检测资质申请表范本.docx

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检测资质申请表范本

附件二

建设工程质量检测机构

资质申请表

机构名称：

遵义xxxxxxxx公司

填报日期：

201x年x月24日

中华人民共和国建设部制

填表须知

一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。

本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。

二、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

三、本表可下载，填写时如需加页，应用A4型纸。

四、本表一式三份，省建设厅、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。

一、检测机构法定代表人声明

本人xx（法定代表人）522xxxxxxxxxxxxxxxxxx（身份证号码）郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构资质申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。

本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

检测机构法定代表人：

（签名）（机构公章）

年月日

二、机构基本情况

机构名称

遵义xxx公司

设立时间

20xx年6月19

机构地址

遵义市汇川区xxxxxxxx栋xx号

联系电话

xxxxx

邮政编码

563000

传真

xxxx

电子邮箱

xxxxx

工商营业执照

注册号

xxxxxxxxx

发证机关

遵义市工商行政管理局

注册资金

壹佰零贰万元整

经济性质

私营

计量认证

证书号

2010xxxxxx

发证机关

贵州省质量技术监督局

法定代表人

xxx

职务

总经理

职称

高级xxx

技术负责人

xxx

职务

检测室主任

职称

高级xxx

在编人员总数

xx人

专业技术人员数

x人

中级职称人数

x人

高级职称人数

x人

仪器设备

总台（套）数

xx套

仪器设备固定

资产原值（万元）

xx万元

工作面积（m2）

xxxm2

房屋建筑面积（m2）

xxxm2

申请检测范围

1、初次申请■2、申请增项□3、申请晋级□

地基基础工程检测□主体结构工程检测□

建筑门窗幕墙检测□钢结构工程检测□

建筑节能检测□建筑智能检测□

室内环境检测■设备安装工程检测□

见证取样检测□

备注

三、法定代表人基本情况

姓名

xx

性别

男

出生年月

19xx年x月

像

片

职务

总经理

职称

xxxx

学历

大专

何时/何校/

何专业毕业

2000年7月毕业xxx

检测工作管理资历

2年

办公电话

0852-xxxx

移动电话

xxxx

工

作

简

历

由何年何月

至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职、

受过何种奖励或处分

申报材料属实

本人签字：

年月日

四、技术负责人基本情况

姓名

xxx

性别

男

出生年月

19xx年x月

像

片

职务

技术负责人

职称

高级工程师

学历

大专

何时/何校/

何专业毕业

1982年毕业于xxxxx

检测工作管理资历

19年

办公电话

xxxx

移动电话

xxxxx

工

作

简

历

由何年何月

至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职

受过何种奖励或处分

申报材料属实

本人签字：

年月日

检测类别

检测内容

具备注册工程师资格人员情况

姓名

资格证书号

职称

专业

学历

检测年限

备注

专项检测

（次栏没有的可以增加）

地基基础工程检测

主体结构工程检测

建筑幕墙工程检测

钢结构工程检测

见证取样检测

见证取样检测

五、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况

六、专业技术人员情况总表

序号

姓名

性别

年龄

职务

学历

专业

职称

身份证号码

从事检测

工作项目

从事检测

工作年限

1

xxx

男

31

总经理

大专

商务

5221xxxxxxxxxxxxxx

室内环境检测

2年

2

xxx

男

47

技术负责人

大专

分析化学

高级工程师

5221xxxxxxxxxxxxxx

室内环境检测

19年

3

xxx

女

40

质量负责人

本科

分析化学

中级工程师

5221xxxxxxxxxxxxxx

室内环境检测

12年

4

xxx

男

47

技术指导

大专

建筑工程

中级工程师

5221xxxxxxxxxxxxxx

室内环境检测

6年

5

xxx

男

33

技术指导

大专

建筑工程

中级工程师

5221xxxxxxxxxxxxxx

室内环境检测

2年

6

xxx

女

23

试验员

本科

应用化学

5221xxxxxxxxxxxxxx

室内环境检测

1年

7

xxx

女

22

试验员

本科

应用化学

5221xxxxxxxxxxxxxx

室内环境检测

1年

8

xxx

男

25

试验员

本科

应用化学

5221xxxxxxxxxxxxxx

室内环境检测

2年

9

xxx

男

24

试验员

本科

应用化学

5221xxxxxxxxxxxxxx

室内环境检测

2年

10

xxx

男

29

试验员

大专

计算机技术与应用

5221xxxxxxxxxxxxxx

室内环境检测

2年

11

12

13

八、申请审批情况

检测单位申报检测范围：

地基基础工程检测□主体结构工程检测□

建筑门窗幕墙检测□钢结构工程检测□

建筑节能检测□建筑智能检测□

室内环境检测■设备安装工程检测□

见证取样检测□

法定代表人签字：

（公章）

年月日

企业主管部门意见：

负责人签字：

（公章）

年月日

市（州、地）建设行政主管部门意见：

负责人签字：

（公章）

年月日

省、自治区、直辖市建设行政主管部门审批意见：

负责人签字：

（公章）

年月日

资质证书编号

有效期

年月日至年月日