学校营养餐检测表.docx

1、学校营养餐检测表附表 2 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学校基本情况表 为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖填写单位公章。 甘肃 省（区） 榆中 县 xxx 学校（单位盖章)填表人 （签字） 学校编号xxxxxxxxxx 填表日期 2013年 3 月18日学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号一、 基本信息 1.学校性质: 1教学点 2中心小学 3普通初中4九年一贯制学校 5完全中学 6其他，请说明 2.学校所在地: 1县城 2乡镇所在地 3村里 3.学生总数 x 人，共有 x 个年级，共 x

2、个班级，从 一 年级到 六 年级。 4.学校寄宿生 0 人；享受国家“一补”的学生人数 人，小学生补助标准 元/人/学年，初中生补助标准 元/人/学年；享受地方补助经费的学生 人，小学生补助标准 元/人/学年，初中生补助标准 元/人/学年。二、学生就餐情况 1.参加“计划”学生，从“计划”中获得的补助标准为x元/人/天，每学年以x天计算。 2.国家3 元钱补助采用的供餐方式（没有此项供餐方式时填 0 人） 食堂供餐 x 人、企业（单位）供餐 0 人、家庭（个人）供餐 0 人。 3.对于采用“学校食堂供餐”的学生，经费的使用形式是？（可多选）1 为学生提供免费的一顿饭2 在学生餐中提供独立的、一

3、到两份饭菜3 为学生提供免费的副食、学生自己承担主食 4 融入学校日常伙食中5 其他方式，请说明 4.对于采取企业（单位）供餐的学生，企业（单位）供餐形式是（可多选 ）？1学生餐 2学校供餐的基础上提供食物加餐 3课间加餐 5.对于采取企业（单位）供餐的学校，如果提供食物加餐或课间加餐，食物的种类主要是（可多选）1牛奶，品种是 a 普通鲜奶 b 学生奶 c 酸奶 d 其他奶制品，是 供应频率约为 次/周2蛋类，品种是 a 煮鸡/鸭蛋 b 卤蛋 c 咸鸡/鸭蛋 d 其他蛋类制品，是 供应频率约为 次/周3豆类，品种是 a 豆腐干 b 豆浆 c 其他豆制品，是 供应频率约为 次/周4肉类，品种是

4、a 火腿肠 b 熟肉 c 其他肉类制品，是 供应频率约为 次/周5主食，品种是 a 面包 b 饼干 c 馒头/烧饼 d 其他米面制品，是 供应频率约为 次/周6蔬菜，是 供应频率约为 次/周7水果，品种是 a 应季水果 b 果汁 c 果脯/果干 d 其他水果制品，是 供应频率约为 次/周8其他食物，请说明 供应频率约为 次/周以周为单位，提供食物的方式：1每天都一样2每天口味不同，而食物种类相同3每天口味不同，有一些食物的种类不同 4每天的食物种类和口味都不同三、学校是否有食堂？ 1有 2无 (如果选 2，请跳到第四部分） 1学校食堂经营方式：1学校自己管理 2个人承包 3公司承包 4其他（请

5、说明） 2. 工作人员有 人。 3. 学校食堂操作间（厨房）的面积： 平方米 4 是否有餐厅：1没有 2有：面积为 平方米，是否有桌椅 a 有 b 没有 5. 食堂地面：1水泥 2瓷砖 3砖 4土 5其他（ ） 6. 食堂墙壁：1水泥 2瓷砖 3涂料 4砖 5其他（ ） 7. 学校食堂一天提供几顿饭？ （顿）几点供应早餐： （按 24 小时填写，如早上 7 点，填写 7 点）；提供下面哪些食物（多选） 1主食 2咸菜 3蔬菜 4肉类或鸡蛋 5豆类 6牛奶 7不供应早餐 几点供应午餐： （按 24 小时填写，如早上 11 点，填写 11 点）；提供下面哪些食物（多选） 1主食 2咸菜 3蔬菜 4

6、肉类或鸡蛋 5豆类 6牛奶 7不供应午餐 几点供应晚餐： （按 24 小时填写，如下午 5 点，填写 17 点）；提供下面哪些食物（多选） 1主食 2咸菜 3蔬菜 4肉类或鸡蛋 5豆类 6牛奶 7不供应晚餐 8. 学生在校饮水情况（可多选）1学校提供开水 2学校提供桶装水 3学生直接饮用自来水4直接饮用井水/河水 5不供应饮用水 6其他（请注明） 9. 食堂是否为教师供餐？1是 2否供餐教师数：早餐为 人，午餐为 人，晚餐为 人。 四、健康教育课情况 1学校开设健康教育课了吗？1开设了 2没开设 3开设了，但没有上过（如果选 2 或 3，请跳到第五部分） 2学校多长时间上一次健康教育课？11

7、次/周 2 1 次/2 周 3 1 次/月 4 小于 1 次/月 5 基本不上 3谁讲授健康教育课：1专职卫生老师或健康教育老师 2 体育课老师 3其他任课老师 五、其他信息1学校是否种植蔬菜/水果、养殖畜/禽等，用于补贴学生伙食（可多选）：1种蔬菜/水果 2养殖畜/禽 3其他（请注明） 2学校是否收取学生伙食（管理）费（单选）：1不收取 2收取，收费标准是_ 元/人/年3. 除国家的“一补”和“计划”经费外，学校是否有其他经费或项目开展学生营养改善工作（可多选）？ 1 提供食物,请说明食物类型(可多选)a 牛奶 b 鸡蛋 c 豆类 d 肉类 e 主食 f 蔬菜 g 水果 h 其他2 营养知识

8、的宣传教育3 改善学校食堂设施 4 食物强化5 资助学校种植蔬菜、水果或饲养牲畜6 其他营业改善措施，请说明 7 没有其他资助这些学生营养改善工作的经费来源是：1省/市/县财政 2非政府组织（如扶贫基金会等） 3企业/公司 4个人 4过去一年内，学校是否为学生统一服用驱虫药物？ 1否 2是，在 年 月， 3. 对“农村义务教育学生营养改善计划”有哪些意见和建议？营养改善计划实施后农村学校的负担加重。学校投资改建操作间、购置设备、从业人员工资、资金存在一定缺口。体格检查表 省（区） 县 学校( 单位盖章) 年级 班级 体检人（签名） 体检日期 年 月 日 个人编号 （ID） 姓 名身高(cm)体

9、 重（kg）备 注*身高、体重都精确到小数点后一位，如身高 137.3cm，体重 26.7kg*学生编号采用实名制学生信息管理系统中的学生学籍号中的学籍符号体格检查表 省（区） 县 学校( 单位盖章) 年级 班级 体检人（签名） 体检日期 年 月 日 个人编号 （ID） 姓 名身高(cm)体 重（kg）备 注*身高、体重都精确到小数点后一位，如身高 137.3cm，体重 26.7kg*学生编号采用实名制学生信息管理系统中的学生学籍号中的学籍符号体格检查表 省（区） 县 学校( 单位盖章) 年级 班级 体检人（签名） 体检日期 年 月 日 个人编号 （ID） 姓 名身高(cm)体 重（kg）备

10、注*身高、体重都精确到小数点后一位，如身高 137.3cm，体重 26.7kg*学生编号采用实名制学生信息管理系统中的学生学籍号中的学籍符号体格检查表 省（区） 县 学校( 单位盖章) 年级 班级 体检人（签名） 体检日期 年 月 日 个人编号 （ID） 姓 名身高(cm)体 重（kg）备 注*身高、体重都精确到小数点后一位，如身高 137.3cm，体重 26.7kg*学生编号采用实名制学生信息管理系统中的学生学籍号中的学籍符号体格检查表 省（区） 县 学校( 单位盖章) 年级 班级 体检人（签名） 体检日期 年 月 日 个人编号 （ID） 姓 名身高(cm)体 重（kg）备 注*身高、体重都

11、精确到小数点后一位，如身高 137.3cm，体重 26.7kg*学生编号采用实名制学生信息管理系统中的学生学籍号中的学籍符号体格检查表 省（区） 县 学校( 单位盖章) 年级 班级 体检人（签名） 体检日期 年 月 日 个人编号 （ID） 姓 名身高(cm)体 重（kg）备 注*身高、体重都精确到小数点后一位，如身高 137.3cm，体重 26.7kg*学生编号采用实名制学生信息管理系统中的学生学籍号中的学籍符号体格检查表 省（区） 县 学校( 单位盖章) 年级 班级 体检人（签名） 体检日期 年 月 日 个人编号 （ID） 姓 名身高(cm)体 重（kg）备 注*身高、体重都精确到小数点后一位，如身高 137.3cm，体重 26.7kg*学生编号采用实名制学生信息管理系统中的学生学籍号中的学籍符号