归档住院病历质量管理与持续改进.docx

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归档住院病历质量管理与持续改进

归档住院病历质量管理与持续改进

编号

评审内容

得分

分

检查要点

问题描述

1.2011年中旬以前医院未有专责保洁部门，病房清洁仅由护理工协助，经常遭抱怨医院环境整洁不佳。

2.2012年适逢医院改扩建工程的开展，医院将由「大专科、小综合」的规模扩大一倍为「大专科、大综合」的规模，若再以既往之保洁模式，恐难应付未来保洁需求。

3.自2012年起，以推行5S活动为基础，成立专责保洁部门，并聘请台湾专家协助，以提升医院整体环境洁净度。

改善主题

提升医院环境整洁员工满意度达80%

重点摘要

1.成立保洁部门，聘任专职保洁主管，建立医院保洁基本架构与质量。

2.完善保洁工具并标示、定位清楚，提升保洁员工作效能。

3.制定保洁部管理标准作业书及保洁标准作业规范（SOP），定期培训在职及新进保洁员，以落实维护医院环境整洁，达到“美化”环境标准。

4.每季度针对各责任区环境整洁员工满意度进行调查，对满意度未达80%的责任区域将加强该区保洁工作之检讨、改进与落实。

5.每月针对保洁工具5S定位进行督导考核，5S定位率未达95%以上者，将以单位内公告方式公告周知并个别加强辅导。

6.建立奖赏制度，每季度统计每一责任区之满意度及5S定位率，奖励表现最优秀之责任区及保洁员。

PDCA改善循环

计划：

1.提升医院环境整洁员工满意度达80%。

2.维持保洁工具5S定位率达95%。

执行：

1.1.加强“三基三严”培训：

并进行考核

标准化：

1.每年定期检视保洁部管理标准作业书及保洁标准作业规范。

2.5S跟进小组协助每季至各单位进行环境整洁员工满意度调查，并将意见反馈保洁部主管。

3.每季公开表扬积优保洁单位及保洁员。

4.持续维持环境整洁员工满意度80%，及工具5S定位率95%以上，未达标的责任区将继续落实辅导与查核。

检查：

1.医院环境整洁员工满意度逐步提升至80%。

2.维持保洁工具5S定位率达95%。

P

D

A

C

PDCA改善具体作为说明

P（计划）

执行状况说明

自2012年初起，因应精神科住院部及综合科大楼扩建装修搬迁，本院积极跟进推动全院5S计划，并成立专责保洁部门（组织如图1）；2012年5月委请两位台湾彰化基督教医院医务管理老师至本院进行辅导（如图2），以提升医院环境整洁员工满意度达80%为努力目标。

佐证资料

D（执行）

执行状况说明

1.2012年初正式成立专责保洁部门，建立医院保洁基本架构。

（如图1）

2.2012年6月进行13梯次全院员工5S教育训练培训，保洁部门分2梯次完成培训。

（如图2）

3.2012年7月中旬完成四病区保洁工具5S标示及定位。

 3.1CIS标识制作规范，物品正确定位。

（如图3、图4）

 3.2墙上工具5S标示及定位-整改前。

（如图5）

 3.3墙上工具5S标示及定位-整改后。

（如图6）

 3.4地贴定位-整改前。

（如图7）

 3.5地贴定位-整改后。

（如图8）

4.2012年7月制定保洁部管理标准作业书及保洁标准作业规范（如图9）。

内容包括：

 4.1保洁部组织。

 4.2各类保洁员岗位职责。

 4.3服装仪容、服务规范、工作纪律。

 4.4保洁标准作业规范。

 4.5保洁工具5S定位规范。

并依标准作业书及规范定期培训在职及新进保洁员。

5.2012年7月完成制定环境满意度调查表及保洁工具5S定位稽核表，自2012年8月起，每季度进行实地访查、督导反馈。

（如图10、图11）

 5.1对满意度未达80%的责任区域将加强该区保洁工作之检讨、改进与落实。

5.2每月针对保洁工具5S定位进行督导考核，5S定位率未达95%以上者，将以单位内公告方式公告周知并个别加强辅导。

6.每季初进行公开表扬上季积优单位及保洁员。

（如图12）

6.1每季度统计每一责任区之满意度及5S定位率，由院领导于周会进行公开表扬积优单位。

6.2表现最优秀之责任区及保洁员，给予奖状及奖金以资鼓励。

佐证资料

C（确认）

执行状况说明

1.保洁部订有满意度调查表及工具5S定位稽核表（如图1），分别于每季及每月由推进小组及保洁部主管协助调查或查检。

对执行未合格单位，除内部公告周知外，并将「积极」个别辅导改进。

2.检讨病区满意度执行未达80%之原因并进行改善。

（如图2-鱼骨图） 

图1：

专责保洁部门

图2：

台湾彰基辅导5S推动计划

图1：

专责保洁部门

图2：

保洁部门分梯上课状况

地拖

（医生办公室专用）

图4：

物品正确定位

图3：

CIS标识制作规范

图6：

墙上5S定位-整改后

图5：

墙上5S定位-整改前

图8：

地贴定位-整改后

图7：

地贴定位-整改前

图10：

满意度调查表

图9：

保洁部管理标准作业书

图11：

5S定位稽核表

图12：

每季初公开表扬

佐证资料

A（标准化）

1.每年定期检视保洁部管理标准作业书及保洁标准作业规范。

2.5S跟进小组协助每季至各单位进行环境整洁员工满意度调查，并将意见反馈保洁部主管。

3.每季公开表扬积优保洁单位及保洁员。

4.持续维持环境整洁员工满意度80%，及工具5S定位率95%以上，未达标的责任区将继续落实辅导与查核。

PDCA资料目录

循环步骤

佐证资料

附件

P计划

专责保洁部门组织结构

P计划

台湾彰化基督教医院辅导5S推动计划

D执行

保洁5S实地辅导及现场整改照片

D执行

保洁部管理标准作业书

D执行

医院环境员工满意度调查表设计及执行调查

D执行

保洁工具5S定位率稽核表设计及执行稽核

D执行

公开表扬绩优单位或保洁员照片

C检查

医院环境员工满意度调查表统计结果

C检查

保洁工具5S定位率稽核结果

C检查

医院环境员工满意度未达80%鱼骨图分析结果