学校营养餐检测表.docx

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学校营养餐检测表

附表2

“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况

监测学校基本情况表

为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖填写单位公章。

甘肃省（区）榆中县xxx学校（单位盖章）

填表人（签字）学校编号xxxxxxxxxx填表日期2013年3月18日

学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号

一、基本信息

1.学校性质:

[1]教学点[2]中心小学[3]普通初中

[4]九年一贯制学校[5]完全中学[6]其他，请说明

2.学校所在地:

[1]县城[2]乡镇所在地[3]村里

3.学生总数x人，共有x个年级，共x个班级，从一年级到六年级。

4.学校寄宿生0人；

享受国家“一补”的学生人数人，小学生补助标准元/人/学年，初中生补助标准元/人/学年；

享受地方补助经费的学生人，小学生补助标准元/人/学年，初中生补助标准元/人/学年。

二、学生就餐情况

1.参加“计划”学生，从“计划”中获得的补助标准为x元/人/天，每学年以x天计算。

2.国家3元钱补助采用的供餐方式（没有此项供餐方式时填0人）

食堂供餐x人、企业（单位）供餐0人、家庭（个人）供餐0人。

3.对于采用“学校食堂供餐”的学生，经费的使用形式是？

（可多选）

[1]为学生提供免费的一顿饭

[2]在学生餐中提供独立的、一到两份饭菜

[3]为学生提供免费的副食、学生自己承担主食

[4]融入学校日常伙食中

[5]其他方式，请说明

4.对于采取企业（单位）供餐的学生，企业（单位）供餐形式是（可多选）？

[1]学生餐[2]学校供餐的基础上提供食物加餐[3]课间加餐

5.对于采取企业（单位）供餐的学校，如果提供食物加餐或课间加餐，食物的种类主要是（可多选）

[1]牛奶，品种是a普通鲜奶b学生奶c酸奶d其他奶制品，是

供应频率约为次/周

[2]蛋类，品种是a煮鸡/鸭蛋b卤蛋c咸鸡/鸭蛋d其他蛋类制品，是

供应频率约为次/周

[3]豆类，品种是a豆腐干b豆浆c其他豆制品，是

供应频率约为次/周

[4]肉类，品种是a火腿肠b熟肉c其他肉类制品，是

供应频率约为次/周

[5]主食，品种是a面包b饼干c馒头/烧饼d其他米面制品，是

供应频率约为次/周

[6]蔬菜，是

供应频率约为次/周

[7]水果，品种是a应季水果b果汁c果脯/果干d其他水果制品，是

供应频率约为次/周

[8]其他食物，请说明

供应频率约为次/周

以周为单位，提供食物的方式：

[1]每天都一样

[2]每天口味不同，而食物种类相同

[3]每天口味不同，有一些食物的种类不同

[4]每天的食物种类和口味都不同

三、学校是否有食堂？

[1]有[2]无（如果选2，请跳到第四部分）

1．学校食堂经营方式：

[1]学校自己管理[2]个人承包[3]公司承包[4]其他（请说明）

2.工作人员有人。

3.学校食堂操作间（厨房）的面积：

平方米

4是否有餐厅：

[1]没有[2]有：

面积为平方米，是否有桌椅a有b没有

5.食堂地面：

[1]水泥[2]瓷砖[3]砖[4]土[5]其他（）

6.食堂墙壁：

[1]水泥[2]瓷砖[3]涂料[4]砖[5]其他（）

7.学校食堂一天提供几顿饭？

（顿）

几点供应早餐：

（按24小时填写，如早上7点，填写7点）；

提供下面哪些食物（多选）

[1]主食[2]咸菜[3]蔬菜[4]肉类或鸡蛋[5]豆类[6]牛奶[7]不供应早餐

几点供应午餐：

（按24小时填写，如早上11点，填写11点）；

提供下面哪些食物（多选）

[1]主食[2]咸菜[3]蔬菜[4]肉类或鸡蛋[5]豆类[6]牛奶[7]不供应午餐

几点供应晚餐：

（按24小时填写，如下午5点，填写17点）；

提供下面哪些食物（多选）

[1]主食[2]咸菜[3]蔬菜[4]肉类或鸡蛋[5]豆类[6]牛奶[7]不供应晚餐

8.学生在校饮水情况（可多选）

[1]学校提供开水[2]学校提供桶装水[3]学生直接饮用自来水

[4]直接饮用井水/河水[5]不供应饮用水[6]其他（请注明）

9.食堂是否为教师供餐？

[1]是[2]否

供餐教师数：

早餐为人，午餐为人，晚餐为人。

四、健康教育课情况

1．学校开设健康教育课了吗？

[1]开设了[2]没开设[3]开设了，但没有上过

（如果选2或3，请跳到第五部分）

2．学校多长时间上一次健康教育课？

[1]1次/周[2]1次/2周[3]1次/月[4]小于1次/月[5]基本不上

3．谁讲授健康教育课：

[1]专职卫生老师或健康教育老师[2]体育课老师[3]其他任课老师

五、其他信息

1．学校是否种植蔬菜/水果、养殖畜/禽等，用于补贴学生伙食（可多选）：

[1]种蔬菜/水果[2]养殖畜/禽[3]其他（请注明）

2．学校是否收取学生伙食（管理）费（单选）：

[1]不收取[2]收取，收费标准是_元/人/年

3.除国家的“一补”和“计划”经费外，学校是否有其他经费或项目开展学生营养改善工作（可多选）？

[1]提供食物,请说明食物类型（可多选）

a牛奶b鸡蛋c豆类d肉类e主食f蔬菜g水果h其他

[2]营养知识的宣传教育

[3]改善学校食堂设施

[4]食物强化

[5]资助学校种植蔬菜、水果或饲养牲畜

[6]其他营业改善措施，请说明

[7]没有其他资助

这些学生营养改善工作的经费来源是：

[1]省/市/县财政[2]非政府组织（如扶贫基金会等）[3]企业/公司[4]个人

4．过去一年内，学校是否为学生统一服用驱虫药物？

[1]否[2]是，在年月，

3.对“农村义务教育学生营养改善计划”有哪些意见和建议？

营养改善计划实施后农村学校的负担加重。

学校投资改建操作间、购置设备、

从业人员工资、资金存在一定缺口。

体格检查表

省（区）县学校（单位盖章）

年级班级体检人（签名）体检日期年月日

个人编号

（ID）

姓名

身高（cm）

体重

（kg）

备注

*身高、体重都精确到小数点后一位，如身高137.3cm，体重26.7kg

*学生编号采用实名制学生信息管理系统中的学生学籍号中的学籍符号

体格检查表

省（区）县学校（单位盖章）

年级班级体检人（签名）体检日期年月日

个人编号

（ID）

姓名

身高（cm）

体重

（kg）

备注

*身高、体重都精确到小数点后一位，如身高137.3cm，体重26.7kg

*学生编号采用实名制学生信息管理系统中的学生学籍号中的学籍符号

体格检查表

省（区）县学校（单位盖章）

年级班级体检人（签名）体检日期年月日

个人编号

（ID）

姓名

身高（cm）

体重

（kg）

备注

*身高、体重都精确到小数点后一位，如身高137.3cm，体重26.7kg

*学生编号采用实名制学生信息管理系统中的学生学籍号中的学籍符号

体格检查表

省（区）县学校（单位盖章）

年级班级体检人（签名）体检日期年月日

个人编号

（ID）

姓名

身高（cm）

体重

（kg）

备注

*身高、体重都精确到小数点后一位，如身高137.3cm，体重26.7kg

*学生编号采用实名制学生信息管理系统中的学生学籍号中的学籍符号

体格检查表

省（区）县学校（单位盖章）

年级班级体检人（签名）体检日期年月日

个人编号

（ID）

姓名

身高（cm）

体重

（kg）

备注

*身高、体重都精确到小数点后一位，如身高137.3cm，体重26.7kg

*学生编号采用实名制学生信息管理系统中的学生学籍号中的学籍符号

体格检查表

省（区）县学校（单位盖章）

年级班级体检人（签名）体检日期年月日

个人编号

（ID）

姓名

身高（cm）

体重

（kg）

备注

*身高、体重都精确到小数点后一位，如身高137.3cm，体重26.7kg

*学生编号采用实名制学生信息管理系统中的学生学籍号中的学籍符号

体格检查表

省（区）县学校（单位盖章）

年级班级体检人（签名）体检日期年月日

个人编号

（ID）

姓名

身高（cm）

体重

（kg）

备注

*身高、体重都精确到小数点后一位，如身高137.3cm，体重26.7kg

*学生编号采用实名制学生信息管理系统中的学生学籍号中的学籍符号