊断与出院诊断符合率≥90%13、急救药品完好率 100%14、开展成份输血
比例≥90%15、全血和成份输血适应症合格率≥90%其他医疗技术指标按照湖北省二级综合医院评审标准执行（2011 版）。
查看统计报表，或
抽样调查，每项不达标扣 2 分
1、科主任科室管理通用考核表
3
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、依法执业
抽查的病历中，发现有无证人员单独执业或超范围执业，扣 2 分。
2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律
迟到一人扣 1 分，迟到达半小时扣 2 分；经查擅离职守扣 5 分；旷工与擅离职守，另行处
理。
3、行为规范
不戴胸卡每次扣 1 分，态度不好扣 1 分，吵架扣 2 分并另行处理（以病员投诉核实为准）。
4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人
查实扣 5 分，情节严重报院办公会讨论处罚。
5、医患沟通。
内容应具体写出：
对病人的诊断、影响、治疗措
施、方案、病情变化、有创诊疗、风险处置、变更治疗方案、
贵重药品、发生欠费、术前、术中改变术式、麻醉前、输血前、
医保外药品、出院注意事项等。
未及时医患沟通及记录，每次扣 2 分，记录简单有安全隐患扣 1 分，缺相关知情同意书扣
2 分.
6、医疗技术准入，重大、致残手术报批
未报批扣 2 分。
凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5 分，另报院办公会讨论处罚。
7、合理用药
重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣 1 分；抗菌素不合理联合使用扣 1 分；选用抗
菌药物不当扣 1 分。
药品比例超标按医院相关文件执行。
8、合理检查
查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣 1 分；特殊检查未征
得病员及家属同意扣 1 分；查当月 CT、X 光片，阳性率＜70%分别扣 1 分。
9、合理治疗
查阅病历，无适宜治疗计划扣 1 分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣 1 分；输血无明确
指征扣 1 分。
10、查对制度
每发现一次违规者扣 2 分，情节严重造成重大医疗安全事件扣 5 分。
11、认真完成门诊处方、门诊病历
门诊处方、门诊病历扣分见门诊医疗质量考核。
12、科内质量管理
查科主任手册记录，未做到扣 2 分，询问科内成员不了解扣 1 分。
13、医疗核心制度知晓情况
随机抽查全院各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查病区主治医师和住院医师各 1 人，考查其对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核
1 项。
核心制度 1 项不了解或基本不掌握，每人扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣 1 分。
2、临床医疗科室医疗质量通用考核表
4
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随意停诊、拒诊
未经批准随意停诊一次扣 3 分，对直接责任人另行处理.
2、督促患者出示门诊病历本。
现场抽查，未督促患者出示门诊病历扣 2 分。
3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。
根据病员投诉，违反一例次扣 2 分，情节严重者另行处理
4、门诊病历书写率 100%
随机门诊抽查，一例未写扣 3 分。
患者不配合但采取合理保护措施如
履行告知签字等不扣分。
5、疫情报告准确、及时并有登记
报告不及时每例次扣 2 分，报告内容有缺陷扣 1 分，漏报扣 5 分。
6、门诊各种登记齐全，正确。
一项不合格扣 1 分。
7、门诊病历首页书写内容：
患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或
住址、药物过敏史等项目
未做到扣 1 分。
8、初诊病历书写内容：
就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性
体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名
未做到扣 1 分。
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
14、“三基三严”培训、考核
“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达 100%，1 人以上不合格扣 5 分
15、医疗安全 投诉，纠纷
病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣 1 分，投诉到有关职能办公室或院领导，经
解释、调解能妥善解决的每例次扣 3 分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成
医疗纠纷的扣 10 分。
导致医疗纠纷的最低扣 20-50 分并按有关规定进行处罚。
医院内部人
员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣 20 分。
16、其他纪律 服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。
积
极参加院科组织的业务及政治学习等。
不服从安排每次扣 3 分，不能完成上级指令性任务扣 5 分，不参加学习每次扣 2 分。
17、科内设备专人维护保养并有记录
无专人维护扣 4 分，维护无记录扣 2 分。
18、违反其他医疗制度
根据情况酌情扣 1-5 分。
2.1、门诊医疗质量考核表
5
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
9、复诊病历书写内容：
就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助
检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名
未做到扣 1 分。
10、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致、患者年龄应当填写
实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重。
未做到扣 1 分。
不合格处方从药剂科抽查、提供，下同。
11、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书
写；不得自行编制药品缩写名称或者使用编号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量
要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵
医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
未做到扣 1 分。
12、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过 5 种药品。
中药饮片应当单独开具处方
未做到扣 1 分。
13、一般处方不超过 7 日量，急诊处方不超过 3 日量；对于某些慢性病、老年病或特殊情
况，处方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由
未做到扣 1 分。
14、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，
应注明原因并再次签名，使用抗菌药物处方，临床诊断栏必须填写相关感染的诊断。
否则，
视为未合理应用抗生素。
未做到扣 1 分。
15、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明日期。
未做到扣 2 分。
16、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕；处方医师按医院备案的样式签名。
违反扣 1 分。
17、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患
者在申请单左上角应写上“急！
”“危！
”标记
从医技科室抽查或提供，不合格扣 1 分。
18、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口
服务态度，以及门诊工作任务的完成）
协调不力扣 1 分，流程不合理扣 1 分。
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、坚持急诊 24 小时应诊制度，实行首诊负责制，危重病人正确及时抢救，不拒绝非急
发现一例次违反规定扣 2 分，造成严重后果者另行处理
2.2、急诊（科）医疗质量考核表
6
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
诊病人救治
2、接受“120“调度，医护人员 10 分钟内随车出诊
不接受调度扣责任人员 5 分，出诊缓慢扣 2 分，造成严重后果者另行处
理
3、急救设备器材完好
急救设备故障一次扣 2 分
4、危重病人收治入院必须有医护人员护送
发现一例未做到扣 2 分
5、门、急诊病历书写（含院前急救病历、留观病历），处方书写
同门诊医疗质量考核。
6、危重病人抢救成功率≥80%
每降低 1%扣 1 分
7、做好留观病人的床头及书面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在留观或门诊病
历上记载
发现一例次未做到扣 2 分（查记录或现场询问病人）
8、急诊工作流程清楚，工作秩序畅通
急诊手术、入院、转诊流程合理。
任一流程≤20 分钟；急诊会诊不超过
10 分钟，未达要求扣 2 分/例次，主要责任科室扣 5 分。
9、准确、及时进行疫情报告，做好登记
报告不及时每例次扣 2 分，报告内容有缺陷扣 1 分，漏报扣 5 分。
10、急诊留观时间原则上不超过 48 小时。
无特殊原因超时一次扣 2 分
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、首诊负责制 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊
断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确
执行有缺陷，扣 2 分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，扣 5 分，另
报院办公会讨论处罚
2、三级医师查房制（凡新入病人 48 小时内要有主治医师查房； 1 周以内要有主任或副主任
医师以上查房。
病危病人每天，病重病人 48 小时内，病情稳定病人 7 天内必须有上级医师查
房）
查病程记录，每发现少查房 1 次扣 2 分（询问病人了解住院医师巡视
病人的情况。
）内容不合要求扣 1 分，未审签扣 1 分
3、分级护理制度 根据病情正确下达医嘱，执行分级护理
执行有缺陷，扣 1 分/例次；严重违规或引发医患纠纷者，扣 10 分，
另报院办公会讨论处罚
4、疑难、危重病人讨论 诊断困难疗效不佳的病人应在 1 周内进行疑难病例讨论
每少一次扣 2 分
2.3、住院部临床科室医疗质量考核表
7
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
5、死亡讨论 死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。
每少一例记录登记扣 2 分；讨论内容记录不完善扣 1 分。
6、危重病人抢救 抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，
定量贮存，及时补充
抢救程序、记录不完善扣 2 分；抢救药品及器材管理不到位扣 2 分；
抢救不及时扣 10 分
7、接会诊通知后 24 小时内必须完成会诊，急会诊 10 分钟内到位。
会诊医师原则上应具备主
治医师以上资质
未及时扣 1 分/次。
（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医
师，完成会诊）。
未完成扣 10 分/次
8、手术（有创操作）分级管理 严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授
权管理及手术分类细则等开展工作
凡违反规定，扣 5 分/例次，严重者扣 20 分/例次，并另行处理
9、术前讨论 内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施
等
需术前讨论而无术前讨论及记录，扣 5 分，内容不完善扣 1 分/例次
10、择期手术术前平均住院日≤3 天，急诊手术及时处理
每超过 1 天，扣 1 分。
未达到要求扣 5 分
11、手术记录由手术者书写，于手术后及时（24 小时内）完成
非手术者书写的手术记录扣 5 分。
无记录扣 10 分，并另行处理。
记录
内容不完善（如患者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等）扣 2 分/
例次。
12、无严重术后并发症与一般性失误
发现一例扣 5 分；术中一般性失误一例扣 5 分；严重失误者扣 20 分
13、无菌手术切口甲级愈合率≥97%
查统计报表，每降低 1%扣 1 分
14、无菌手术切口感染率≤0.5%
查统计报表，每上升 0.5%，扣 1 分
15、查对制度 严格执行查对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查。
发现一例不到位扣 1 分，情节严重留下医疗安全隐患者扣 2 分。
16、病历书写 首次病程录（入院 8 小时内），抢救记录（6 小时内）、会诊记录、辅助检查
结果分析等病程记录应在规定时间内完成。
首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完成，扣 5 分/例次。
病程记
录未完成，扣 1 分/例次，其他应记录未完成扣 1 分/例次。
17、病历归档及时。
出院后 10 天内归档，次月 6 号前全部归档。
不及时归档扣 2 分/份，数据由病案室提供。
18、临床用血 严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过 2000ml 履行报批手续）
执行有缺陷，扣 2 分/例次；未执行扣 10 分（急诊输血除外），并按医
院规定另行处理。
19、医嘱制度 下达与执行必须是本院具备注册执业资格医师或护士
执行医嘱制度有缺陷，扣 2 分/例次
8
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、监督执行手术分级管理制度
未执行，每发现一例扣 5 分
2、严格执行无菌操作
抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣 1 分
3、麻醉药品专人负责、保管、专柜存放、专用帐册，帐物相符
一项未做到扣 2 分
4、手术前、后访视病人，要有访视记录
抽查病人病历，一项未做到扣 2 分
5、有麻醉同意书并签名
抽查病人病历，无麻醉同意书扣 5 分
6、按要求认真填写好麻醉记录
麻醉记录有一般缺陷扣 2 分，重要缺陷扣 5 分，无麻醉记录扣 20 分。
7、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔细观察病人
发现一人次未做到者扣 5 分
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
20、入院、出院、转科、转院 严格掌握执行相关制度或程序
发现一例违反规定扣 2 分
21、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不缺项
一张辅助检查单、申请单不符要求扣 1 分。
（缺陷申请单数据由医技科
室提供或抽查发现）
22、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见
每发现一次违规，扣 1 分
23、执行医疗技术规范及操作常规
每发现一例违规，扣 2 分
24、交（接）班记录 交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人
的病情和处理事项
交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣 1 分，无记录扣 3 分。
2.4、麻醉科医疗质量考核表
9
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、依法执业
发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，扣 2 分。
另报院办公会讨论处罚。
2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律
迟到一人扣 1 分，迟到达半小时扣 2 分；经查擅离职守扣 5 分；旷工与擅离职守，另行处理。
3、行为规范
以病员投诉核实为准，态度不好一次扣 2 分，吵架扣 5 分并另行处理。
4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人
查实扣 5 分，情节严重报院办公会讨论处罚
5、医患沟通 尊重患者权利
未做到扣 5 分
6、医疗技术准入
凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 10 分，另报院办公会讨论处罚
7、查对制度
每发现一次违规者扣 10 分
8、科内质控
未做到扣 5 分
9、“三基三严”培训、考核
“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达 100%，1 人以上不合格扣 10 分
10、医疗安全
小差错一次扣 5 分；重大差错扣 10 分，医疗事故另行处理
11、违反其他医疗制度
根据情况酌情扣 1-5 分。
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
8、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必须及时到位（10
分钟内）
以科室投诉后核实，未做到者一例扣 10 分
9、严格按照《卫生部临床输血指南》规定输血
输血指征未符合要求的扣 2 分/例次
10、积极参与疑难、危重病人的术前讨论
征求临床医生意见，根据反馈意见处理。
3、医技各科室医疗质量通用考核表
10
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、各室建立操作程序（SOP 文件）
抽查操作，不符每次扣 2 分。
无 SOP 文件扣 5 分/项
2、各室坚持每日室内质控，绘制室内质控图
抽查每日质控记录，每缺 1 次扣 1 分
3、仪器校准及保养维护。
不同仪器间有对比试验且有记录
缺相关记录，每缺 1 次扣 1 分
4、实验室生物安全管理
有制度并按制度执行，发现违规一人次扣 1 分
5、建立投诉处理程序
未做到扣 2 分。
6、所用试剂做到专人负责保管，专用帐册、帐物相符
一项未做到扣 1 分
7、各种化验单必须双签，报告单整齐，清洁，无错项、漏项，签名清楚，报告单有专
人审查
无双签、误报或延迟报告延误诊治者一例扣 5 分，错漏项者一例扣 2 分，签
名不清，扣 1 分/例，报告单无专人审查扣 5 分/次
8、急会诊化验必须及时检查，将结果电话通知送检科室
根据举报、投诉，发现一例扣 2 分，情节严重者另行处理
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
12、其他纪律 服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。
积极参加院科组织的业务及政治学习等。
不服从安排每次扣 3 分，不能完成上级指令性任务扣 5 分，不参加学习每次扣 2 分。
13、医疗安全 投诉，纠纷
病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣 1 分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解释、
调解能妥善解决的每例次扣 3 分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的
扣 10 分。
导致医疗纠纷的最低扣 20-50 分并按有关规定进行处罚。
医院内部人员向外透露纠
纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣 20 分。
14、科内设备专人维护保养并有记录
无专人维护扣 4 分，维护无记录扣 2 分。
3.1、检验科工作质量考核表
11
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、严格执行《临床输血技术规范》
违反则每项扣 1 分
2、血液入库、核对、储血、发血登记内容符合规范要求
登记不完善的，每缺 1 项扣 1 分
3、按 A、B、O、AB 血型将全血、血液成份分别储存于血库专用冰箱不同层内，并有明
显标识
达不到规定要求的，每发现一次扣 2 分
4、血库冰箱每周消毒一次，作细菌培养每月一次并有记录
达不到规定要求的，每发现一次扣 2 分
5、监督输血申请单内容填写完整
给内容填写不全的申请单配血，每发现一张扣 1 分
6、指导临床科学合理用血，有信息反馈及处理记录
有信息反馈，但无记录，每发现一次扣 0.5 分
7、保证急诊用血
不能保证（排除客观因素）每次扣 1 分
8、建立输血不良反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度并落实
未建立制度，扣 5 分。
无登记记录本，扣 3 分。
有情况无记录每次扣 1 分
9、储存专用冰箱每日四次测量记录，不得存放血液以外的物品
未做到不记分
10、各种血液管理制度、执行记录
抽查血
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