人身意外伤害保险条款.docx
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人身意外伤害保险条款
人身意外伤害保险条款
保险合同构成
第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单组成，批单和特别约定也是本保险合同不可分割的组成部分。
凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
投保范围
第二条年满16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的自然人，可作为本保险合同的被保险人。
被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人。
保险责任
第三条在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故、残疾或烧伤的，本公司依照下列约定给付保险金：
（一）被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一者，本公司按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。
如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。
1、被保险人因同一意外伤害事故导致《给付表一》一项以上残疾时，本公司给付各项残疾保险金之和。
但不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。
2、被保险人本次意外伤害事故所致之残疾，如合并以前因意外伤害事故所致的残疾，可领取《给付表一》所列较严重项目的残疾保险金者，本公司按较严重的项目给付残疾保险金，但应扣除以前已给付的残疾保险金。
（二）被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》（简称《给付表二》）所列烧伤程度之一者，本公司按该表所对应的烧伤程度及下列约定给付意外伤害烧伤保险金。
1、被保险人因同一意外伤害事故导致烧伤或残疾的，无论是否发生在身体同一部位，本公司仅按给付金额较高的一项给付保险金。
2、被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时，本公司给付其中较高一项的烧伤保险金，即：
后次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金；前次烧伤保险金的金额较高的，本公司不再给付后次的烧伤保险金。
3、被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的不同部位时，本公司给付各项保险金之和，但给付金额总数以保险金额为限。
（三）被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的，本公司按保险单上所载的人身意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。
被保险人身故前已领有本条第
（一）款、第
（二）款的保险金的，身故保险金为保险金额扣除已给付保险金后的余额。
责任免除
第四条因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧伤的，本公司不承担给付保险金责任：
（一）投保人、被保险人、受益人的故意行为；
（二）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
（三）被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；
（四）被保险人接受检查、整容、手术治疗、药物治疗导致的医疗事故；
（五）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
（六）被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；
（七）原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。
第五条被保险人在下列期间遭受伤害以致身故、残疾或烧伤的，本公司也不承担给付保险金责任：
（一）战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间；
（二）被保险人因从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；
（三）被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；
（四）被保险人精神错乱或精神失常期间；
（五）被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；
（六）被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期间；
（七）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。
第六条其他不属于保险责任范围内的事故造成被保险人烧伤、残疾、身故的，本公司不承担给付保险金责任。
保险金额
第七条 保险金额由投保人、本公司双方约定，并在保险单中载明。
保险金额一经确定，中途不得变更。
保险金额是本公司承担给付保险金责任的最高限额。
保险期间
第八条除另有约定外，保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。
保险费
第九条保险费按保险金额和适用费率计算。
保险人义务
第十条本公司承保时，应向投保人说明本保险合同的保险责任、责任免除、投保人和被保险人义务等内容。
第十一条本公司应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。
第十二条本公司在收到索赔申请人的保险金给付通知书和第十九条所列的相关证明和资料后，应及时做出核定。
对属于保险责任的，本公司应在与索赔申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，本公司应向索赔申请人发出拒绝给付保险金通知书；对确定属于保险责任的而给付保险金数额不能确定的，在被保险人与本公司协商一致的情况下可根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予支付，并在最终确定给付数额后作相应扣除。
第十三条 本公司在办理保险业务中知道的投保人、被保险人的个人及家庭隐私，负有保密的义务。
投保人、被保险人义务
第十四条 投保人应如实填写投保单并回答本公司提出的询问，履行如实告知义务。
投保人故意隐瞒事实不履行如实告知义务的，本公司有权解除本保险合同，且不退还保险费。
对于本保险合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任。
投保人因过失未履行如实告知义务并且足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本保险合同；因过失未履行如实告知义务对保险事故发生有严重影响的并在本保险合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金责任，仅按约定退还未满期净保险费。
第十五条投保人应在订立合同时一次交清保险费。
保险费交付前发生的保险事故，本公司不承担保险金给付责任。
第十六条被保险人变更其职业或工种时，投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知本公司。
（一）被保险人所变更的职业或工种，依照本公司职业分类其危险性减低时，本公司自接到通知之日起按其差额退还未满期净保险费；其危险性增加时，本公司在接到通知后，自职业变更之日起，就其差额增收未满期净保险费。
但被保险人所变更的职业或工种依照本公司职业分类在拒绝承保范围内的，本公司在接到通知后有权解除本保险合同，并按约定退还未满期净保险费。
（二）被保险人所变更的职业或工种，依照本公司职业分类其危险性增加并未依本条第一款约定通知而发生保险事故的，本公司按其原交保险费与应交保险费的比例计算给付保险金。
但被保险人所变更的职业或工种依照本公司职业分类在拒绝承保范围内，本公司不负给付保险金责任。
第十七条投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知本公司。
投保人未通知的，本公司按本保险合同所载的住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
保险金的申请
第十八条发生本保险合同保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起5日内通知本公司。
投保人、被保险人或受益人未通知或通知迟延致使本公司因此而增加的勘查、调查等费用，应由被保险人承担。
投保人、被保险人或受益人未通知或通知迟延致使必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定时，应承担相应的责任。
上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。
第十九条索赔申请人向本公司申请赔偿时，应提交作为索赔依据的证明和材料。
被保险人未及时提供有关单证，导致本公司无法核实单证的真实性及其记载的内容的，本公司对无法核实部分不负给付保险金责任。
（一）被保险人意外身故，索赔申请人应填写保险金给付通知书，并提供下列证明文件和资料给本公司：
1、索赔申请书；
2、保险单；
3、受益人的身份证明；
4、公安部门或本公司认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。
若被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；
5、被保险人的户籍注销证明；
6、若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；
7、本公司所需的其它与本项索赔相关的证明和资料。
（二）被保险人意外残疾或烧伤的，索赔申请人应填写保险金给付通知书，并提供下列证明文件和资料给本公司：
1、索赔申请书；
2、保险单；
3、受益人身份证明；
4、本公司指定或认可的医疗机构或司法机关出具的残疾或烧伤鉴定、诊断书；
5、若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；
6、本公司所需的其它与本项索赔相关的证明和资料。
（三）索赔申请人因特殊原因不能提供上述证明的，应提供法律认可的其它有关的证明资料。
第二十条在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故且在事故发生日起失踪，后经人民法院宣告为死亡的，本公司应根据该判决所确定的死亡日期给付身故保险金。
但若被保险人被宣告死亡后生还的，受益人应于知道被保险人生还后30日内退还本公司支付的身故保险金。
第二十一条索赔申请人对本公司请求保险金的权利，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。
受益人的指定及变更处理
第二十二条订立本保险合同时，被保险人可指定一人或数人为身故保险金受益人。
身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益顺序和受益份额的，各身故保险金受益人享有相等的受益权。
被保险人可以变更身故保险金受益人，但需书面申请通知本公司，由本公司在本保险合同上批注。
身故保险金受益人变更若发生法律上的纠纷，本公司不负任何责任。
争议处理
第二十三条因履行本保险合同发生争议的，由当事人协商解决。
协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。
保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向中华人民共和国人民法院起诉。
其他事项
第二十四条在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知本公司解除合同。
投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：
（一）解除合同通知书；
（二）保险单；
（三）保险费交付凭证；
（四）投保人身份证明。
投保人要求解除本保险合同的，自本公司接到解除合同通知书之时起，本保险合同的效力终止。
本公司收到上述证明文件和资料之日起30日内退还被保险人未满期净保险费。
根据本保险合同，索赔申请人已领取过任何保险金的，投保人不得解除合同。
第二十五条在保险期间内，经投保人与本公司双方约定，可以采用附加条款或批单的方式变更本保险合同的有关内容。
这种附加条款或批单是本保险合同的有效组成部分，本保险合同条款与附加条款或批单不一致之处，以附加条款或批单为准，附加条款或批单未尽之处，以本保险合同条款为准。
第二十六条本保险合同适用中华人民共和国法律。
第二十七条 释义
本保险合同具有特定含义的名词，其定义如下：
本公司（保险人）：
指与投保人签订本保险合同的安华农业保险股份有限公司各分支机构。
索赔申请人：
指就本保险合同的身故保险金而言，是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人，就本保险合同残疾或烧伤保险金而言是指被保险人。
周岁：
以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础。
不可抗力：
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
意外伤害：
指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
烧伤：
指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧伤，烧伤程度达到ш度，ш度烧伤的标准为皮肤（表皮、皮下组织）全层的损伤，涉及肌肉、骨骼，软组织坏死、结痂、最后脱落。
烧伤的程度及烧伤面积的计算均以本公司、被保险人双方约定的鉴定机构的鉴定结果为准。
肢：
指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
部位：
指本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》约定的人体部位，即人体分为两个部位：
头部、躯干及四肢部。
艾滋病（AIDS）或艾滋病病毒（HIV）：
按世界卫生组织所订的定义为准。
若在被保险人的血液样本中发现上述病毒的抗体，则认定被保险人己被艾滋病毒感染。
医疗事故：
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。
无有效驾驶执照：
指驾驶人员有下列情形之一者：
无驾驶证或驾驶车辆与驾驶证准驾车型不相符；公安交通管理部门规定的其他属于无有效驾驶证的情况下驾车。
潜水：
指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下活动。
攀岩运动：
指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
武术比赛：
指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
探险活动：
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。
如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
特技：
指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。
未满期净保费计算公式为：
未满期净保费＝保险费×[1-（保单已经过天数/保险期间天数）]×（1-10%）。
经过天数不足一天的按一天计算。
人身意外伤害保险费率规章
基本费率：
职业分类
一
二
三
四
五
六
年费率（‰）
2.4
3
3.6
5.2
8.5
10.5
注：
1、被保险人的职业类别依据《职业分类表》确定。
2、特别费率由各级公司核保部门根据当地实际情况，依据不同的职业类别分别厘订，但其费率不得低于第六级职业类别费率的150%。
短期费率：
（按年费率的百分比计算）
保险期间（个月）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
百分比（%）
25
35
45
55
65
70
75
80
85
90
95
100
注：
1、保险期间在15日以上（不含15日），不足1个月的，按1个月计算；保险期间在1个月以上，不足2个月的，按2个月计算；保险期间在2个月以上，不足3个月的，按3个月计算，依此类推；
2、保险期间在8日至15日之间（含8日及15日），短期费率为年费率的15%；
3、保险期间在7日以下（含7日），短期费率为年费率的10%。
退保规定：
投保人退保时保险人退还未满期保险费，并收取10%退保手续费，未满期保险费为按日比例计算的保险费，所以退还保费为：
保险费×〔1-（保单已经过天数/保险期间天数）〕×（1-10%），经过天数不足一天的按一天计算。
浮动系数：
各级分公司可在费率表30%的范围内上下浮动，浮动范围超过30%的须上报总公司，经总公司批准后方可使用。
附加意外伤害医疗保险条款
保险合同
第一条本保险合同是一年期短期意外伤害保险合同（以下简称“主险合同”）的附加合同。
本保险合同未约定事项，以主险合同为准。
主险合同与本保险合同相抵触之处，以本保险合同为准。
保险责任
第二条在保险期间内，被保险人因遭受主险合同所述意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）县级以上（含县级）医院或者本公司指定或认可的医疗机构进行治疗，本公司按下列约定给付保险金：
（一）对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。
（二）住院治疗者，本公司所负保险责任期限最长至意外伤害发生之日起第一百八十天止。
门诊治疗者，本公司所负保险责任期限自意外伤害发生之日以30日为限。
（三）本公司所负给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付保险金达到其保险金额时，本合同责任终止。
责任免除
第三条因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，本公司不负给付保险金责任：
（一）主险合同责任免除条款所列情形；
（二）被保险人健康护理等非治疗性行为；
（三）被保险人在家自设病床治疗；
（四）被保险人投保前已有残疾、疾病的治疗和康复；
（五）用于矫形、整容、美容、心理咨询；
（六）当地社会医疗保险主管部门规定可报销之外的医疗费用；
（七）与保险事故所致伤害无关的医疗费用；
（八）未经本公司同意的转院治疗。
保险金额
第四条保险金额由投保人、本公司双方约定，并在保险单中载明。
保险金额不得超过主险合同保险金额。
保险金额一经确定，中途不得变更。
保险金的申请与给付
第五条索赔申请人向本公司申请赔偿时，应提交作为索赔依据的证明和材料。
索赔申请人未及时提供有关单证，导致本公司无法核实单证的真实性及其记载的内容的，本公司对无法核实部分不负给付保险金责任。
（一）索赔申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：
1、索赔申请书；
2、保险单；
3、被保险人户籍证明或者身份证明；
4、县级以上（含县级）医院或者本公司指定或认可的医疗机构出具的诊断书、病历、医疗费用原始收据、医疗费用清单；
5、本公司所需的其它与本项索赔相关的证明和资料。
（二）索赔申请人因特殊原因不能提供上述证明的，则应提供法律认可的其它有关的证明资料。
（三）保险事故发生时，被保险人拥有其他医疗费用保险有效保单的，本公司按本合同有效意外伤害医疗保险金额与全部合同有效的意外伤害医疗保险金额的比例承担医疗费用给付责任。
（四）发生本保险责任范围内的事故，被保险人支出的医疗费用应由其他有关责任方负责赔偿的，被保险人应行使或保留行使向该责任方索赔的权利。
本公司自向被保险人赔付之日起，取得在赔偿金额范围内代位追偿的权利。
本公司向有关责任方行使代位追偿权利时，被保险人应当积极协助，并提供必要的文件、资料和其它必要的支持。
受益人的指定或变更
第六条保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定或变更。
附加意外伤害医疗保险费率表
基本费率：
职业分类
一
二
三
四
五
六
年费率（‰）
3.1
4.3
5.9
8.0
10.9
14.9
注：
1、被保险人的职业类别依据《职业分类表》确定。
2、特别费率由各级公司核保部门根据当地实际情况，依据不同的职业类别分别厘订，但其费率不得低于第六级职业类别费率的150%。
短期费率:
（按年费率的百分比计算）
保险期间（个月）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
百分比（%）
25
35
45
55
65
70
75
80
85
90
95
100
注：
1、保险期间在15日以上（不含15日），不足1个月的，按1个月计算；保险期间在1个月以上，不足2个月的，按2个月计算；保险期间在2个月以上，不足3个月的，按3个月计算，依此类推；
2、保险期间在8日至15日之间（含8日及15日），短期费率为年费率的15％；
3、保险期间在7日以下（含7日），短期费率为年费率的10％。
退保规定：
投保人退保时保险人退还未满期保险费，并收取10％退保手续费，未满期保险费为按日比例计算的保险费，所以退还保费为：
保险费×[1–（保单已经过天数/保险期间天数）]×（1-10%），经过天数不足一天的按一天计算。
浮动系数：
总公司可在费率表的基础上30％的范围内上下浮动。
附加意外伤害生活津贴保险条款
保险合同
第一条 在投保意外伤害保险（以下简称“主险”）的基础上，投保人可以投保本附加险。
本附加险条款与主险条款相抵触的，以本附加险条款为准；本附加险条款未尽事宜，以主险条款为准。
保险责任
第二条 被保险人在保险期间内因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害，本公司按下列约定对被保险人承担给付住院津贴、骨折津贴责任：
（一）被保险人在中华人民共和国境内县级以上（含县级）医院或者本公司认可的医疗机构住院治疗，本公司按被保险人自意外事故发生之日起180日内实际每次住院日数乘以每日意外伤害生活津贴标准给付住院津贴。
被保险人每次住院治疗本公司给付的住院津贴日数以六十日为限。
被保险人因同一意外事故多次住院，前次出院与后次入院日期间隔未超过九十日（含九十日），视为一次住院治疗。
（二）被保险人因意外伤害而造成骨折但未住院治疗的，经投保人和本公司约定，并交付相应保险费，本公司按《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》所列骨折类别及骨折程度所对应的日数乘以每日意外伤害生活津贴标准给付骨折津贴。
如果被保险人同时遭受《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》所列两项以上（含两项）骨折时，本公司只给付较高一项的骨折津贴。
（三）被保险人因遭受骨折或包括骨折在内的两种以上的人身伤害，并住院治疗的，给付日数按本条第
（一）项及《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》的规定对住院日数和骨折给付津贴日数进行比较，以多者做为给付计算标准。
（四）被保险人一次或多次领取的骨折及住院津贴日数总和以180日为限。
责任免除
第三条 因下列情形造成被保险人住院治疗或骨折的，本公司不承担给付保险金责任：
（一）主险合同责任免除条款所列情形；
（二）健康护理等非治疗性行为；
（三）被保险人因意外事故发生前已有疾病、残疾及骨折的治疗和康复。
第四条被保险人的下列治疗情形，本公司不承担给付住院津贴责任：
（一）被保险人的伤情不需要住院治疗；
（二）入住门诊观察室、家庭病床；
（三）挂床住院、医院已通知出院但被保险人延迟办理出院手续期间。
每日意外伤害生活津贴标准和保险费
第四条 每日意外伤害生活津贴标准由投保人、本公司双方约定，并在保险单中载明。
该金额一经确定，中途不得变更。
保险费按照被保险人的职业类别对应的费率和每日意外伤害生活津贴标准计收。
保险期间
第五条 与主险合同保险期间一致。
保险金的申请与给付
第六条 被保险人请求给付保险金时，应填写保险金给付通知书，并提供下列证明文件和资料：
（一）索赔申请书；
（二）保险单及主险合同的保险单；
（三）被保险人的户籍证明或者身份证明；
（四）县级以上（含县级）医院或者本公司认可的医疗机构出具的入院、出院证明、诊断证明（含相关的诊断依据，骨折必须提供X线片）及病历；
（五）其它与本项索赔相关的证明和资料。
若被保险人委托他人请求给付保险金的，受托人除提供上述证明和资料外，还应提供授权委托书、受托人身份证明等相关证明文件。
受益人的指定及变更处理
第七条 保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定或者变更。
第八条 释义
住院：
指被保险人因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害，并经县级以上（含县级）医院或者本公司认可的医疗机构诊断，因临床需要必须正式办理入院手续并入住医院病房进行治
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